Статья посвящена вопросам экономического развития социальной инфраструктуры. Проанализированы риски бюджетной системы, с которыми сталкивается экономика социальных учреждений.
Рассматриваются вопросы трансфертной политики и задачи перехода на улучшенные ценовые механизмы реализации услуг. Охарактеризовано развитие науки управления, которая находится на этапе становления. Отмечено, что еще недостаточно разработаны теоретические положения и методы оценки бюджетного риска. Даны трактовки риска как бюджетной дефиниции.
Сформулирован предмет и субъект бюджетного риска, что обеспечивает рациональный подход к регулированию процесса бюджета на договорной основе.
Обосновано, что недостатки финансовой практики местного самоуправления связаны с определением институциональных механизмов бюджета. Трансфертная политика формируется без применения понятия «бюджетной услуги», что приводит к неконтролируемому использованию средств.
Бюджетная услуга как финансовая категория должна стать основным элементом планирования финансовых ресурсов на местном уровне и формирования на этой основе государственного заказа на оказание бюджетных услуг.
Государственный заказ должен ориентироваться на государственные социальные стандарты и гарантии, социальные нормы и нормативы потребления услуг. Методология формирования государственного заказа предусматривает стоимостную оценку бюджетной услуги. Изложены формализованные методы определения цен на бюджетные услуги как инструмент формирования государственного заказа.
Проанализирован государственный пакет бюджетной услуги в системе здравоохранения и определена необходимость его дальнейшего структурирования. Подробно освещена структура общих расходов на здравоохранение в Украине, что может быть полезным для формирования государственного заказа на бюджетные услуги, и где определена все большая роль негосударственных затрат на медицинское обслуживание населения. Предложены меры по повышению постоянства местных бюджетов и обеспечению доступности бюджетных услуг.
Ключевые слова: бюджетный риск, государственная задача, бюджетная услуга, социальная инфраструктура, трансферты, общие расходы на здравоохранение.
Постановка и актуальность проблемы. Украинская региональная экономика проходит период глубокой трансформации. В ближайшие годы придется осуществить коренное обновление механизма развития социальной инфраструктуры. По сей день средства, которые государство передает на местный уровень для финансирования учреждений социальной инфраструктуры, не приобретают форму государственного заказа.
Благодаря Концепции реформирования местного самоуправления и территориальной организации власти в Украине и закона Украины «Об основах государственной региональной политики» одним из важных нормативных инструментов эффективного финансирования местных бюджетов становится бюджетная услуга.
В то же время в Бюджетном кодексе Украины категория бюджетной услуги отсутствует как задача, устанавливающая требования к качеству, составу, условиям, порядку и результативности предоставления услуг за счет государственного бюджета. Финансирование бюджетных услуг должно обеспечиваться на основе государственного заказа, который формируется как задание на оказание услуг за счет средств бюджета.
Необходимо создать модель местного развития социальной инфраструктуры, в которой нужно совместить целевые установки региональной политики по социальной инфраструктуре с бюджетными ресурсами. Дальнейшее использование субвенций и других трансфертов предполагает развитие теоретических основ бюджетной политики, где главным, прежде всего, является необходимость очертить важные дефиниции, в частности бюджетный риск.
Анализ исследований. В экономической науке и в практике хозяйственной деятельности наблюдается острый дефицит исследований теоретических вопросов бюджетных рисков, стоимости государственного заказа и цен на услуги, которые предоставляют бюджетные учреждения. В научном плане вопрос цены, нормативов и эффективности предоставления услуг рассмотрен в контексте проблемы бюджета, ориентированной на результат. Например, в трудах М. И. Кульчицкого (M.I. Kul’Chyts’Kyj) К. В. Павлюк (K.V. Pavliuk).
С другой стороны, стоимость бюджетных услуг освещена в исследованиях, посвященных определенным отраслевым проблемам социальной инфраструктуры. Однако при этом проанализированы лишь конкретные элементы, которые частично образуют стоимость бюджетной услуги.
Например, А. В. Ломоносов (A.V. Lomonosov) рассматривал заработную плату как важный компонент фонда оплаты труда и фактор формирования государственного заказа на педагогические услуги. В целом проработка проблемы стоимости бюджетных услуг пока не соответствует ее социально-экономическому значению и остается слабо структурированной.
