Практика социального бюджета в Украине в сфере здравоохранения требует определенного усовершенствования. Это определено рядом факторов, таких как: ограниченность принципов и упрощенность механизмов формирования бюджетов медицинских учреждений, не учет демографических факторов, значение которых растет в условиях последствий пандемии COVID-19 и проведение военных мероприятий на территории Украины.
В статье определены теоретические основы организации социального бюджета здравоохранения и институциональные характеристики его усовершенствования. Рассматривается процесс бюджета в системе здравоохранения страны, включая историю реформирования здравоохранения, и отмечается его несоответствие потребностям населения в медицинском лечении.
Риски в процессе охраны здоровья, прежде всего, возникают потому, что не учитываются демографические факторы заболеваемости населения, влияние которых на бюджет значительно возрастает в условиях современной кризисной ситуации Украины. Итак, актуальной является проблема сбалансирования местных бюджетов и определения объемов финансовой помощи на основе усовершенствованного нормативного подхода.
Целью работы является реализация проблемы финансовой стабилизации системы здравоохранения на основе эластичности расходов в зависимости от демографических факторов.
Новизной — теоретическое обоснование и моделирование финансовых процессов с учетом половозрастной структуры населения. Наряду с дедуктивным использован вероятностный метод исследования.
В качестве новых подходов к организации социального бюджета здравоохранения предлагается модель финансирования по половозрастным признакам. Разработана медико-демографическая матрица, благодаря чему возможно осуществлять различные оперативные финансовые расчеты и определять стоимость лечения населения в зависимости от структуры и динамики демографических факторов.
Ключевые слова: модельный бюджет, COVID-19, здравоохранение, вероятность, бюджетная медицинская услуга.
Постановка проблемы и ее актуальность. Модельный бюджет является инновационным институтом, благодаря которому осуществляется финансовая помощь местным бюджетам, где 11% расходов в 2020 году приходилось на охрану здоровья.
Расчет финансовых трансфертов региональным бюджетам осуществляется на основе нормативов финансовых затрат на предоставление социальных услуг и нормативов минимальной бюджетной обеспеченности населения услугами, которые определяются с учетом социально-экономических, демографических, климатических и других факторов.
Несмотря на в целом позитивный подход к бюджету, система межбюджетных отношений, которая сложилась, не отвечает на два следующих вопроса. Это какой объем бюджетных ресурсов нужен муниципальным бюджетам для полноценного выполнения их полномочий с учетом структурных особенностей регионального демографического потенциала, а также как гарантированно просчитать финансовую помощь регионам в соответствии с половозрастной структурой населения.
Особенно актуальны данные вопросы в условиях слабо контролируемых миграционных процессов, что происходят в условиях проведения военных действий на территории Украины. Эти обстоятельства стали поводом для определения проблемы формирования модельного бюджета здравоохранения с учетом динамического изменения демографических факторов.
Анализ последних исследований. Вопрос сбалансирования местных бюджетов на основе модельного метода и определение объемов финансовой помощи, необходимой для эффективной работы региональных органов власти, привлекает внимание ученых и правительственных структур. Ю. Ганущак (Y. Ganushiak), например, рассматривает проблему выбора модельной административно-территориальной структуры (общины) по факту наличия социальной инфраструктуры и их капитализации.
Судебные государственные структуры в своей деятельности оперируют понятием «модельных дел», на базе которых формируется доходная часть их бюджетов. Административными органами для прогнозирования доходов государственного бюджета разработано описание модельного аппарата.
В образовании, например, в учебном процессе предлагается использовать модельные учебные программы, которые разрабатываются на основе государственных стандартов общего среднего образования и должны учитывать потребности и интересы учащихся, и способность заведения. В зарубежной литературе подробно анализируются особенности формирования «модельного» бюджета и предоставляются предложения по адекватному учету выявленных проблем в межбюджетных отношениях.
