Главная О компании Контакты Обзоры Рейтинги Публикации Охрана труда

Герольд Штуки: самое главное в реабилитации – это лечение не тела, а человека


03.04.2018 – «Тиждень» пообщался с профессором университета Люцерна, директором Швейцарского института исследований параплегии о том, почему реабилитация займет ключевое место в современных обществах и медицине, как она помогает экономить государственный бюджет, а также о длительности медицинской реформы.

Читайте также: Александр Сергиенко: Когда в правительстве узнали, что в службу крови надо 2 млрд. гривен, там спросили «а зачем?»

Юрий Мончак: Генетическая модификация может быть опаснее, чем ядерное оружие

Куратор 100 миллиардов. Кто возглавит Национальную службу здоровья

Замминистра Роман Илык: Каждый теперь имеет право на бесплатные лекарства из Национального перечня

Хирург, который спас Настю Овчар: Я лечу украинских детей бесплатно, а ваши чиновники указывают, как и где мне это делать

В вашей лекции реабилитация описана как ключевая стратегия в сфере здравоохранения XXI столетия. Почему так?

– Если мы взглянем на основные стратегии в медицине, то есть пропаганда здорового образа жизни, предотвращения болезней и собственное лечение, но по сей день, реабилитации не уделяли внимания. Первая серьезная инициатива в этом вопросе за последние 50 лет содержится в программном документе Всемирной организации здравоохранения под названием «Реабилитация в 2030-м: призыв к действию». «Rehabilitation 2030: A Call for Action». Сейчас обстоятельства меняются, и потребность в реабилитации значительно возрастает. Этому есть несколько объяснений.

Во-первых, во всем мире население стареет, поэтому больше людей живет с низкой физической функциональностью. Реабилитация может развернуть или замедлить эту динамику. Благодаря этому удастся отсрочить потребность в опеке над больным дома.

Во-вторых, мы будем иметь гораздо больше лиц с хроническими состояниями, проблемами, которые сопровождают основное заболевание, повреждениями и смертельными болезнями, из-за которых когда-то люди не выживали, а теперь наоборот.

Вот, например, рак: раньше это была смертельная болезнь. А теперь благодаря прогрессу в лечении она во многих случаях имеет ход, похожий на хроническое заболевание. Реабилитация помогает тем, кто поборол рак, восстановить физическую функциональность и вернуться к предыдущей жизни, в частности работе.

В прошлом люди с параплегией (паралич обеих нижних или верхних конечностей) имели небольшие шансы на выживание после повреждений спинного мозга и часто умирали от осложнений. Сейчас ожидаемая продолжительность жизни почти такая, как в целом у населения. Благодаря реабилитации они часто могут жить нормально, иметь семью, работу, заниматься спортом, даже выигрывать в параалимпийских играх.

Как и пожилые люди, много тех, кто страдает от хронических болезней, поражений или пережил рак, имеют функциональные ограничения. Функционирование – это природные биологические возможности, с одной стороны, и способность функционировать, с другой. Реабилитация улучшает сначала биологические возможности (физические и психические), а, следовательно, люди могут больше действовать в принципе. Далее она улучшает способность функционировать.

Цель – дать личности возможность заниматься в жизни тем, чем она хочет. В конце концов, задача реабилитации – помочь людям максимально участвовать во всех аспектах жизни, в частности семьи и друзей, отдыха и спорта, работы. Таким образом, она способствует независимости, качеству жизни и социальной интеграции.

Преобразования природных биологических возможностей на качество реальной жизни играет фундаментальную роль и для индивида, и для общества, особенно с экономической точки зрения.

Каким именно будет экономическое измерение реабилитации?

– Мы вкладываем в медицину немало экономического ресурса. Поэтому справедливо будет спросить: какова добавленная стоимость сферы здравоохранения в целом и реабилитации в частности? Сегодня уже никто не сомневается в том, что инвестиции в образование – дело хорошее, потому что полезное для общества. Понятно, что хорошее и доступное для всех образование – это инвестиция с высокой рентабельностью для общества.

То же самое касается и реабилитации. Прямые затраты на нее незначительны по сравнению с потенциальными преимуществами от более активного участия людей в различных аспектах жизни, в частности оплачиваемой работе, или неоплачиваемой в семье.

Взгляните на лиц с повреждениями спинного мозга. Много десятков лет назад их считали инвалидами; вряд ли они могли присоединиться к рабочей силе. Сейчас в Швейцарии такие люди, в зависимости от сложности их поражений, работают, как и остальное население.