В связи с этим целью статьи является определение понятия бюджетного риска, исследование транспарентности бюджетного процесса как одной из основных предпосылок эффективного бюджета, рассмотрения подходов к формированию государственного заказа на услуги на стоимостной основе и границ, в которых складываются ценовые параметры бюджетной услуги. Динамика и структура расходов на услуги проанализирована на основе системы национальных счетов на примере медицинских услуг.
Новизна. Предложена методологическая база исследования бюджетного риска как одна из системных характеристик бюджета в социальной инфраструктуре и ценовой подход к определению стоимости государственного заказа на услуги с целью преодоления неопределенности функционирования социальных отраслей.
Изложение основного материала. Бюджетные проблемы социальной инфраструктуры обращают пристальное внимание экспертов, особенно в условиях региональной реформы. Вопросы дефицита и бюджетной сбалансированности учреждений социальной инфраструктуры становятся все более актуальными в условиях действия рискованного механизма предоставления бюджетных трансфертов: дотаций, субвенций, субсидий и тому подобное.
Однако проблематика бюджетных рисков, возникающих в бюджетной системе, не исследуется в экономической теории. Бюджетные риски как научная категория не входят в предмет науки управления.
Современная теория рисков рассматривает риск в финансовой сфере как экономическое явление, связанное с развитием товарно-денежных отношений, конкуренции участников хозяйственного процесса.
Финансовый риск по современной теоретической трактовке возникает исключительно в ходе осуществления финансового предпринимательства или финансовых операций и включает в себя вероятность потерь денежных ресурсов. Недостаточность такого подхода к категории финансового риска очевидна с точки зрения риска как сложного явления, имеет много аспектную основу финансово-бюджетных отношений.
Термином финансы обозначили понятие, связанное с системой денежных отношений и образованием денежных ресурсов, мобилизуемых предприятиями и государством для выполнения присущих им функций. Поскольку объем денежных средств как объект распределения является ограниченным, финансовые отношения являются противоречивыми.
Под влиянием этого фактора возникают неопределенности, что является источниками рисков, проявившихся не только на децентрализованном уровне (на уровне субъектов хозяйствования разных форм собственности и подчиненности), но и в централизованном, то есть на разных уровнях сводного бюджета — от государственного и местных.
На основании сказанного можно сформулировать категорию риска, тип которого определен формированием и исполнением бюджета на основе ряда принципов, в том числе эффективности и результативности, целевого использования средств, справедливости, принципа публичности и прозрачности.
Бюджетный риск – это риск, который возникает при составлении бюджета или в ситуации преодоления неопределенности выбора, связанного с вероятностью отклонения бюджета от целевых бюджетных стандартов.
Этот вывод коррелирует с теорией риска, предложенной американским экономистом, лауреатом Нобелевской премии по экономике (1990) Г. Марковицем, который считал, что участники финансовой и бюджетной деятельности имеют целью снижение неопределенности результата финансово-бюджетного процесса, чего можно достичь только при условии создания стабилизации доходной части финансового плана.
Государственная бюджетная политика является частью финансовой политики и по целому ряду направлений ей принадлежит безусловный приоритет. Государственные финансы активно используются в целях социального развития.
Бюджет финансирует 48,7% общих затрат на здравоохранение и 83,3% общих расходов на образование. Их влияние на социально-экономические и социально-гуманитарные процессы определено не только объемами бюджетных средств, вовлеченных в социальную инфраструктуру, но и адекватными формами и направлениями их использования.
Одним из них, которое может обеспечить устойчивые эволюционные преобразования на территориальном уровне, является привлечение негосударственных учреждений к предоставлению услуг. Законодательство Украины допускает использование бюджетных средств субъектами хозяйствования других форм собственности.
В ходе хозяйственных процессов возникают отклонения от желаемого результата и требований, определенных государственным контрактом (договором), что заказчик заключает от имени государства. Крайне слабая востребованность причин и следствий неэффективности бюджетных процессов усиливает скептическое отношение к государственной бюджетной политике и ее теоретическим основам.
Постоянство бюджетов зависит от четкого представления сущности бюджетных рисков, которые должны быть однозначно восприняты участниками общественного диалога с целью уменьшения угроз функционирования государственных и негосударственных институтов.
В связи с этим необходимо определить, что является субъектом и объектом бюджетного риска. Субъектом риска в этом случае являются бюджетные организации, а также коммерческие и негосударственные структуры. Конфликтность риска проявляется в различных аспектах: во-первых, как вероятность во время выбора реципиента бюджетных средств; во-вторых, как неопределенность в ситуации хозяйствования. Комплексный подход позволяет определить объект бюджетного риска.