Из изложенного выше можно прийти к выводу, что обращение в модельные бюджеты является достаточно объективным и эффективным механизмом распределения межбюджетных трансфертов. Однако на протяжении длительного времени модельные расходы не обеспечивали стабильного развития социальной инфраструктуры, в частности такой важной отрасли, как здравоохранение.
В современных условиях, в которых находится Украина, совершенствование методико-методологических основ определения бюджетных затрат на лечение за счет применения половозрастных показателей населения является необходимым.
Целью работы является реализация проблемы финансовой стабилизации системы здравоохранения на основе эластичности и затрат в зависимости от демографических факторов. Новизной — теоретическое обоснование и моделирование финансовых процессов с учетом половозрастной структуры населения.
Методологической основой исследования является совершенствование нормативного принципа действующей методики составления социального бюджета, что принимается во внимание среди различных факторов бюджета состояние здоровья населения по половозрастным признакам.
Изложение основного содержания. В последние годы задача реформирования здравоохранения в Украине была отнесена не только к насущным приоритетам государственной политики, но и к их последовательной реализации. В связи с этим важно проследить, насколько эффективна финансовая защита пациентов, государственный статус которой определен Конституцией Украины, во время проведения этих медицинских реформ.
Основная идея реформ состояла во внедрении государственного гарантированного пакета медицинской помощи; применения спулинга бюджетных средств для финансирования государственных гарантий на национальном уровне с созданием центрального органа исполнительной власти – Национальной службы здоровья Украины (НСЗУ), как единого закупщика медицинских услуг.
А также перехода от содержания сети медицинских учреждений к стратегической закупке медицинских услуг на договорных началах; автономии поставщиков медицинской помощи с приобретением большинством из них статуса некоммерческих медицинских предприятий и внедрения электронной системы здравоохранения (eHealth).
Построение современной национальной системы медицинской помощи, которая отвечает текущим и перспективным потребностям страны, является многогранной и организационно сложной проблемой.
Общественные организации, действующие в сфере медицины, отмечали, что утверждение правительством Украины «Концепции реформы финансирования системы здравоохранения», «Концепции развития системы общественного здоровья», принятие Верховной радой закона Украины № 2168-VIII «О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения» не решают вопросов улучшения доступности и качества оказания медицинской помощи.
И дальнейшего функционирования учреждений здравоохранения при неадекватном ресурсном обеспечении, катастрофическом дефиците медицинских кадров, невозможности привлечения частных инвестиций.
Приведенные замечания и выводы наглядно констатируют, что за годы реформирования системы здравоохранения не удалось преодолеть хронические диспропорции в доступности населения к медицинской помощи. Статистические данные показывают, что в случае сохранения спроса на услуги учреждений здравоохранения показатели обеспечения населения медицинским обслуживанием остаются невысокими.
В частности, при сокращении численности населения Украины за период с 2014 по 2020 гг. на 8,3%, заболеваемость в целом повысилась на 0,5%, распространенность болезней среди лиц старших возрастных групп уменьшилась на 7,6%, что не пропорционально динамике снижения населения. Госпитализация на 100 жителей снизилась на 35%, количество операций на 10 тыс. населения в амбулаторно-поликлинических учреждениях сократилось на 22%.
Показатель посещений населением медицинских учреждений получил наибольшее сокращение среди всех показателей, характеризующих состояние медицинской помощи. В расчете на одного жителя число посещений учреждений здравоохранения сократилось на 49%.
В трактовке этого процесса необходимо учитывать влияние на динамику посещений пандемии и карантина отложением неургентных вмешательств. Фактически объем спроса на медицинские услуги со стороны граждан с сокращением населения страны не уменьшился, однако усложнился их доступ в медицинские учреждения.
Государственное бюджетное финансирование здравоохранения предусматривает ассигнования на текущие нужды и материально-техническое обеспечение медицинских учреждений, часть из которых осваивается через медицинские целевые программы.