Экономические преимущества реабилитации видно во всех возрастных группах. Есть несколько провокационное утверждение о том, что иллюстрация возможностей, которые дает доступ к эффективным реабилитационным услугам, – это возвращение человека в ряды налогоплательщиков. А преимущества для пожилых лиц и пенсионеров в том, что они дольше могут не зависеть от постороннего ухода, следовательно, меньше тратится на их пребывание в специализированных учреждениях.

Можете ли назвать примеры стран, которые интегрировали реабилитацию в свои системы здравоохранения, и это показало заметный результат?

– Реабилитация развивалась по-разному в разных странах. В континентальной Европе, в частности Швейцарии или Украине, эволюционировала иначе, чем в Америке. В Америке она стартовала со времен двух мировых войн. В США к построению системы реабилитации мотивировали ветераны. Стране нужно было, чтобы молодые солдаты, придя с войны, возвращались в работу. Мне кажется, такая ситуация сейчас в Украине.

Много где в континентальной Европе есть другая традиция. Она сформировалась больше вокруг курортно-санаторной медицины. Насколько я понимаю, в Украине такая культура тоже мощная. Как и в Швейцарии или Германии. В наше время очень важно превратить эти традиции в современную систему реабилитации.

В 1963-м в Швейцарии приняли закон, который требовал построения больниц для ревматических болезней. Вскоре они превратились в реабилитационные клиники. Из политических и экономических соображений их построили на месте имеющихся, на то время курортов. Первые два года в должности врача я работал в одной из таких. Это дало мне прекрасную базу, чтобы дальше работать специалистом по реабилитации и профессором реабилитационной медицины в Швейцарии и Германии.

Новые реабилитационные клиники показали успешный результат: люди с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (они и сегодня остаются основными хроническими недугами) возвращали себе возможности функционировать, работали дальше и не зависели от других. Еще один важный вклад этих клиник – подготовка реабилитационного персонала, в частности врачей, физиотерапевтов и эрготерапевтов.

В 1990-х Швейцария интегрировала реабилитацию в систему неотложной помощи, создав мобильные реабилитационные бригады. Когда я возглавлял Институт физиотерапии и реабилитации в больнице университета Цюриха, а впоследствии работал в больнице Мюнхенского университета Людвига-Максимилиана, отвечал за предоставление реабилитационных услуг мобильными бригадами в отделах внутренних болезней, хирургии, неврологии, педиатрии и многих производных направлениях.

Основные преимущества здесь – уменьшение частоты медицинских осложнений, в частности, ограничений подвижности конечностей, прикованности к постели. А еще благодаря реабилитации человек меньший период остается в больнице.

Сейчас вызов для Швейцарии – перенести реабилитационные центры ближе к месту проживания людей, главным образом в городские регионы вроде Цюриха. Основная причина – старение населения, которое часто живет с определенным набором хронических заболеваний. Реабилитационные услуги должны быть ближе к таким людям, доступными на более долгий период. Соответствующие клиники, расположенные в бывших санаториях или курортах, отдаленные от городов и часто не могут такого обеспечить.

Сейчас создается все больше амбулаторных реабилитационных центров в местных больницах. Но пока не хватает убедительной концепции включения реабилитации в первичную медицину. Один вариант – чтобы такие услуги предоставляли семейные врачи или физиотерапевты.

Насколько масштабной должна быть переквалификация врачебного персонала для этого?

– Реабилитацию следует рассматривать с двух ракурсов. С одной стороны, ее практикуют и развивают научно врачи-реабилитологи. Они являются лидерами в реабилитационных бригадах, которые включают различных специалистов. С другой стороны, реабилитация – это неотъемлемая составляющая клинической практики многих медиков. Речь идет о первичной терапии, неврологии, ревматологии, ортопедической хирургии и многих других.

Мне кажется, нам нужен и первый, и второй варианты. Нужны нишевые врачи, специализирующиеся на реабилитации, а также врачи других специальностей, которые имели бы хорошее понимание и базовые навыки в той сфере. Это обеспечит интеграцию реабилитации в общую медицину. А также комплексность лечения на разных этапах – от неотложной помощи до необходимых реабилитационных услуг – и на этапе первичного лечения. Итак, вызов заключается не так в переквалификации, как в дополнительном обучении врачей навыкам реабилитации.

Сколько стоит интеграция реабилитации в государственной системе здравоохранения? Какие страны могут себе это позволить, а какие нет?