Последнее является государственным заказом как средством государственного регулирования процесса составления бюджета путем формирования на договорной (контрактной) основе качества и объемов услуг, необходимых для обеспечения приоритетных потребностей государства и населения, размещения государственных контрактов на оказание услуг среди бюджетных учреждений и субъектов хозяйствования, независимо от их формы собственности.
Заранее определенный заказчиком экономический потенциал субъекта хозяйствования и запланированные и оцененные последнее шаги в хозяйственной сфере могут предотвратить неправильное расходование бюджетных ресурсов и минимизировать влияние функционального воздействия рисков на потребление услуг, что характеризуется регулятивными свойствами с деструктивными аспектами.
Деструктивный аспект регуляторной функции больше всего проявлен в распространении замещения бюджетного механизма предоставлением услуг по рыночным формам и увеличении объемов платных услуг в балансе потребления домохозяйств.
В общих расходах на здравоохранение удельный вес государственных бюджетных расходов уменьшился с 52,2% в 2012 г. до 44,8% в 2016 году, домохозяйств – поднялся в соответствии с 40,2% до 52,8 процентов. На услуги образования доля государственных бюджетных расходов в общих расходах составляет 85,9% в 2016 г., домашних хозяйств – 13,9 процентов. По определенным видам образовательных услуг доля расходов домохозяйств равна 40,5–51,9% (на приобретение инвентаря и обмундирования и на оплату учебников).
Масштаб риска в значительной степени зависит от национальной бюджетной политики, которая характеризуется степенью открытости бюджета. Недостаточность исчерпанной и достоверной информации, что является следствием в непрозрачности бюджета, создает предпосылки неопределенности и порождает риски и конфликтность интересов субъектов бюджетного процесса.
Самыми распространенными рисками в ситуации ограниченного доступа к бюджетной информации является несоответствие доходов расходам, убыточность бюджетов разных уровней. А также отклонение полученного результата от ожидаемого; принятие ошибочных организационных решений, что трансформирует деструктивную рисковую ситуацию в необходимость привлечения не бюджетных субъектов экономической деятельности в процесс предоставления услуг.
Обзор прозрачности бюджета, осуществлен и опубликован Международным бюджетным партнерством (International Budget Partnership), он обнаружил большие пробелы по бюджетной информации Украины. Проекты бюджета, обнародованные исполнительной властью, содержат только треть необходимых данных. Некоторые вообще не разработаны, другие разработаны для внутреннего пользования или публикованы с опозданием.
За последние пять лет динамика индекса открытости бюджета в Украине имела негативную тенденцию: он уменьшился на 16 пунктов. Падение уровня открытости бюджета произошло за счет трех факторов: снижения полноты бюджетного предложения, отсутствия публикации гражданского бюджета, минимального объема информации в ходе аудиторской проверки исполнения бюджета.
Остаются нерешенными важные вопросы, в частности, относительно содержательной связи системы государственной стратегии с эффективностью управления государственными финансами, что снижает влияние правительственных документов на достижение финансовой прозрачности как условия оценки социальных рисков.
Самым большим недостатком является избыточная технологическая специализация стратегических разработок в ущерб их социальной направленности, недостаточное привлечение корпоративных структур и институтов гражданского общества в процессы, происходящие на государственном и местном уровне.
В стратегии устойчивого развития «Украина-2020» лишь формально упомянута финансовая реформа, но не определены ее направления. Программные тезисы бюджетной резолюции 2018-2020 гг. среди позитивных направлений содержат недостаточно обсчитанные и доказанные положения, что формирует дополнительные бюджетные риски для человеческого развития в среднесрочной перспективе. В механизмах достижения социальных показателей заметно не востребованность государственного заказа и его стоимостной (ценовой) компоненты.
Понятие национального тарифа для оценки услуг, примененное в резолюции, не имеет всеобъемлющего институционального контекста для бюджетной политики.
Государственное регулирование социального развития с помощью ценового механизма в определении стоимости услуг бюджетных учреждений должно исходить из того, что бюджет – особая форма финансовых отношений для нормативного удовлетворения потребностей всего населения и административно-территориальных единиц. Поэтому для практики бюджетного финансирования важным является обеспечение равномерного развития социальной инфраструктуры всей территории страны.