В 2020 г. в Украине доля бюджетного финансирования здравоохранения составляет 4,19% ВВП, то есть почти вдвое ниже 6-процентного минимума, рекомендованного ВОЗ для стран мира. Для удовлетворения потребностей населения в современном высококачественном медицинском обслуживании требуется, по оценкам ВОЗ, не менее 8-10% ВВП.
Такое состояние в финансировании здравоохранения, создает ситуацию с постоянным недофинансированием в отрасли. Существует системная неравномерность обеспечения бюджетными средствами медицинских учреждений из причин недостаточного учета медико-демографических факторов, дифференцированного спроса на медицинские услуги различных структурных звеньев здравоохранения: поликлиник, больниц, скорой и неотложной помощи.
В связи с этим важно оценить в динамике корреляционную связь между показателями бюджетного финансирования и численностью потребителей медицинских услуг. Значение коэффициента корреляции свидетельствует, что теснота связи бюджетных расходов и количества населения в течение 2000-2020 гг. в системе здравоохранения составляет 0,715.
В двух областях теснота корреляционной связи слабая (от 0,223 до 0,309), в пяти областях она умеренная (от 0,536 до 0,676). В других областях корреляционная связь удовлетворительная (от 0,864 до 0,943). Из приведенных статистических расчетов видно нарушение принципа финансирования здравоохранения по формуле «Деньги ходят за пациентом».
Более детальный анализ большого массива фактического материала указывает на противоречивые тенденции в финансировании здравоохранения. Колебания удельных показателей свидетельствуют, что ряд, характеризующий распределение бюджетных расходов в расчете на одного жителя, имеет значительную асимметрию и характеризуется неоднородностью.
Для подтверждения этого можно использовать формулу, которая определяет умеренную асимметрию как разницу между медианой и средней, что в три раза превышает разницу между медианой и средней асимметрией.
Следовательно, создается устойчивое представление о нарушении принципиального критерия финансирования здравоохранения и наличии неравного доступа населения к получению медицинских услуг. В методологической интерпретации проведенное исследование потенциально содержит эффект убывающей отдачи от института медицинского обслуживания населения. В случае дальнейшего его ослабления следует ожидать обострения проблем в лечебно-профилактической сфере страны.
Однако при определенных условиях (повышение качества бюджета, определение отношений управления финансовыми потоками и т. п.) возможно трансформировать систему здравоохранения в более эффективную социальную структуру.
В этом контексте следует построить модель системы здравоохранения, что полнее будет учитывать финансовые потребности регионов на лечение населения и обеспечивать сбалансированное распределение финансовых ресурсов.
Основная функция трансформированной системы медицинского обеспечения населения как социального института будет заключаться в применении принципа адекватности бюджетной политики в сфере охраны здоровья. Количественная оценка расходов здравоохранения на основе применения методов теории вероятности может стать инструментом определения финансовых ресурсов медицинской отрасли, достаточных для лечения населения по его половозрастной структуре.
Правильно рассчитанная стоимость бюджетной услуги обеспечивает финансовое постоянство медицинского лечения. Задача исследования предполагает дифференцированный подход к расчету медицинских тарифов с последующей их интеграцией в единый показатель.
Каждый этап расчетов имеет ряд итераций, что повышает достоверность полученных результатов. При расчетах страхового тарифа исходной информацией является количество случаев заболеваний населения, показатели которых определяются государственной медицинской статистикой.
На основании этих данных рассчитывается вероятность (Р) обращения граждан в лечебные учреждения: поликлиники, больницы, учреждения неотложной и скорой помощи. Математическая вероятность событий, то есть обращение в медицинские учреждения измеряется соотношением числа шансов (обращений), что ровно возможным и не совместимым к общему количеству благоприятных и неблагоприятных шансов.