– Я бы спросил по-другому, какие страны могут себе позволить не делать этого? Причину я назвал ранее: реабилитация – это инвестиция, а не расходы для общества. Именно поэтому ВОЗ рекомендует, чтобы она оплачивалась по всеобщему, медицинскому страхованию. То есть, чтобы за нее платило или государство из бюджета, либо страховая система.

Во многих странах проблема заключается в том, что за реабилитацию платит не тот, кому это выгодно. Это касается тех стран, где медицина и социальная защита финансируются из отдельных бюджетов. Проблема возникает, когда за услуги вроде реабилитации платит сектор здравоохранения, а выиграет от этого бюджет социальной защиты, ибо из него выплачивается меньше пенсий по инвалидности, или уходу за пациентом дома.

Я надеюсь, что в будущем ученые-экономисты активнее возьмутся за сферы здравоохранения и социального обеспечения и предложат разумные решения вроде межсекторных трансфертных платежей.

Вы говорите также о мультидисциплинарном подходе к реабилитации? Какие именно специальности должны здесь сочетаться?

– Самое важное в реабилитации – это не лечение тела, а комплексный подход к потребностям человека. А они разные – от физических и психических возможностей к реализации человеком своего потенциала в среде, в частности на работе, в отдыхе. Успешной реабилитация будет только по вовлечению пациента и его семьи как партнеров в лечении. У каждого человека свои потребности, поэтому план реабилитации тоже должен быть индивидуальный. Как только мы это поймем, то увидим, что для реального результата нужны разные специалисты.

Педагог – это лидер команды различных профессионалов, который разрабатывает, реализует и оценивает план реабилитации. Он сосредотачивается на медицинском аспекте, в частности диагностике и фармакологическом лечении, а также вспомогательных средствах.

Физиотерапия – на физических возможностях; нейропсихология – на когнитивном потенциале. А кто превращает естественные физические и ментальные возможности в качество жизни? Здесь имеем эрготерапию и социальную работу. Такие специалисты понимают, как люди взаимодействуют со средой и могут поддержать пациентов, помочь им реализовать свой потенциал в реальной жизни.

Психология помогает пациенту приспособиться к новым обстоятельствам и акцентировать внимание на положительных аспектах жизни. Это ключевые функции реабилитации. Иногда приходится привлекать дополнительную терапию, например, логопедов.

Откуда поступает импульс к таким изменениям в системах здравоохранения в странах: от общества, которое их требует, ученых или политиков?

– В медицине обычно есть много игроков и заинтересованных сторон. Это те, кто предоставляет медицинские услуги, те, кто за них платит, и другие. И они могут стимулировать или тормозить изменения.

Сегодня в Швейцарии отдают предпочтение модели изучения медицины (Swiss Learning Health System). Руководит ею мой университет Люцерна, поддерживает правительство через ассоциацию швейцарских университетов.

Идея заключается в том, чтобы привлекать всех заинтересованных игроков к обсуждению проблемы, которая набирает актуальность. Цель – прийти к согласию относительно возможных сценариев воплощения предлагаемого изменения.

Когда соответствующий вопрос становится приоритетом, процесс начинается с политического брифинга: это информирование о сложившейся ситуации, наведения фактов, которые свидетельствуют в пользу предлагаемого изменения. Это краткое изложение в научной, но простой формулировке. Благодаря этому игрокам из разных сфер деятельности и с разным опытом легко понять проблему.

Тогда для этих вовлеченных сторон организуется диалог. Он происходит в четко структурированном формате по образцу McMaster Health Forum (Медицинского форума университета Макмастера) из Онтарио (Канада). Диалог должен привести к консенсусу относительно того, какому сценарию отдать предпочтение. Если согласия нет, обсуждаются альтернативные сценарии. На базе этой информации осуществляется принятие решений. Когда вовлечены все игроки, вероятность реализации проекта значительно выше. В Швейцарии практика показывает, что более изолированные инициативы буксуют.

Но если спросите, где важнейший фактор перемен, то все больше это пациенты, потребители. Как пример – Швейцарская ассоциация параплегиков и ее пациентская организация. Благодаря ее кампании правительство и страховщики, в конце концов, согласились профинансировать установку лифтов для людей в колясках в домах, специальных кроватей, на которых не образуются пролежни.

Сколько времени занимает проведение такого изменения – от идеи до ее воплощения?