Для практики финансирования местного самоуправления такое положение вещей это — неопределенность системы финансирования задач на предоставление бюджетных услуг. У понятия «бюджетной услуги» нет пока четкой экономической и юридической трактовки. В бюджетном кодексе Украины определение «бюджетной услуги» отсутствует.
В то же время бюджетная услуга становится необходимым элементом планирования местных бюджетов и регулирования деятельности учреждений социальной инфраструктуры современных на настоящем этапе реформ здравоохранения и образования, которые охватывают большой объем социально важных услуг вместе с услугами социального обеспечения, культуры, искусства, спорта.
В рыночных условиях бюджетные услуги должны финансироваться в соответствии с государственным заказом, который является государственным планом, и размещаться на договорной и конкурсной основе. Юридический статус заказа определен в законе Украины «О государственном заказе для удовлетворения приоритетных государственных нужд» и в Хозяйственном кодексе Украины.
Несмотря на введение в этих нормативных документах понятия «государственного заказа» существенных изменений в системе планирования предоставления услуг на основе договоров (контрактов) не произошло.
До сих пор в договорах не устанавливаются требования к составу, качеству, объему, условиям, порядку предоставления бюджетных услуг. Фактически к выполнению государственного заказа за счет бюджетных средств не привлечены организации негосударственной или частной форм собственности. При этом в течение 2017 г. объем неиспользованных трансфертных ресурсов, накопленных на казначейских счетах, увеличился в 3,85 раза.
Одна из причин несовершенства практики применения института государственного заказа – отсутствие адекватной системы критериев определения и оценки задач. Нормативно-правовая база и инструменты бюджетной политики недостаточны для заключения контрактов на оказание услуг.
Государственный заказ был определен в двух законах Украины: «О поставках продукции для государственных нужд», «О закупке товаров, работ и услуг за государственные средства». У них все положения относительно государственного заказа изложены кратко или формально, а требования к составлению заданий представлены преимущественно административные: наименование, сроки, регистрация и тому подобное.
В Украине неоднократно высказывались предложения о целесообразности сделать государственный заказ действительным инструментом бюджетной политики. Это требует сочетания целевых задач государственного заказа с расчетами финансовых нормативов предоставления бюджетных услуг, оценки потребностей различных слоев населения в обслуживании, по критериям качества и количества потребления услуг.
Требования к качеству и условиям предоставления услуг за бюджетные средства должны определяться в соответствии со стандартами качества. Вертикальная система формирования процесса предоставления бюджетных услуг в ее предметной форме представлена в законодательных документах относительно медицинской реформы.
Указанные положения в определенной мере нашли отражение в законе Украины «О государственных финансовых гарантиях предоставления медицинских услуг и лекарственных средств», он принятый с целью, что предполагает реализацию Концепции реформы финансирования системы здравоохранения, утвержденную распоряжением Кабинета министров Украины от 30.11.2016 № 1013-р.
Переход к разработке бюджета, ориентированный на результат, предусматривает формирование задач в виде целевых показателей государственного заказа, который содержит требования к качеству и условиям предоставления бюджетных услуг. Важное значение имеет ориентация государственного заказа на социальные стандарты и гарантии, социальные нормы и нормативы потребления услуг, средства учреждений здравоохранения негосударственной формы собственности и физических лиц – предпринимателей.
В сфере медицинского обслуживания населения государственный заказ должен ориентироваться на государственные социальные стандарты и гарантии, социальные нормы и нормативы потребления услуг. Совокупность упомянутых проблем обусловливает разработку новых методичных подходов к процессу формирования государственного заказа, направленных на развитие региональных рынков бюджетных услуг. Нормативы потребления услуг могут определяться на основе нормативно-правовых актов.
В сфере дошкольного воспитания и общего образования определены конституционными нормами ее доступности и стандартами оказания бюджетных услуг, которые должны быть адекватны программным задачам образовательной реформы. Аналогичным видится подход к формированию государственного заказа, который получил социальную форму гарантированного пакета медицинского обслуживания. В составе пакета гарантий Министерством здравоохранения Украины по закону ежегодно должны утверждаться социальные нормы, на основе которых будут определяться финансовые нормативы.
