Большинство показателей состояния и динамики здоровья населения Украины на протяжении последних десятилетий существенно хуже европейских, а некоторые и среднемировых.
Поэтому украинская система здравоохранения нуждается в трансформации. Она должна основываться на принципиально новой интерпретации причинно-следственных связей между окружающей средой (социальной и физической) и здоровьем населения, обеспечивать формирование качественно новых подходов к сохранению здоровья, как на индивидуальном, так и популяционном (национальном, региональном) уровнях.
Основой для этого должно стать исследование детерминант здоровья, их систематизация и структуризация.
В статье подано авторское толкование понятия «детерминанты здоровья». Осуществлена систематизация этих детерминант в зависимости от масштабов их влияния на здоровье населения. Выделены три уровня: первый — контекстуальный, детерминанты которого определяют характер детерминант других уровней. К этому уровню отнесены глобальные и общественно-политические детерминанты (уровень демократии, политическая обстановка, уровень коррупции, эффективность государственного управления).
Определено, что детерминанты второго – структурного уровня влияют на здоровье различных групп населения: территориальных, демографических, социальных, этнических и т. п. Детерминанты третьего – проксимального уровня обуславливают индивидуальное здоровье. Для обоих этих уровней общими являются социальные, экономические, культурные и экологические детерминанты, но механизмы их действия различны.
Ключевые слова: детерминанты здоровья, здоровье населения, сохранение здоровья, систематизация, структура; контекстуальный, структурный, проксимальный уровень.
Постановка проблемы. Изменение стратегии государственного управления в сфере здравоохранения является необходимой предпосылкой развития нового «здорового» общества.
Стратегию нужно базировать на принципиально новой интерпретации причинно-следственных связей между окружающей средой (социальной и физической) и здоровьем населения, обеспечивая формирование качественно новых подходов к сохранению здоровья на индивидуальном и популяционном (глобальном, национальном, региональном) уровнях. Это невозможно без исследования детерминант здоровья, их изучения и анализа в зависимости от демографических, социальных, экономических, экологических и других параметров.
Актуальность темы. Современное состояние здоровья населения Украины вызывает большое беспокойство как у специалистов в этой сфере, так и у общественности. Причиной этого является анализ показателей, характеризующих здоровье населения, большинство из которых неудовлетворительные и значительно хуже европейских. Это касается, в частности, показателей ожидаемой продолжительности жизни.
В том числе здорового образа жизни; общего коэффициента смертности; коэффициентов смертности лиц в возрасте 0-64 года, в том числе от болезней органов кровообращения и пищеварения, злокачественных новообразований; смертности и заболеваемости туберкулезом, заболеваемости ВИЧ / СПИДом и другими инфекционными болезнями. К сожалению, этот перечень неполный, его можно продолжать.
Неудовлетворительными являются многие показатели, характеризующие риски для здоровья на популяционном и индивидуальном уровнях. На популяционном уровне это, прежде всего, показатели коррупции, инфляции, которая приводит к обнищанию населения, уменьшению финансирования медицинской отрасли и тому подобное.
Высокими остаются риски здоровью на уровне индивидуума: курение, потребление алкоголя, наркотиков и тому подобное. Вместе с этим недостаточным является потребление фруктов, не хватает физической активности.
Драматические события в Украине в течение 2014-2015 гг. существенно углубили указанные проблемы. Они требуют срочного решения, ведь промедление угрожает национальной безопасности, усиливает депопуляцию населения и снижает качество человеческих ресурсов.
Первоочередная задача – изменение имеющихся подходов к охране здоровья, ведь сейчас большинство мероприятий по охране здоровья являются экстенсивными: в условиях существенно ограниченных финансовых ресурсов в государстве пытаются ликвидировать последствия болезней, вместо упреждения.
Поэтому важным с методологической и практической точки зрения является поиск инновационных направлений развития сферы здравоохранения: сочетания высокой мотивации населения по сохранению здоровья с эффективной медицинской помощью.
Одним из таких направлений является исследование детерминант здоровья, которые должны быть положены в основу государственной политики здравоохранения населения.
Анализ последних исследований и публикаций. Социально-экономическим аспектам общественного здоровья, его оценивания и охраны в Украине посвящен ряд научных работ и разработок: С. В. Дудник (S.V. Dudnyk), Н. Н. Левчук (N.M. Levchuk), Е. М. Либановой (E.M. Libanova). Ряд работ связано с институциональным обеспечением здравоохранения: А. М. Ериной (A.M. Erina), И. В. Рожковой (I. V. Rozhkova) и других.
