В Украине на протяжении последних лет за новообразованиями сохраняется второе по значимости место в структуре смертности населения (за исключением 2021 года, когда их опередил Covid-19, сместив на третью позицию).
Новообразования в значительной степени также формируют уровни распространенности заболеваний и инвалидности в стране, вносят значительный вклад в показатель глобального бремени болезней. Пандемия Covid-19 повлияла на эпидемиологическую ситуацию в отношении всех неинфекционных заболеваний, в том числе новообразований.
Цель работы: выявить изменения уровней и структуры смертности вследствие новообразований за годы пандемии Covid-19 в Украине (2019-2021 гг.) и определить факторы, их детерминирующие/могут детерминировать в будущем. Использованы следующие методы: статистический метод, компаративного анализа, обобщения. Новизна заключается в идентификации и группировании объективных и субъективных факторов, обусловливающих изменения смертности от новообразований в стране.
В 2021 г. наблюдалось незначительное уменьшение структурной доли новообразований и снижение уровня смертности. По итогам 2021 г. доля новообразований уменьшилась до 10,4% всех смертей населения обоих полов против 13,5% в 2019 г.
Анализ изменений в структуре смертности вследствие новообразований (класс II по МКБ-10) для обоих полов в Украине в 2021 г. по сравнению с «доковидным» 2019 г. не обнаружил существенных сдвигов. Можно отметить рост доли смертей в результате злокачественных новообразований толстой, прямой кишки и ануса (с 13,7 до 14,1%). За период 2019-2021 гг. грубый показатель смертности уменьшился на 9,1% для женщин и 10,2% для мужчин.
Исследования прямо или косвенно связанных с пандемией Covid-19 факторов, обусловливающих или, что могут вызвать в обозримом будущем изменения режима смертности от новообразований в Украине, дали возможность показать разные механизмы действия. Одни факторы реально влияют на вероятность наступления смерти, и соответственно, уменьшение/увеличение случаев смерти от этой причины, другие касаются процессов регистрации и классификации смерти.
Анализ позволил выделить две группы факторов с разнонаправленными направлениями. Одни приводят или могут привести через определенное время к росту смертности вследствие новообразований. Например, отложение обращений за помощью вследствие страха заражения; ухудшение мобильности населения и доступа к медицинской помощи. В том числе специализированной и скрининговых программ и диагностики.
А также отсрочка необходимого лечения; сосредоточение основных сил системы здравоохранения в борьбе с пандемией, перегруженность медицинского персонала; нехватка средств на дорогостоящее специфическое обследование, лечение и прочее.
Весомым фактором «вне пандемии Covid-19», что детерминирует вероятное увеличение уровня смертности и доли в структуре новообразований, является прогрессирующее старение населения Украины. К тем факторам, обусловливающим снижение уровня смертности, причин и новообразований, и их доли в структуре, можно отнести наступление смерти от Covid-19.
Это «опережает» имеющееся онкологическое заболевание; ухудшение качества определения причины смерти, особенно пожилых лиц и населения в сельской местности; а также практику отнесения всех умерших с Covid-19 в класс XXII по МКБ-10.
Окончательный результат зависит от количества, длительности, интенсивности воздействия отдельных показателей. Обоснована насущная необходимость мониторинга и оценки эпидемиологической ситуации в отношении новообразований и отслеживание действия факторов, что влияют сегодня и / или повлияют в будущем на смертность от этих заболеваний для своевременного вмешательства и эффективного реагирования с целью устранения или минимизации негативного влияния.
Ключевые слова: смертность, новообразования, пандемия Covid-19, злокачественные новообразования, различия по полу, структура по причинам смерти.
Постановка проблемы и актуальность исследования. Новообразования являются одной из основных причин смерти людей в современном мире. Также возрастает роль онкологических заболеваний (хотя и меньше, чем болезней системы кровоснабжения) в потере функционального здоровья и формировании глобального бремени болезней (GBD), и, соответственно, вклада в общий показатель, что его оценивает – Disability-adjusted life year / DALY. Глобальное бремя рака является значительным и постоянно увеличивается.