При таком классическом понимании вероятности сфера ее практического применения ограничивается только такими событиями, которые предполагают различение дискретных шансов (обращений), что возможно при анализе распределения количества заболеваний по видам обращений в медицинские учреждения. Достоверность расчетов обеспечивается динамическими рядами пятилетнего временного периода.
Анализ вероятности динамики обращения граждан за медицинскими услугами детализирован по функциональной структуре каждого из видов медицинской помощи. Это амбулаторно-поликлинической, стационарной, скорой и неотложной помощи.
Амбулаторно-поликлиническая помощь включает помощь поликлиник общего профиля и специализированных стоматологических поликлиник, фельдшерско-акушерских пунктов, центров первичной медицинской (медико-санитарной) помощи, пренатальных центров и родильных домов.
Стационарная помощь – больницы общего профиля, специализированные больницы и другие специализированные учреждения. Скорая и неотложная помощь включает услуги центров экстренной медицинской помощи и медицинских катастроф, семейного врача на дому и доставки пациентов в больницы.
Возобновляемое лечение содержит определенный объем медицинской помощи, которая предусматривает лабораторно-диагностические исследования, операции, манипуляции, физиотерапевтические процедуры, посещения врачей, инструментальные исследования (ультразвуковые, рентгенологические, эндоскопические и другие) и кратность их проведения в течение года, количество которых определяет программа медицинского обслуживания населения.
Стоимость медицинских услуг указанного классификатора, другие составляющие себестоимости медицинской помощи (оплата труда, предметы, материалы, оборудование и инвентарь, медикаменты, продукты питания, мероприятия по реализации государственных программ, не отнесенных к мероприятиям развития и другие) определена по отчетам годовых бюджетов Министерства финансов Украины и Государственной казначейской службы Украины.
Расчеты стоимости медицинской помощи рассчитывались на основе числа обращений населения по отдельным видам лечения и количества, пролеченных в поликлиниках, стационарах и пунктах скорой и неотложной помощи. Показатели, приведенные в исследовании, служат основой для расчетов стоимости лечения в медицинских учреждениях: поликлиниках, больницах, станциях скорой помощи.
Полная формула стоимости лечения состоит из базовой стоимости медицинской услуги, дополнительных начислений и денежного ресурса, что дает возможность оценить финансовую состоятельность определенного медицинского учреждения.
Базовая стоимость (Sn) выступает как производная функция от вероятности обращения населения (Pn) за медицинской помощью, деленного на фактическую стоимость лечения (Сп), деленного на риск колебания стоимости медицинского обслуживания.
Последний показатель рассчитывается для компенсации возможных ежегодных отклонений стоимости лечения в каждом из видов медицинской помощи и функционально рассматривается как финансовый инструмент стабилизации возмещения стоимости оказанных услуг.
Степень риска, возникающая в результате колебания показателей стоимости оказания медицинской услуги, определяется коэффициентом вариации. Чем он больше, тем выше вероятность наступления неблагоприятных событий.
Их нейтрализация связана с осуществлением определенных административно-организационных мероприятий, непредсказуемых затрат, технологического развития, превентивных и других компенсирующих мероприятий, что предусматривает включение в структуру стоимости медицинской услуги определенного процента (денежного ресурса) от суммы таких элементов как базовая стоимость и дополнительная надбавка. Его величина может составлять 15-17% от указанной суммы.
Львиная доля расходов на лечение одного пациента в год, в зависимости от вероятности обращения, в стоимости базовых расходов медицинской помощи (нетто-расходы) – это расходы на стационарное лечение. Они составляют 1651,4 грн. в среднем за весь период пребывания одного пациента в стационаре, затраты на амбулаторно-поликлиническую и скорую, неотложную помощь составляют соответственно 282,4 и 186,5 гривен.