Через призму национальной безопасности исследует общественное здоровье Н. А. Рингач (N.O. Ryngach). В контексте влияния на экономический рост здоровья населения рассматривает Т. О. Подвысоцкая (T.O. Pidvysitska). Методическим вопросам оценки общественного здоровья посвящены труды И. В. Жалинской (I. V. Zhalinska).
Однако, как уже отмечено, стратегическим направлением исследования здоровья должно стать выяснение причинно-следственных связей между здоровьем населения и определяющими его детерминантами. Выполненных под этим углом зрения исследований в Украине недостаточно.
Среди последних зарубежных разработок в этом направлении стоит упомянуть труды J. Spijker, M. Marmot and R. Wilkinson, D. Raphael, R.R. Patil, D. Bradshaw, D. Kindig, а также исследования комиссии по социальным детерминантам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).
Вместе с этим, целесообразно заметить, что однозначных шаблонов в исследовании детерминант здоровья быть не может, ведь их структура, механизм и степень действия отличаются как между странами, так и внутри них. Учитывая кардинальные изменения политической и социально-экономической ситуации в Украине, анализ детерминант здоровья является актуальным, в том числе с позиции совершенствования политики в области сохранения здоровья.
Цель статьи заключается в раскрытии сущности детерминант здоровья, их систематизации и структуризации в зависимости от масштаба влияния на здоровье населения.
Достижение намеченной цели предполагает ответы на следующие вопросы:
- Что такое детерминанты и детерминанты здоровья в частности?
- Для чего необходимо изучать детерминанты здоровья?
- Сколько есть детерминант здоровья и возможно ли их объединить в группы?
- Какова роль тех или иных групп детерминант для здоровья?
Изложение основного материала. Первые дискуссии о роли внешних факторов для здоровья развернулись еще в XIX веке, однако до 1950-х годов ведущими среди них специалисты считали биологические и физические. Постепенно ученые смещали акцент на изучение факторов, а впоследствии и детерминант здоровья как предметов исследования здоровья населения.
При этом кардинальной, принципиальной разницы между категориями «фактор» и «детерминанта» нет. Ряд трактовок категории детерминант «определяет ее как фактор, в частности»: универсальный фактор, стимулирующий интегрирование отдельных реалий общественной действительности в социальные рамки или среду, которые уже существуют (только что возникли, известны давно, созданы искусственно).
Как фактор определяет детерминанту и Оксфордский словарь: детерминанта – это фактор, оказывающий решающее влияние на характер или результат чего-то.
Следовательно, «детерминанта» является, по сути, тем же фактором, но с более конкретизированным влиянием на объект исследования. Факторы могут влиять косвенно или напрямую не влиять в то время, когда продолжается исследование, то есть быть потенциальными.
Это не характерно для детерминант, что обязательно влияют на объект или результат. Например, заболевание раком легких может быть вызвано рядом факторов: вредными привычками, наследственностью, состоянием окружающей среды и тому подобное.
Однако в случае, если больной длительное время курит, именно курение будет детерминантой данной болезни. Приведенный пример иллюстрирует применение категории «детерминант» с позиции медицинской концепции (человек будет здоров или заболеет). Это достаточно узкое понимание проблемы.
Одна из задач, которые мы намечаем для себя — это изменение мышления относительно здоровья в Украине, как на государственном, так и на индивидуальном уровне. Поэтому приведенный пример необходимо рассматривать под другим углом зрения: «Почему человек здоров и не заболел раком легких?». Ответ – он никогда не курил, придерживался здорового образа жизни и т. д.
В этом случае мы имеем в виду детерминанты здоровья, а не болезни, в частности курение (его отсутствие). Здесь отсутствие курения является одним из детерминант, которые определяют здоровье населения и существенно снижают вероятность его ухудшения.
Учитывая изложенное, мы трактуем детерминанты здоровья как условия. Они определяют различия в здоровье отдельных людей, групп населения или населения страны в целом. По нашему мнению, можно выделить, по крайней мере, пять направлений, в которых эмпирическое исследование детерминант здоровья может иметь ценность для его укрепления, профилактики заболеваний и преждевременной смертности.