Предложенные изменения позволяют привлечь к предоставлению медицинских услуг за счет бюджетных средств, учреждения здравоохранения негосударственной формы собственности и физических лиц – предпринимателей. Такая законодательная норма, пожалуй, впервые однозначно допускает и стимулирует передачу бюджетных средств предпринимательским структурам, что должно положительно сказаться на качестве предоставления услуг, в том числе медицинских.
Нормативно-подушное финансирование учреждений социальной инфраструктуры предопределяет необходимость субъектам бюджетного планирования осуществлять расчет объемов муниципальных задач в сфере их компетенций. В целом местные бюджетные ассигнования на определенную бюджетную услугу на среднесрочный период можно рассчитать как произведение количественного норматива предоставления услуг и контингента потребителей.
Учитывая реформы в двух крупных отраслях социальной инфраструктуры — образования и здравоохранения, формирование государственных задач будет происходить под влиянием стоимостного фактора. Особенно это касается медицинского обслуживания населения, где услуги будут предоставляться за счет бюджета и за средства граждан. В этих условиях вопрос ценообразования приобретает актуальное значение. Стоимость бюджетной услуги должна быть законодательно определена на основе полного учета расходов на ее предоставление.
В связи с этим важно принять во внимание методическую базу оценки стоимости услуг, которая позволяет использовать систему ценовой формы задачи в качестве эффективного инструмента бюджетной политики. В этом контексте стоимость бюджетной услуги учитывает четыре элемента: оплату труда, материальные расходы, расходы на содержание зданий и сооружений и затраты на коммунальные услуги.
При передаче бюджетных ресурсов в негосударственные и частные учреждения стоимость единицы услуги, которые они будут предоставлять, может устанавливаться на уровне ниже, чем в государственных учреждениях. Это объясняется необходимостью конкурентного отбора учреждений для более эффективного оказания услуг за бюджетные средства, целенаправленного использования их организационно-материального потенциала, а также кредитных ресурсов.
Более низкий предел стоимости единицы услуги, которая будет предоставляться заведениями негосударственной и частной формы собственности, не может быть меньше объема расходов на предоставление услуги. Верхняя – выше конечной стоимости бюджетной услуги для государственных учреждений социальной инфраструктуры.
Научно-методическое определение стоимости услуг является целесообразным ввиду медицинской реформы, в рамках которой все медицинские услуги будут распределены на полностью бесплатные, частично оплачиваемые государством (совместно оплачиваемые) и платные. В государственный гарантированный пакет услуг будут входить 80% частых причин обращений к врачу, а именно: неотложная помощь, первичная медицинская помощь, паллиативная помощь.
Кроме того, государство будет передавать свои функции медицинского обслуживания населения негосударственным учреждениям. Стоимость услуг для лечения сердечно-сосудистых заболеваний составит 103-130 грн, операций на желудке – 39-45 тыс. грн, лечение травм – 63-71 тыс. грн. Пребывание в нейрохирургической больнице – 10 тыс. грн за один день. Цены на медицинские услуги установлены эмпирически и требуют уточнения по научно определенной методике. Они могут различаться в зависимости от мощности больничного учреждения, региона, технологической базы и других признаков.
Кроме того, будет развиваться телемедицина, что приблизит уровень медицинских услуг в регионах к уровню столицы и областных центров. Применение телемедицинских технологий позволяет сэкономить до 40% расходов на здравоохранение.
Для аналитической оценки расходов на здравоохранение применяется два варианта измерения в процентах к ВВП: в первом сравниваются бюджетные расходы, во втором – общие. В 2016 г. в Украине на медицину направлено 3,2% ВВП бюджетных расходов. При удовлетворительном уровне сводный бюджет здравоохранения должен составлять минимум 5% ВВП. Что касается общих расходов на здравоохранение, то международный опыт определяет оптимальный уровень общих расходов на здравоохранение на уровне 8-10% ВВП. Сведения относительно стран-членов ЕС это подтверждают.
Среди стран бывшего Восточного блока этим требованиям отвечают Армения – 10,1% и Кыргызстан – 8,2%. В Украине фактически объем общих расходов на здравоохранение составляет 7,62% ВВП. Итак, 4,1% ВВП стоимости медицинских услуг или почти 53% общих расходов на здравоохранение предоставляются населению по «розничным» ценам. Идеология реформы здравоохранения предполагает увеличение объема платных услуг, что может повысить их долю в ВВП до 5 и даже до 6%.