Новообразования в последние годы стабильно занимали вторую строчку в иерархии причин смерти в Украине. Исключением стал 2021 год, когда Covid-19 их опередил, сместив на третью по значимости позицию в структуре смертности всего населения.
На эпидемиологическую ситуацию в отношении новообразований повлияло распространение Covid-19. Несмотря на значительные различия в этиологии, развитии и патофизиологии таких разных заболеваний, как новообразования и коронавирусная болезнь, между ними прослеживается значительная взаимозависимость.
С одной стороны, вероятность заразиться Covid-19 или риск более тяжелого течения и смерти от него у человека с наличием новообразования выше, чем в случае отсутствия у него онкологического диагноза. Еще большим риск умереть становится в случаях, когда пациент принимает специфическую цитостатическую и иммунную супрессивную терапию, которая существенно ограничивает возможности организма адекватно противостоять вирусу.
Длительное пребывание в состоянии хронического стресса во время пандемии, распространение тревожности и депрессии (в большинстве стран распространенность этих состояний стала более чем в два раза выше докризисного уровня) влияет на сопротивление болезни здорового до того человека, а тем более – того, кто уже страдает на различные онкологические заболевания.
С другой стороны, пандемия Covid-19 и карантинные меры усложнили диагностику новообразований и лечение онкологических пациентов из-за ограничения доступа к учреждениям здравоохранения.
Вынужденное откладывание обследования и вмешательства, осуществления стратегии скрининга и профилактики, и в части случаев – существенно влияли также на качество определения причины смерти, особенно в сельской местности и среди старшего населения. Поэтому не было времени на отслеживание и выявление изменений эпидемиологической ситуации в отношении новообразований в стране, а также факторов, на них влияющих сегодня или что могут повлиять в перспективе.
Цель работы: осуществить сравнение уровней и структуры смертности вследствие новообразований в 2019 и 2021 гг. в Украине, выявить структурные сдвиги (в т. ч. по полу), произошедшие за два года распространения в стране пандемии Covid-19, а также определить факторы, которые их детерминируют/могут детерминировать в будущем.
Научная новизна заключается в определении и группировании ряда объективных и субъективных факторов, которые предопределяют или могут обусловить в ближайшем будущем разнонаправленные изменения режима смертности от новообразований в Украине.
Материалы и методы исследования. Для статистического анализа были использованы данные из форм ежегодной отчетности Госстата Украины за 2019– 2021 гг. относительно распределения умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти и распределения постоянного населения по полу и возрастным группам.
Для компаративного анализа применены оценочные расчеты в рамках исследования Глобального бремени болезней-19 (Global Burden of Disease, GBD) с официального сайта независимого глобального исследовательского центра в сфере охраны здоровья Института измерения и оценки здоровья Вашингтонского университета (Institute for Health Metrics and Evaluation, University of Washington).
Следует осознавать возможную неточность сравнений в 2019-2021 гг., обусловленную неполнотой информации с отдельных территорий. В частности, при формировании статистических данных за 2021 г. не было получено отчетности по числу и распределению смертей по полу и причинам в Луганской области.
Для удобства отдельные причины смерти были объединены в группы в зависимости от локализации новообразований: злокачественные новообразования (ЗН) толстой, прямой кишки и ануса или колоноректальный рак; ЗН матки (что включает ЗН тела и шейки матки и ЗН матки, не уточненной локализации); ЗН крови и кроветворных органов (с выделением лейкозов).
Анализ предыдущих исследований. Одну из каждых шести смертей на планете сегодня вызывает новообразование, а один из пяти человек сталкивается в течение своей жизни с соответствующим диагнозом.
В Глобальном докладе ВОЗ о раке прогнозируется, что к 2040 г. во всем мире будет регистрироваться около 29,4 млн. случаев рака в год. Онкологические заболевания являются одной из главных причин, формирующих растущее на протяжении ближайших десятилетий бремя неинфекционных заболеваний (НИЗ).
Например, причиной более 30% всех преждевременных смертей в возрасте 30-69 лет вследствие заболеваний (НИЗ) является рак. Эффективные инвестиции в борьбу со ЗН могут принести значительную экономическую отдачу, ведь при условии их осуществления в течение следующего десятилетия (начиная с 2020 г.) могли бы быть спасены 7 миллионов человеческих жизней в глобальном масштабе.