Во-первых, участие общественности имеет важное значение для поддержания здоровья среди тех лиц и групп населения, чье здоровье находится под угрозой, поэтому эмпирическое исследование здоровья может помочь объяснить проблемы, с которыми до сих пор сталкиваются специалисты, пытаясь улучшить детерминанты в интересах здоровья населения.
Во-вторых, выявление наиболее существенных для здоровья детерминант позволит образовательным и медицинским учреждениям эффективнее передавать такую информацию населению и регулировать политику в области сохранения здоровья.
Например, если анализ показывает недостаточность знаний, в частности об эпидемиологической важности потребления йода в дефицитных йодом районах, то повышение осведомленности населения в отношении этого может иметь высший приоритет в финансировании программ санитарного просвещения.
В-третьих, есть детерминанты, степень влияния которых на здоровье населения по объективным или субъективным причинам изучена недостаточно, особенно для определенных групп населения (социальных или этнических). Примером таких детерминант могут быть социальный капитал или ранний период жизни. Поэтому детерминанты, теоретически идентифицированные как определяющие для здоровья населения, заслуживают дальнейшего исследования.
В-четвертых, влияние детерминант на здоровье переменное. Научно-технический прогресс, изменения в общественных отношениях, социальной среде неизбежно сказываются на детерминантах здоровья. Это означает, что степень влияния детерминант на здоровье меняется со временем.
То, что определяло здоровье населения вчера, может играть незначительную роль сегодня или завтра. Существенно изменяют структуру детерминантные и общественно-политические конфликты, природные или антропогенные катаклизмы. Этот комплекс обстоятельств обусловливает то, что детерминанты здоровья нуждаются в систематическом исследовании и анализе.
В-пятых, существуют территориальные различия детерминации здоровья населения, что связано с историческими, культурными и другими факторами. Стоит отметить, что в Украине эти различия исследованы недостаточно.
Важным является вопрос систематизации и структуризации детерминант здоровья. Определенные наработки в этом направлении известны. В частности, основываясь на исследованиях А. Антоновского (A. Antonovsky, 1979), который анализировал пути поиска причин заболеваемости: «вниз по течению» или «вверх по течению», ряд исследователей рассматривают детерминанты здоровья на дистальном и проксимальном уровне (Richard L., 1996).
Иллюстрацией такого разделения является также отчет Европейского регионального бюро ВОЗ для Европы. В нем сделаны следующие общие предположения: заболевания обусловлены многими внешними и внутренними причинами; социальные детерминанты относятся к дистальному уровню; биологические детерминанты относятся к проксимальному уровню; дистальный и проксимальный уровень связаны между собой.
Разделение детерминант здоровья на проксимальный и дистальный уровень является важным с позиции концептуального понимания сущности их действия и возможности корректировки с целью более полной реализации потенциала здоровья и уменьшения неравенства в отношении здоровья различных категорий населения.
Однако не совсем логично говорить о дистальном уровне, когда речь идет о здоровье. Ведь получается, что важные для здоровья аспекты рассматривают как нечто отдаленное. Устранение этого недостатка возможно, по нашему мнению, за счет разделения дистального уровня в его классическом понимании на контекстуальный (глобальный аспект) и структурный (здоровье населения).
Частично на этом настаивает и комиссия ВОЗ. Из социальных детерминант здоровья в более поздних отчетах, освещая, правда, социальные детерминанты: «лучше вести речь о структурных детерминантах, а не «дистальных факторах».
Поэтому предлагаем усовершенствовать имеющееся двухуровневое разделение детерминант здоровья путем дифференцировки его на три уровня:
1) контекстуальный – создание предпосылок для формирования детерминант структурного уровня;
2) структурный уровень, связанный с особенностями групп населения: территориальных, демографических, социальных, этнических и т.д. Часто, несмотря на общие детерминанты
контекстуального уровня здоровья, в разных группах населения здоровье неодинаковое. Эти различия связаны с воздействием на здоровье детерминант структурного уровня;
3) проксимальный уровень – детерминанты, связанные с индивидуальными особенностями каждого человека, его поведением в отношении здоровья, могут зависеть от детерминант контекстуального и структурного уровня.
Такое разделение позволит комплексно исследовать детерминанты здоровья на всех уровнях их формирования, а в условиях рамочных исследований поможет сконцентрировать внимание на более детальном изучении механизма, по которому детерминанты того или иного уровня определяют здоровье.