Представленные подходы к формированию государственного заказа учитывают необходимость внедрения экономичных методов в оценке стоимости бюджетных услуг на основе действующих социальных стандартов, что позволяет контролировать выполнение задач в рамках бюджетного планирования. На основании анализа можно определять доступность бюджетных услуг и привлечение к оказанию услуг учреждений различных организационно-правовых форм собственности.
Аналитические расчеты показывают, что стоимость бюджетной услуги в сфере медицинского обслуживания населения находится в соответствии с вышеприведенной формулой в интервале 1 и 2,5: 1 ≤ Kti ≤ 2,5, где низшая граница составляет 205 грн, верхняя 513 грн за однократное оказание 1-ой услуги. Расчеты выполнены на основе показателей стоимости промежуточного потребления, оплаты труда и потребления основного капитала в системе здравоохранения за 2015 г.
Ценообразование в здравоохранении играет ключевую роль в определении государственного заказа на медицинские услуги как основной фактор доступности населения к медицинскому обслуживанию.
Эффективная организация государственного заказа будет существовать только в случае создания адекватной системы, что сделает возможным объективный анализ и оценку структуры организации предоставления медицинских услуг в разрезе финансовых потоков, их оптимизацию и использование с целью нейтрализации нерациональных расходов и ограничения избыточных прибылей.
Одной из наиболее признанных систем оценки использования финансовых ресурсов в медицине является система национальных счетов здравоохранения, которая дает достоверное представление относительно поступления средств в здравоохранение. Ее целесообразно привлекать для установления цен на медицинские услуги.
Основная ценность национальных счетов здравоохранения заключается в возможности мониторинга расходов на здравоохранение по всем участникам системы предоставления медицинских услуг и в сочетании с нефинансовыми данными, такими как, например, уровень поглощения ресурсов поставщиками услуг, а также в разработке стратегии эффективного финансирования и управления отраслью.
Основными источниками финансирования здравоохранения являются местные бюджеты и средства домохозяйств, которые вместе составляют 87,5% общих расходов на медицинское обслуживание населения. Доля домохозяйств равна 52,8%, что свидетельствует о формировании преимущественного объема медицинских услуг по рыночным ценам и отсутствии контроля со стороны государственных структур.
При этом объем средств местных бюджетов в общих расходах на здравоохранение снижался в течение 2013-2016 гг. Эту тенденцию можно расценивать неудовлетворительно, поскольку она противоречит идеологии реформы децентрализации системы управления, когда акцент ставится на росте значения местных органов власти в предоставлении социально значимых услуг.
Для определения политики ценообразования на медицинские услуги целесообразно не только анализировать структуру затрат по источникам финансирования, но и рассмотреть распределение расходов между функциями или между видами услуг.
Укрупняя некоторые статистические показатели функциональной структуры общих расходов, можно видеть следующие показатели. Что в 2016 г. наибольшая их доля – 39,3 процентов направлялась на приобретение лекарств и медицинское оборудование, 21,6% – на стационарное лечение, 16,1% на амбулаторное лечение, 2,7% – на реабилитацию 5,3% – на сопутствующие услуги, 1,1% – на профилактические и общественные услуги здравоохранения, 7,5% – на управление охраной здоровья, 3,9 и 2,5% – на формирование капитала и на другую деятельность.
Непосредственно 40,7% сферы медицинских услуг связаны с оказанием первичной, специализированной и высокоспециализированной помощи медицинским центрам, в поликлиниках и больницах.
В ходе медицинской реформы структура общих расходов на здравоохранение по функциям должна претерпеть значительные изменения, поскольку вводится гарантированный пакет услуг и механизм их совместной оплаты, где 20% оплаты за медицинскую помощь возлагается на пациентов. Соответственно в структуре общих расходов на здравоохранение по функциям повысится доля поставщиков амбулаторной помощи минимум на 15-20% на первом этапе. На основании этого можно оценить перспективы изменения потребления услуг.
Сейчас больницы потребляют 91,1% общественных средств и средств частных структур и только 8,9% средств домохозяйств. Услуги амбулаторно-поликлинических учреждений поглощают 51,9% средств домохозяйств и частных фирм и компаний и 42,5% общественных средств.
Перенос акцента в медицинском обслуживании населения на больницы повысит, прежде всего, доходы амбулаторного звена здравоохранения примерно до 12-17%. Следовательно, соотношение между государственными и частными источниками изменится пропорционально.