В Европейском регионе ВОЗ ежегодно констатирует, что 4,6 млн. человек заболевают раком, а 12,9 млн. европейцев живут с этим заболеванием. Почти половина (47%) из них умирает; при этом, несмотря на высокий риск заболеть раком в странах Северной Европы. Однако и шансы вылечиться для граждан этих стран намного больше – благодаря высокой доступности качественных и эффективных услуг по диагностике и лечению новообразований, а также благодаря использованию вакцинации (для предупреждения, например, рака шейки матки).
Значительная часть преждевременной смертности от новообразований формируется в странах со средним и низким уровнем доходов. Поэтому для Украины актуальность глобальной задачи Целей устойчивого развития по сокращению на треть преждевременной смертности от НИЗ, в т. ч. от новообразований, является чрезвычайно высокой. Это подтверждается определением соответствующих индикаторов достижения Цели 3 (задача 3.4), касающихся смертности от ЗН шейки матки и ЗН молочной железы.
Удручающим явлением является факт того, что в Украине в 2020 г. почти в трети случаев (30,5%) ЗН шейки матки – заболевания, смерти женщин от которого можно избежать в случае своевременного обращения, адекватных диагностики и лечебного вмешательства – оказывалось в запущенной стадии (а в 2021г. – в 31,1%).
Известно, что профилактика, ранняя диагностика и эффективное лечение предоставляет мощные возможности сокращения потерь, обусловленных этими заболеваниями. Универсальный охват услугами по здравоохранению (Universal health coverage, UHC), определенный глобальной задачей 3.8 ЦСР, нарушается в условиях пандемии во всем мире.
Например, в анализе связанных с Covid-19 изменений предоставления доступа и оказания медицинской помощи ВОЗ эти нарушения иллюстрируют задержкой на маршруте пациентки с симптоматикой рака молочной железы, направленной семейным врачом в Национальный онкологический центр в Бишкеке (Кыргызстан). Ограничения на передвижения и закрытие отелей повлекло отложение поездки, что существенно отсрочило своевременные диагностику и лечение при отягощенном прогнозе.
Характеризуя вызванное Covid-19 влияние на смертность от новообразований через опосредованное «вмешательство» в профилактику и лечение различных онкологических заболеваний, C. R. Wells, A. P. Galvani (2022) (Ч. Уэллс и Е. Гальвани) останавливаются на разных аспектах.
В частности, отмечается зафиксированным падением охвата вакцинацией против вируса папилломы человека (ВПЧ) среди девочек в возрасте 12-13 г. в Великобритании, это произошло вместе со снижением показателей скрининга рака шейки матки среди взрослого населения, что вместе может отразиться на росте риска, умереть от этого заболевания в дальнейшем.
По мнению авторов, негативные последствия нарушения программ вакцинации и скрининга против ВПЧ в связи с Covid-19, вероятно, будут ощущаться на протяжении десятилетий. Одновременно Американской ассоциацией по исследованию рака (American Association for Cancer Research, AACR) подчеркивается опасность приостановки прогресса в научных исследованиях в этой области через концентрацию сил в борьбе с пандемией.
Исследования влияния на заболеваемость раком и смертность от него в Австралии Ц. Луо (Q. Luo) с соавтором (2022 г.) с применением статистического моделирования позволило обосновать тезис, что при отсутствии пандемии уровень смертности от рака продолжил бы ту тенденцию к снижению, что наблюдалась в стране в течение последних лет до появления Covid-19.
Однако специалисты считают, что задержки в скрининге, диагностике и лечении из-за пандемии Covid-19 могут привести к избыточной смертности от рака и замедлить или даже изменить тенденцию к снижению смертности от некоторых видов рака.
В обзоре китайских исследователей Ли, Вонг и Вонг (Y. Li, X. Wang, W. Wang 2021), посвященном вопросам анализа неблагоприятного влияния Covid-19 на скрининг, диагностику, лечение, прогноз течения онкологических заболеваний и противодействия таким изменениям, они справедливо отмечают, что бесполезно надеяться, что такая инфекционная болезнь, как Covid-19, перестанет существовать.