– Политический процесс – это дело времени. Даже когда у всех самые лучшие намерения, то на это нужно несколько лет. Как пример – инициатива по совершенствованию информационной системы в здравоохранении, которая будет фиксировать медицинскую информацию более, комплексно, то есть в дополнение к данным о смертности и осложнениям будут записываться параметры функционирования человека.

Это проект, что долго развивается. А еще процесс зависит от того, как именно над ним работать: в Швейцарии мы убедились, что иногда лучше идти малыми шагами, использовать возможности, которые появляются со временем, чем что-то масштабно менять за один раз.

Очень часто хорошо начинать с пилотных проектов. В реабилитации мы планируем пилотные и демонстрационные проекты в европейских странах, чтобы поощрить их к общеевропейскому внедрению системы управления качеством лечения в реабилитации. Цель – улучшить уход за пациентом на индивидуальном уровне и на уровне услуг благодаря накоплению знаний.

Если, например, правительство говорит, что вам надо сейчас же ввести определенное изменение, то его могут воспринять очень негативно, сопротивляться ему. Лучше начать с демонстрации достижения, а потом перейти к добровольной системе, в которой примут участие «первопроходцы». Когда проект воплощен, другие игроки могут увидеть его успех и присоединиться.

Так произошло в Швейцарии. Больницы видят преимущества, которые дает работа с системой управления качеством. И теперь к проекту хотят присоединиться все. Ибо ваши реабилитационные услуги не будут считаться качественными, если вы не входите в национальную систему управления качеством реабилитации.

С чего могла бы начать Украина, если бы хотела комплексно интегрировать реабилитацию в свою медицину?

– Это вопрос скорее к моим украинским коллегам. Но я узнал от них, что страна уже добилась серьезного прогресса во многих сферах. Например, сейчас она входит в Союз специалистов по физиотерапии и реабилитации Совета медицинских специалистов ЕС. В весенней встрече в марте 2018-го принимали участие наши украинские коллеги. Это четкий признак того, что реабилитационная медицина в Украине усиливается.

Важное изменение – введение МОЗ Украины международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья ВОЗ. Это имеет фундаментальное значение. Ведь сейчас каждый педагог сможет написать индивидуальный план реабилитации в универсальных терминах ВОЗ. А еще любой врач сможет оценить возможности функционирования пациента, назначить человеку надлежащую реабилитацию. Идея о стандартах кажется технической, но на самом деле это не так. Ведь они важны в обучении медицинских специалистов и в реабилитационном лечении.

А самое важное то, что на основе них можно разрабатывать национальную систему управления качеством лечения и конкретных реабилитационных услуг. Я хотел бы подчеркнуть, что движение к международным стандартам, наподобие упомянутой выше классификации – это очень неплохая исходная точка, вокруг которой можно собрать разных игроков и дальше двигаться к общей цели, оптимизировать реабилитацию на пользу всем гражданам Украины.

Для справки. Герольд Штуки – профессор и руководитель отдела наук о здравоохранении и политике в системе здравоохранения университета Люцерна в Швейцарии. Директор Swiss Paraplegic Research (Швейцарского института исследований параплегии) в Ноттвиле. Медицинское образование получил в университете Берна.

В Гарвардской школе политики в сфере здравоохранения получил диплом магистра наук по специальности политика и управление в сфере здравоохранения. В университете Макгилла (Канада) изучал биостатику и эпидемиологию. В 1999-2009 годах руководил отделом физиатрии и реабилитационной медицины в больнице Мюнхенского университета Людвига-Максимилиана, где разработал новую программу исследований функционирования и реабилитации человека.

Его клинические исследования были сосредоточены на разработке концепций и программ мультидисциплинарной реабилитации в различных условиях. С 2005-го занимается выведением Швейцарского института исследований параплегии на уровень комплексных исследований. Цель проекта – улучшать качество жизни для людей с поражениями спинного мозга и использовать эти наработки для пациентов с другими заболеваниями. С 2012 года – иностранный член Национальной академии медицины США, которая консультирует правительство в отношении стратегий по улучшению состояния здоровья населения.

Автор: Анна Корбут

Источник: «Тиждень»

Перевод: BusinessForecast.by

При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.

 
Читайте по теме:
 Электростанция на крыше. Почему украинцы не спешат инвестировать в солнечную энергетику?
 Игровые автоматы в казино Вулкан: как они работают и как в них выигрывать деньги. Часть 1
 Как познать науку ведения игры
 Индекс топ 20 ммсис радует своих пользователей
 Книга «Влияние глобального кризиса на экономику Беларуси»