Контекстуальный уровень. Если провести аналогию с «Рекой жизни» А. Антоновского (A. Antonovsky, 1979), то этот уровень – это начало реки. Уровень охватывает детерминанты, что часто никто на них не обращает внимания, потому что они не являются первопричиной болезней, а ведь именно они во многих случаях могут обеспечить фундамент для хорошего здоровья, ведь от них зависят детерминанты низшего уровня и их проявления в будущем.
Здесь детерминанты контекстуального уровня, к которым относятся глобальные и общественно-политические процессы действуют на здоровье населения, как правило, опосредованно, через детерминанты низших уровней.
К глобальным можно отнести детерминанты здоровья, наиболее отдаленные от отдельного человека, имеющие на него влияние. Они связаны со сложным явлением глобализации – всемирной интеграции технологических, экономических, социальных, культурных, институциональных, экологических и других процессов.
Связь между глобализацией и здоровьем является многообразной, глобализация может повлиять на здоровье бесчисленными способами. Последствия ее могут быть прямыми — на уровне населения в целом или отдельных лиц, или опосредованными, через экономику и другие детерминанты, такие как образование, культура и тому подобное.
К глобальным детерминантам можно отнести глобальные структуры управления, экономическую глобализацию, международную торговлю, международную миграцию, глобальные социальные взаимодействия (миграция, конфликты, социальный капитал и сети связи), глобальное изменение климата и тому подобное. Эти детерминанты могут положительно или отрицательно влиять на формирование здоровья.
Положительно влияют, например, глобальные структуры управления, такие как ВОЗ, Всемирный банк (ВБ), Всемирная торговая организация (ВТО) и другие. Последняя, в частности, в 2002 году запретила импорт продуктов, содержащих вредный для здоровья асбест. ВБ в свою очередь отмечает важность хорошего здоровья для экономического развития и фокусируется на достижении целей развития тысячелетия.
Вместе с Международным валютным фондом (МВФ) ВБ играет значительную роль в глобальном управлении здравоохранением. Так, в 2015 году ВБ представил «Стратегию искоренения крайней бедности до 2030 года», что бесспорно будет иметь положительные последствия для здоровья населения.
Чрезвычайно важная роль в регулировании здоровья населения на глобальном уровне принадлежит ВОЗ, она уделяет значительное внимание социальным детерминантам. Так, на Всемирной конференции по социальным детерминантам здоровья (Рио-де-Жанейро, Бразилия, 2011) отмечено, что уменьшение несправедливости в отношении здоровья, прежде всего, может быть достигнуто с помощью влияния на социальные детерминанты здоровья.
На то, как человек взаимодействует с глобальной окружающей средой, существенно влияет национальная политика. Например, обеспечение жителей Украины, которые нуждаются в лекарствах иностранного производства, зависит от национальных законов или правил, позволяющих их импорт.
Таким образом, глобальные детерминанты связаны с общественно-политическими. Они действуют в пределах определенной страны. К ним мы относим: уровень демократии, уровень коррупции, политическую обстановку и эффективность государственного управления.
Демократия — это совокупность принципов и практических мер, которые защищают свободу человека. В демократических странах именно народ имеет суверенную власть над законодателем и правительством. С одной стороны, уровень демократии может влиять на здоровье, независимо от результатов действия других детерминант здоровья. С другой, он может иметь последствия для здоровья населения опосредованно, например, через социально-экономические процессы.
Низкие показатели демократии украинского общества (в 2012 г. по комбинированным индексам демократии Украина занимала лишь 84 место среди 165 стран) являются одной из проблем, без решения которых невозможно нормальное функционирование системы охраны здоровья.
Ускорение демократизации общества позволит политическим институтам эффективно решать проблемы, связанные с сохранением здоровья, в частности через введение всеобщего медицинского страхования, улучшение медицинских услуг и увеличение доступности программ по сохранению здоровья.
Примером таких институтов за рубежом является Национальная служба здравоохранения Великобритании или Организация медицинского страхования Канады.
Политическая ситуация – это конкретное соотношение политических сил, совокупность событий, результат политической деятельности. Она может быть стабильной и нестабильной (конфликтной); простой и сложной; реальной, текущей, возможной, и тому подобное.
Влияние политической ситуации на здоровье населения исследовано не должным образом. Например, политическая стабильность наряду с демократическими принципами является залогом эффективности деятельности социальных институтов, касающихся вопросов здравоохранения.