А, следовательно, существует насущная необходимость изучения и мониторинга взаимодействия инфекционной и неинфекционной (прежде всего новообразований) патологий, и возникновения опухоли после перенесенной коронавирусной болезни как вероятного последствия тяжелой формы Covid-19.
В Украине было зафиксировано вызванное распространением Covid-19 уменьшение обращений пациентов онкологических учреждений здравоохранения: по данным больничных канцер-регистров в 27 онкологических учреждениях страны, в 2020 г. (то есть в первый год пандемии) почти везде произошло резкое уменьшение количества лиц, получивших медицинскую помощь в стационарных отделениях (от 8,9 до 32,4%).
И, хотя в 2021 г. количество госпитализированных больных в подавляющем большинстве специализированных учреждений возросло по сравнению с 2020 г., при сопоставлении с 2019 г. увеличение их числа было зарегистрировано только в онкологических диспансерах четырех областей.
По мнению отечественных специалистов, пандемия стала еще одним беспрецедентным барьером на пути лечения новообразований в Украине, вызывая задержки и заставляя медицинских работников постоянно взвешивать опасности: откладывать лечение пациента или продолжать его с риском заражения Covid-19.
Среди 22 групп заболеваний и травм в исследовании Глобального бремени болезней 2019 г. (GBD) рак был на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний по количеству смертей, потерянных лет жизни и лет, прожитых в нездоровье и / или с инвалидностью (DALY) во всем мире в 2019 г.
Бремя рака различалось в разных квантилях в зависимости от величины социально-демографического индекса (Socio-demographic Index, SDI) . Доля DALY, обусловленная ЗН, росла одновременно с ростом SDI, колеблясь от 1,4% (1,1–1,8%) в низком квантиле SDI до 5,7% (4,2-7,1%) в высоком квантиле SDI.
Это можно трактовать, как большую распространенность онкологических заболеваний в странах с более высоким уровнем развития одновременно с более высокой вероятностью прожить более долгий интервал времени после установления диагноза и / или наступления ремиссии или исцеления.
Напомним, что в Украине около четверти пациентов со ЗН умирает в течение года с момента выявления болезни (показатель летальности до года из числа впервые зарегистрированных в предыдущем году составил 24,9%).
Даже для такой локализации как ЗН губы, ротовой полости и глотки, что в большинстве случаев можно обнаружить при визуальном осмотре, зафиксировано в 2011-2020 гг. снижение доли ЗН челюстно-лицевой области, диагностированных во время профилактического осмотра.
Это вместе с установленной сильной обратной связью показателя с удельным весом случаев, выявленных на III-IV стадиях, позволило предположить, что прогноз относительно своевременного выявления патологии в дальнейшем является неблагоприятным.
Закономерно можно было бы прогнозировать рост бремени ЗН в Украине в процессе развития, увеличении дохода per capita и росте ожидаемой продолжительности жизни, вызванной продолжением процесса модернизации режима смертности, прежде всего из-за снижения потерь жизни, которые можно устранить и предупредить (в том числе в результате инфекционной патологии).
В опубликованной ранее работе (Rynhach N., Kuryk O., & Nesvitaylova K. et al. (2021)) было отмечено о зафиксированном по итогам 2020 г. вызванном пандемией Covid-19 ухудшении эпидемиологической ситуации в отношении новообразований в стране, что отразилось в снижении уровня выявления новых случаев заболевания, уменьшении доли новообразований, выявленных в ранней стадии и уменьшении соотношения заболеваемости и смертности.
Изложение основного материала и результатов исследования. Новообразование является одной из основных причин, формирующей показатели распространенности заболеваний и смертности в стране. По данным Национального канцер-реестра Украины (НКР), в 2021 г. в Украине 1 077 865 человек болело раком различной локализации (он был зарегистрирован у 381 007 пациентов и 696 858 пациенток), причем наиболее распространенными у мужчин были рак кожи (за исключением меланомы) – 19,8% всех случаев.
Также распространенными среди мужчин были ЗН простаты (12,6%), мочевого пузыря (7,2), толстого кишечника, прямой кишки и ануса (по 6,2%). Следует отметить, что традиционно «мужской» рак, что предопределяет наибольшую долю смертности мужчин – рак трахеи, бронхов и легких – по структурным долям (6,2%) уступает суммарному взносу распространенности поражения колоноректальной локализации.