Вероятность обращения за различными видами медицинской помощи является достаточно вариабельной. Для компенсации возможных отклонений необходимо рассчитывать стабилизационную (рискованную или гарантированную) надбавку. Стабилизационная надбавка назначается для компенсации возможного колебания бюджетных средств за оказанную медицинскую помощь. Она рассчитана на основе показателя стандартного отклонения.
Оценка постоянства каждого динамического ряда затрат в оказании медицинской помощи по каждому виду лечения определяется с помощью коэффициента вариации (d). Коэффициенты вариации, рассчитанные по формуле отношения стандартного отклонения к среднему значению стабилизационной надбавки (d = σ * 100/хср.), составляют следующие значения.
Для амбулаторно-поликлинического лечения – 20,4%, стационарного лечения – 14,9, скорой и неотложной помощи – 14,1%. Вариация в значении 14,1%, 14,9 и особенно 20,4% свидетельствует о неустойчивости динамических рядов обращения населения за медицинской помощью, что предполагает применение трехкратной стабилизационной надбавки.
Для определения бюджета здравоохранения с учетом разницы потребностей медицинской помощи в зависимости от половозрастного состава населения необходимо использовать данные о численности населения по возрастным группам и эквивалентные единицы медицинской помощи, которые характерны для определенной половозрастной группы населения и что свидетельствуют о дифференцированной вероятности обращения за медицинской помощью.
Эти коэффициенты соответствуют мировой практике определение расходов на охрану здоровья. Они также использовались органами управления здравоохранения Украины при определении потребностей в медицинских кадрах. Показатели объемов медицинской помощи в эквивалентных единицах приведены в исследовании.
Для перехода к технико-экономическому обоснованию основной части расходов (нетто-затрат) в зависимости от пола и возраста необходимо эквивалентные единицы рассчитать для обоих полов.
Названный объем составляет 217 639 439 эквивалентных единиц для населения в целом. В расчете на одного человека эквивалент медицинской помощи равен 5,432033 (гр. 2 = гр. 4 /гр. 3).
В структуре стоимости базовых расходов медицинской помощи, данный объем медицинской помощи (5,432033), который отражает вероятность обращения населения за медицинской помощью, в денежном выражении соответствует 2120,3 грн.
Исходя из этого, можно дать технико-экономическое обоснование части базовых денежных расходов (нетто-затрат) в зависимости от пола и возраста, по таким алгоритмам: если эквивалент медицинской помощи 5,432033 соответствует 2120,3 грн., то эквивалент медицинской помощи для лиц мужского пола в группе 0–1 становится 3903,3 (10*2120,3/5,432033).
Эквивалент медицинской помощи для лиц женского пола в аналогичной группе составляет 1951,6 (5*2120,3/5, 432033). Этим методом рассчитаны объемы части базовых денежных затрат на медицинскую помощь для всех половозрастных групп населения.
Вторая часть базовых денежных затрат, так называемая стабилизационная надбавка рассчитывается также с использованием эквивалента медицинской помощи 5,432033, который отражает колебания обращений населения за медицинской помощью при денежном выражении 288,4 грн. Например, стабилизационная надбавка для мужчин в возрасте 0-1 составит 530,9 грн. при 3σ (10*288,4/5,432033 гр.). Алгоритм применен и к другим аналогичным составляющим.
Рассчитанные элементы базовой величины затрат позволяют рассчитать ее полную стоимость. Она состоит, помимо совокупной стоимости, которая является суммой базовой стоимости и стабилизационной надбавки, также из превентивных расходов (5%) и управленческих расходов (10%), которые прилагаются к совокупной стоимости.
Наблюдается значительная разница в расходах на лечение между мужчинами и женщинами. Показатели нетто-затрат и полных затрат у лиц мужского и женского пола составляет соответственно 45 043,7 грн. и 58 895,2 грн.; и 54 539,6 грн. и 70 139,1 грн. Фактически заболеваемость и стоимость лечения у женщин в 1,21 и 1,28 раза выше, чем у мужчин.