Проблемы, связанные с политической стабильностью (нестабильностью), обусловленные недавними событиями в Украине, вооруженный конфликт на территории страны имеет масштабные последствия для здоровья. Точной официальной статистики по поводу показателей заболеваемости и смертности в зоне конфликта нет.
Однако мировой опыт показывает, что на территории конфликта, во-первых, растут показатели смертности, инвалидности и заболеваемости населения. Во-вторых, значительно ограничивается доступ к медицинским услугам. В-третьих, правительство вынуждено увеличивать военные расходы, что из-за нехватки финансовых ресурсов негативно сказывается на финансовом обеспечении других государственных сфер, в том числе здравоохранения.
Уровень коррупции является одним из определяющих факторов развития общества и здоровья в частности. Стоит выделить два аспекта коррупции и ее влияния на здоровье. Первый связан с общей коррумпированностью в общественных институтах, что снижает эффективность деятельности образовательных, культурных учреждений, учреждений социальной инфраструктуры, экологических организаций, то есть всех структур, которые связаны с формированием здоровья населения.
Второй аспект касается коррупции в собственной сфере здравоохранения. В рейтинге 2013 года Украина имела высокие показатели коррупции и оказалась на 144 месте среди 175 стран. Коррумпированность в украинской системе здравоохранения приобрела угрожающие здоровью населения масштабы.
Ряд коррупционных схем, прежде всего связанных с государственными закупками и разрешительной системой Министерства здравоохранения, лишают многих украинцев полноценного лечения и сохранения здоровья.
В течение многих лет разворовываются бюджетные средства, выделяемые на медицину в сфере детской и взрослой онкологии, рассеянного склероза, ВИЧ/СПИД, гепатита В, гемофилии и других. Например, Украина обеспечивает лекарствами только 43% ВИЧ — инфицированных и 88,3% больных туберкулезом. Даже приобретенные государством лекарства часто не вовремя поступают к больным, что вызывает вынужденное прерывание процесса лечения.
Как результат, каждый восьмой ВИЧ — инфицированный украинец умирает из-за отсутствия лекарств, каждый третий ВИЧ — инфицированный болеет туберкулезом. По уровню смертности от туберкулеза Украина занимает первое место в Европе – 18 человек на 100 тыс. населения (в среднем по Европейскому Союзу – 0,95) . Все это дает основания говорить о крайне негативном влиянии коррупции на здоровье населения.
Эффективность государственного управления. Результативность системы здравоохранения, улучшение детерминант здоровья основываются на институциональной основе, которая облегчает процесс принятия решений на всех уровнях государственного управления.
Для этого необходимо устойчивое межведомственное сотрудничество между правительственными учреждениями на местном, региональном и государственном уровнях и более эффективная реализация политики по созданию или укреплению законодательной базы.
Структурный уровень. В отличие от детерминант контекстуального уровня, большинство детерминант структурного уровня влияют на здоровье населения напрямую, однако при этом не определяют его индивидуальных особенностей.
Детерминанты, определяющие здоровье населения на структурном уровне, можно объединить в группы: социальные, экономические, культурные, медицинские и экологические. Это разделение имеет определенный аспект условности, ведь ряд детерминант можно отнести одновременно к нескольким группам.
В частности образование имеет как социальные, так и культурные истоки, а также определенным образом экономические. Наличие образования в целом и образования в отношении здоровья означает, что человек может получать, обобщать и понимать основную информацию, которая необходима для принятия соответствующих решений относительно сохранения здоровья.
Такое образование также предполагает способность понимать инструкции к медицинским препаратам, которые отпускают по рецепту, листов назначения, медицинских образовательных брошюр и тому подобное. Поэтому образование является важной детерминантой здоровья и результатом взаимодействия различных сфер жизнедеятельности общества.
Несмотря на определенные противоречия, связанные с отнесением детерминант к определенным группам, такое группирование является необходимым, ведь позволяет выявить значимость той или иной совокупности детерминант для здоровья.
Детализация и конкретизация детерминант здоровья населения происходят на проксимальном (индивидуальном) уровне. На этом уровне детерминанты также стоит объединить в социальные, экономические, культурные и экологические группы.