Среди женщин же наиболее распространенным был рак органов репродуктивной системы: молочной железы (23,3%); тела (12,3%) и шейки матки (8,1%); и рак кожи (16,5%). Значимую долю распространенности обусловил рак щитовидной железы (6,0% против 2,0% у мужчин).
По оценке экспертов ВОЗ, на Украине прогнозируется рост числа новых случаев рака легких до 2030 г., однако в отношении рака молочной железы предполагалось незначительное снижение заболеваемости. Как свидетельствуют данные Госстата, в 2021г. в Украине умерло в результате новообразований 74 385 человек обоих полов (2020 – 77 880, 2019 – 78 223 человек), из них мужчин больше (41 226) чем женщин (33 159).
Абсолютное большинство из них — это смерти вследствие злокачественных новообразований. По итогам 2021 г. 10,4% всех смертей в Украине было обусловлено новообразованиями (для сравнения: 13,5% в 2019 г., 12,6% в 2020 г.). Наблюдалось уменьшение грубого показателя смертности по 2019-2021 гг. на 9,1% у женщин и 10,2% у мужчин.
Таким образом, официальная статистика подтверждает незначительное уменьшение, как структурной доли новообразований, так и показателя смертности на 100 тыс. населения. Возможно, смертность от отдельных новообразований в составе класса II по МКБ-10 менялась по-разному.
Перечень основных причин смерти, обусловленных всеми новообразованиями, в зависимости от величины структурной доли для населения обоих полов возглавляли в 2021 г. (как и в 2019 г.) ЗН трахеи, бронхов и легких (14,8%) и практически такие же – для суммарной доли толстого кишечника и прямой кишки и ануса (14,1%). Не намного меньшей была доля заболеваний репродуктивных органов.
Традиционно наблюдается существенное половое различие в значимости отдельных причин: наибольший вклад (около пятой части смертей) обусловлен различными заболеваниями: для мужчин главная патология – ЗН трахеи, бронхов и легких, тогда как для женщин – молочной железы (подчеркнем, что показатель запущенности заболеваний раком груди в 2021 г. составлял 27,6%).
Более высокая, чем у женщин, структурная доля рака легких, как и более высокий уровень смертности от этой причины украинских мужчин, может быть связанным с большей распространенностью среди мужчин фактом курения. А также более весомым риском действия канцерогенов в воздухе при осуществлении отдельных видов профессиональной деятельности, характерных для мужчин.
В последнее время высказывались и предположения о возможности возникновения отдельных ЗН после перенесенного в тяжелой форме Covid-19, когда значительное повреждение тканей легких становится толчком к появлению опухоли в будущем.
С другой стороны, председатель Коалиции борьбы с раком легких Великобритании д-р Роберт Ринтул (Dr Robert Rintoul) в интервью The Sun предостерег относительно роли Covid-19 не только в отношении фактора задержки в диагностике и лечении всех видов рака. А и фактора, что затрудняет диагностику именно рака легких (основного ЗН, что убивает ежегодно 35 300 человек в Соединенном королевстве (UK), вызывая 21% всех смертей от рака в стране) из-за наличия схожей симптоматики и ошибочного лечения не того заболевания.
Как видим, наиболее распространенная в стране локализация новообразований (вроде рака кожи для обоих полов и рака простаты у мужчин) выступает, тем не менее, не наиболее частой причиной смерти.
Наиболее весомые доли в структуре смертности мужчин в 2021 г. обусловливали ЗН трахеи, бронхов и легких (21,7% всех новообразований); ЗН толстой, прямой кишки и ануса (13,3) и ЗН предстательной железы (9,2%). Для женщин более высокую значимость имели ЗН молочной железы (18,9%); ЗН толстой, прямой кишки и ануса (15,2), и ЗН матки (11,8% всех случаев).
Если рассмотреть изменения структуры смертности вследствие новообразований по отдельным причинам для обоих полов в Украине, зарегистрированных в 2021 г. против 2019 г., то есть до развертывания пандемии, то существенных сдвигов не наблюдалось. Однако, по нашему мнению, следует заметить незначительный рост доли ЗН толстой, прямой кишки и ануса с 13,7 до 14,1%, особенно учитывая зафиксированный рост его распространенности.