Для сравнения рассчитанной величины расходов со сводным бюджетом здравоохранения Украины необходимо привести эти показатели в сопоставимый вид. Для этого нужно из них исключить стоимость тех процессов, которые по своему значению не включены в стандарты лечения и не соответствуют стоимости курса оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения.
Из государственного бюджета исключаются расходы на общегосударственные мероприятия, которые в 2019 году составили 30 929,7 млн. грн. Из местных бюджетов высчитывались расходы на санаторно-курортную помощь – 125 311,2 млн. грн, расходы на детей-сирот и детей, лишенных родительского попечительства – 823,9 млн. грн, на создание банков крови и ее компонентов – 518,2 млн. грн.
Сводный бюджет здравоохранения Украины составляет 128 384,6 млн. грн, скорректированный – 94 999,3 млн. грн. В результате превышения рассчитанного бюджета свыше сводного бюджета страны по критерию полных расходов составляет в 1,29 раза.
Из приведенных данных видно, что даже в стабильных условиях функционирования системы здравоохранения недооценка демографических факторов приводит к дефициту бюджетных ресурсов на медицинское обслуживание населения.
Этот пример доказывает, что в кризисных условиях, когда происходят динамичные изменения в структуре населения под влиянием внешней и внутренней миграции, учета демографических факторов при определении бюджета медицинской отрасли по условиям уточнения и обновления данных о численности и половозрастной структуры, повысится уровень достоверности научных и прикладных расчетов.
Выводы. Становление экономики постковидного типа и послевоенное восстановление территорий страны предполагает соответствующее устройство социальной инфраструктуры. Это требует конкретизации финансово-бюджетных отношений, что связано с нормативным упорядочением институтов доходов и расходов, не допуская резких социальных и региональных различий денежного обеспечения в оказании медицинских услуг.
Объективные условия, сложившиеся вследствие эпидемического и военного положения, повышают роль социальных обязанностей государства как инструментов органов власти, местного самоуправления, бюджетных учреждений для формирования проектов бюджетов разного уровня и определения объемов государственного заказа на оказание медицинских услуг.
Процедура социального бюджета охватывает в условиях COVID-19 и военных действий не только создание статистической базы, то есть методологический согласованный сбор данных об изменении (коррекции) доходов и расходов бюджетных отраслей и социальных расходов корпоративных структур, но и использование вспомогательных расчетов. Они носят актуарный характер и объединяются на социально-демографических факторах, которые во время пандемии и осуществления военных операций подвержены изменениям.
Расширению и реализации социальных функций государства в области здравоохранения будет способствовать разработка и использование числовой матрицы – таблицы, которая имеет прикладное значение и где определены строки населения по возрасту, строки по состоянию заболевания и стоимости лечения в разрезе половозрастных категорий.
С данными медико-демографической матрицы, возможно, осуществлять различные оперативные мероприятия и определять стоимость стандартов медицинской помощи в зависимости от структуры и динамики демографических факторов.
В перспективе нужно усовершенствовать методологию расчетов затрат на здравоохранение за счет расширения и уточнения стандартов оказания медицинских услуг, перейти к расчету региональных медико-демографических матриц, улучшить статистическую информацию относительно вероятности обращения населения за медицинской помощью по областям, городам, районным и сельским поселениям и стоимости лечения в медицинских учреждениях.
Важно разработать методическое обеспечение в налаживании мониторинга в масштабах внешних вынужденных миграций населения Украины, с применением нестандартных источников информации в соответствии с постановлением Президиума НАН Украины № 84 от 23.03.2022.
В.M. Новиков, доктор экономических наук, профессор, Институт демографии и социальных исследований им. М.В. Птухи НАН Украины, E-mail: valery.economy@ukr.net, ORCID: 0000-0001-5892-815Х, Scopus ID: 57221437748
Источник: Журнал «Демография и социальная экономика»
Перевод: BusinessForecast.by
При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.