Однако, в отличие от структурного уровня, состав детерминант этих групп и механизм их действия несколько иной. Например, влияние одних из наиболее определяющих для здоровья на структурном уровне социальных детерминант может проявляться по-разному не только в группах населения (территориальных, социальных и других). Но и в отношении отдельных людей в пределах этих групп.
Причем это происходит, несмотря на наличие общих демографических, биологических и других признаков. Наряду с прочим, существуют различия в здоровье отдельных лиц в пределах групп населения при условии одинакового влияния социальных детерминант структурного уровня, связанных с индивидуальным образом жизни (поведением) на проксимальном уровне.
Также к социальным, экономическим, культурным и экологическим детерминантам, которые по отношению к человеку являются внешними (экзогенными), на проксимальном уровне, добавляются детерминанты эндогенного происхождения: биологические и психологические. Биологические детерминанты вызваны генетикой, наследственностью. Психологические детерминанты также являются определенным образом наследственными, хотя и могут меняться со временем.
Среди исследователей здоровья давно идут споры относительно роли различных детерминант (факторов) для здоровья. Приведем некоторые из них.
Исследования ученых Института здоровья населения Университета Висконсин распределяют значения различных групп детерминант для здоровья так (2010): социальные и экономические – 40%, образ жизни – 20%, медицинское обслуживание – 20%, окружающая среда – 10%.
Авторы других исследований также отдают значительное предпочтение социальным детерминантам или факторам, влияющим на здоровье, практически в пределах 40-55%. Лишь В. П. Петленко (1997) и Дж. М. Макгиннис (2002), которые выполняли исследования более 10 лет назад, отдают им 25 и 15% соответственно.
Научные публикации последних лет освещают четкую тенденцию к увеличению доли социальных и экономических детерминант в общей их совокупности. Это доказывает весомость социально-экономических детерминант в формировании здоровья населения и необходимость изучения их структурных элементов, механизма действия в конкретных условиях и прогнозирования на будущее.
Выводы. Проведенное исследование свидетельствует, что:
— детерминанты здоровья являются условиями, которые определяют различия в здоровье отдельных людей, групп населения или населения страны в целом. Характер действия детерминант на здоровье в пространстве и времени является переменным, поэтому существует необходимость их систематического исследования и анализа;
— детерминант здоровья есть множество. Поэтому они нуждаются в систематизации и структуризации. Учитывая масштабы влияния на здоровье населения, предложены три уровня детерминант: контекстуальный, структурный и проксимальный. Эти уровни носят иерархический характер. Самый высокий уровень — контекстуальный. Он является предпосылкой формирования детерминант других уровней.
Самый низкий уровень — проксимальный, на котором собственно определяется здоровье индивидуума под действием детерминант всех уровней. Суть детерминант разного уровня не меняется, может меняться только форма. Однако при этом одни из них влияют на здоровье опосредованно, а другие – напрямую.
Главной задачей является поиск наиболее влиятельных детерминант на данный момент для конкретного населения. До последнего времени такие исследования не были комплексными и недостаточно учитывались в ходе формирования стратегии охраны здоровья.
Приоритетными в определении здоровья в современных условиях являются социально-экономические детерминанты: доход и его распределение; занятость, условия труда и безработицы; жилищные условия; социальная защита; социальный капитал; социальные конфликты; ранний период жизни; образование, гендерные различия и прочее.
Анализ последних публикаций свидетельствует, что указанная группа детерминант определяет здоровье примерно на 40%. Однако эта цифра может варьироваться в зависимости от страны или территории, для которой проводится исследование.
Поэтому перспективами дальнейших разработок является выделение ключевых показателей, характеризующих детерминанты здоровья, выяснение роли тех или иных детерминант в формировании здоровья населения Украины и ее отдельных регионов в условиях нынешней общественно-экономической реальности.
Особое внимание необходимо сосредоточить на социально-экономических детерминантах. А также на выявлении корреляционных зависимостей между ними и показателями здоровья населения в современных условиях с целью разработки мер по повышению эффективности государственной политики в сфере сохранения здоровья, на снижении смертности и заболеваемости населения, поиске резервов для экономии финансовых ресурсов, которые расходуются на медицину.
Автор: Д.Г. Шушпанов, кандидат экономических наук, доцент, докторант, Тернопольский национальный экономический университет, E-mail: shdg@rambler.ru
Источник: Журнал «Демография и социальная экономика»
Перевод: BusinessForecast.by
При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.