Также вызывает тревогу, что, несмотря на более низкий (на 9,2%) уровень смертности женщин от всех новообразований, и уменьшение числа женского населения более чем на четверть миллиона по сравнению с 2019 г., через два года пандемии Covid-19 было зарегистрировано практически столько же случаев смерти вследствие ЗН шейки матки, как до ее начала (1874 в 2021 г. против 1878 в 2019 г.).
Несмотря на упомянутый выше факт обнаружения в 2020 г. практически трети случаев ЗН шейки матки в запущенной стадии, и учитывая нарушение доступа к медицинской помощи (и / или оказании помощи ненадлежащего объема и качества) значительной части украинских женщин в кризисной ситуации полномасштабной войны, можно с высокой степенью вероятности прогнозировать негативные изменения смертности от этой причины.
Небольшое уменьшение взноса ЗН лимфоидной, кроветворной и родственной тканей, как нам представляется, может быть вызванным недостаточно точным определением причины смерти или затруднением в классификации смертного случая в случае одновременного инфицирования коронавирусом и протекания обоих заболеваний в один и тот же период или последовательно.
Суммарная доля восьми выбранных причин, как в 2019, так и 2021 гг. оказалась практически одинаковой (около 67-68%) всех смертей от класса II. Учитывая длительный промежуток развития новообразования от возникновения до вероятного наступления смерти, следует отслеживать и анализировать изменения в течение более долгого времени.
Отметим, что и в Швеции в первом «постковидном» году количество смертей вследствие новообразований практически не изменилось (23 485 в 2020 против 23 453 случаев в 2019 г.) на фоне добавления почти 9,5 тыс. смертей, классифицированных как вызванные коронавирусной болезнью, ставшей третьей по значимости причиной в этом году. Соответственно и первые три места в структуре всех смертных случаев вследствие новообразований остались за раком легких, колоноректальным раком и раком простаты.
Проведем также сопоставление доли смертей вследствие отдельных распространенных патологий среди общего числа смертей в Украине и Швеции, и одновременно – доли этих же заболеваний в формировании показателя DALY по оценке исследования GBD-19, а именно такой его составляющей, как потери лет здоровой жизни.
Результаты систематического анализа для 204 стран и территорий и по квантилям социально-демографического индекса за десятилетия свидетельствуют о различиях в росте глобального бремени рака: с 2010 по 2019 год наибольшее процентное увеличение числа случаев заболевания и смертей произошло в квантилях с низким и низко-средним показателем SDI. Украина по состоянию на 2019 г. имела SDI 0,736, то есть входила в группу стран со средневысоким показателем SDI.
Учитывая, что с обретения Украиной независимости, то есть с 1991 г. SDI вырос с 0,657 до 0,736, можно было бы экстраполировать данные этого исследования и высказать обоснованные предположения относительно ожидаемого повышения распространенности новообразований в Украине. В случае если результатом длительных военных действий не станет уменьшение SDI с «отбросом» Украины на более низкие позиции.
Как видим, рак легких, трахеи и бронхов вместе с колоректальным раком и в Украине, и в Швеции обусловливают наибольшие доли в структуре общей смертности. Однако в Швеции с большим SDI (0,872) их суммарная доля намного выше (8,58%) чем в Украине (4,52%), что, по нашему мнению, связано в наибольшей степени с более длинной продолжительностью жизни, особенно мужчин.
В Украине же значительная часть мужского населения, для которого названы две локализации, что предопределяли более трети потерь вследствие новообразований, не доживает до предполагаемого развития этих заболеваний из-за преждевременной смерти от других причин (сердечно-сосудистых, внешних причин, инфекционной патологии и тому подобное).
Достаточно весомый (3,23%) вклад рака простаты (предстательной железы) также отражает факт большей доли шведов старшего возраста в половозрастном распределении, чем это наблюдается в современной Украине. Вообще суммарная доля восьми выбранных из числа основных причин смерти класса новообразований в Швеции практически вдвое весомее, что характеризует менее архаичную структуру смертности в этой скандинавской стране.