Одновременно прогрессивно изменится поступление в финансовую систему, прежде всего, в бюджеты самоуправляющихся территориальных и местных бюджетов, поскольку первичная медицинская помощь преимущественно увеличится на местном уровне.
По объему поступления будут расти и на районном и региональном уровне, где расположены стационарные учреждения, и стоимость лечения значительно превышает амбулаторное. Доступность медицинской помощи в значительной степени зависит от цен на медицинские услуги.
По реформе ценовая политика в сфере здравоохранения провозглашает равенство цен на однотипные услуги. Это возможно, если материальные затраты на услуги не отличаются по регионам, чего не может быть из-за разницы в строительно-монтажной стоимости сооружений. В этих условиях достижение ценового паритета будет обеспечиваться механизмом дотаций.
В системе здравоохранения выделяется три уровня цен: на амбулаторные услуги, на стационарное лечение, диагностические процедуры. Стоимость услуг в учреждениях первичной медико-санитарной помощи в 2017 г. определена Министерством здравоохранения Украины в размере 210 грн, что почти идентично вышеприведенным расчетам. Цены на услуги стационарных учреждений, опубликованные по выборочным 193 прайсам, составляют в среднем 81 773 грн, на диагностические услуги 85 179 грн.
Окончательная стоимость единицы бюджетной услуги, предоставленной в порядке государственного заказа, должна соответствовать не только расходам на оплату труда и материальным расходам, но и платежеспособности населения. В Украине потенциально средняя стоимость медицинской услуги после реформирования будет превышать среднюю номинальную заработную плату штатного работника предприятий, учреждений и организаций, которая в январе 2018 г. составила 7711 грн, в 10,6 раза.
Для обеспечения доступности населению медицинских услуг необходим контроль над установлением задач со стороны региональных субъектов бюджетного планирования и контроль над ценами в рамках системы мониторинга эффективности общественных финансов. Цены на медицинские услуги должны опираться на стандарты качества бюджетных услуг, что должно быть закреплено на законодательном уровне.
В условиях значительного превышения стоимости услуг здравоохранения свыше платежного потенциала населения необходимо внедрять финансовые преференции или совершенствовать страховой механизм на основе сочетания бюджетных и корпоративных источников.
Выводы. Модернизация отраслей социальной инфраструктуры происходит в условиях бюджетной реформы на принципах децентрализации, что накладывает дополнительную ответственность на органы управления бюджетным процессом с применением модели нормативно-численного финансирования.
При отсутствии опыта широкомасштабного внедрения нормативной модели финансирования, проблема возможности ресурсного обеспечения учреждений социальной инфраструктуры и доступности качественного лечения и современного образования становится остро дискуссионной.
Согласно Концепции реформы финансирования системы здравоохранения, переход на новую систему закупки медицинских услуг сопровождается отделением живого труда, то есть за счет государственного бюджета будет финансироваться медицинская услуга или труд врача, за счет местных бюджетов – коммунальные расходы, реновация и приобретение медицинского оборудования, капитальный ремонт учреждений здравоохранения.
Монотонное снижение общих расходов на здравоохранение по сравнению с расходами местных бюджетов становится одним из важных факторов обострения проблем регионов. При таких условиях создание механизмов расходов на покрытие убытков, возникающих в процессе деятельности учреждений социальной инфраструктуры, является составляющей управления бюджетными рисками.
Представленные в статье подходы позволяют обеспечить постоянство местных бюджетов, а также соответствие бюджетных расходов реальным потребностям в бюджетных услугах и повысить доступность бюджетных услуг за счет уменьшения локальных рисков дефицита бюджетной системы.
Для этого необходимо, во-первых, в проекте закона Украины «О государственном финансировании и гарантиях предоставления медицинских услуг и лекарственных средств» разрешить на местном уровне вводить новые налоги и предусмотреть изменение ставок отчислений в местные бюджеты от общегосударственных налогов.
Во-вторых, внедрить формализованные методы определения тарифов на бюджетные услуги, которые учитывают конечную их стоимость, включая заработную плату и материальные затраты, а также рамочные границы колебания тарифов, которые обеспечат контроль над выполнением задач субъектов по расходованию бюджета.
Автор: В.M. Новиков, доктор экономических наук, профессор, Институт демографии и социальных исследований им. М.В. Птухи НАН Украины, E-mail: valery.economy@ukr.net
Источник: Журнал «Демография и социальная экономика»
Перевод: BusinessForecast.by
При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.