Показатель лет, прожитых в нездоровье (Years lived with disability / YLDs) определяет потерю периода полноценной жизни из-за проблем со здоровьем, которые приводили к страданиям (боль, функциональные ограничения) или нетрудоспособности (временной или устойчивой, то есть инвалидности).
YLDs рассчитывается как распространенность каждого не летального состояния, взвешенная на его вес (степень утраты трудоспособности и / или инвалидности). Величина вклада различных новообразований в общий массив YLDs имеет свои отличия в Украине и Швеции.
Доля YLDs (в %) из-за поражения ЗН молочной железы в обеих странах была наибольшей, однако для Швеции является практически вдвое весомее по значению.
Это может свидетельствовать не только о более высокой распространенности рака этой локализации вследствие более высокого уровня постарения женского населения, меньших шансов умереть в младшем возрасте от причин, которые можно предупреждать или устранять, но и отражать результативность системы здравоохранения, что приводит к продлению жизни пациентов после эффективно пролеченного новообразования.
Также существенно более высоким наблюдается вклад рака простаты – из-за упомянутого выше большего представительства среди всего населения мужчин в возрасте, когда обычно развивается это заболевание, чем в Украине. Бесспорно, и в этом случае сказывается качество и своевременность услуг специализированной медицинской помощи.
Так, пятилетняя выживаемость (5-year prevalence) после постановки этого диагноза составляла в 2020 г. В Швеции 905,52 на 100 000, то есть абсолютное большинство мужчин, через пять лет после выявления болезни было живым. В Украине же 15,4% мужчин, у которых был обнаружен рак предстательной железы, умирало уже в течение первого года.
Соответственно в Швеции суммарная доля в массиве лет, прожитых в нездоровье, обусловленная этими восемью причинами, была также выше, чем в Украине, что, скорее всего, вызвано удлинением жизни человека с онкологическим заболеванием благодаря своевременному и эффективному лечению. Это вызывает как отсрочку летального исхода в каждом конкретном случае новообразования, так и вообще более высокую ожидаемую продолжительность жизни при рождении по сравнению с Украиной (особенно мужчин).
Украинские специалисты отмечают, что, несмотря на фиксацию незначительного (на 0,9%) роста национального показателя летальности до года первичных больных за 2020-2021 гг., в восьми областях разных регионов Украины, а также в г. Киеве зарегистрировано его значимое увеличение (на 2,6–7,0%). Они высказывают подозрение относительно более весомого реального роста данного показателя в остальных областях, не отраженного официальной статистикой.
Подчеркнем, что изменения в области смертности вследствие новообразований, вызванных пандемией Covid-19, в результате действия различных факторов проходили по разнонаправленным путям.
С одной стороны, такие субъективные факторы, как отложение обращения за помощью из-за страха заражения, и объективные (ухудшение мобильности населения, его доступа к медицинской помощи, в т. ч. специализированной и скрининговых программ; отсрочка необходимого планового лечения вследствие карантинных ограничений; сосредоточение основных сил системы здравоохранения в борьбе с пандемией, перегруженность медицинского персонала и потеря им онкологической настороженности; нехватка средств на дорогостоящее специфическое лечение, что было ощутимым даже для стран с высоким уровнем дохода, а тем более для Украины; принадлежность людей с НИЗ, в том числе с новообразованиями, к группе высокого риска поражения инфекциями) могут привести к росту смертности.
С другой стороны, существующая в разных странах практика «считать умершими от COVID-19 всех, кто умирает с COVID-19», а не спровоцированное им обострение или осложнение имеющейся хронической болезни; ухудшение качества определения причины смерти, особенно пожилых людей и сельских жителей.
В том числе из-за осложнений проведения в ряде случаев патолого-анатомического исследования; наоборот, обуславливает уменьшение числа зарегистрированных случаев, классифицированных как смерть вследствие новообразования.
Похожим образом отражается также вероятная преждевременная смерть от Covid-19, что «опережает» во времени наступление смерти, вызванной имеющимся онкологическим заболеванием, что развивается медленнее.
На специальном заседании Европейского регионального комитета ВОЗ 10 мая 2022 г. в заявлении Европейской онкологической организации (Europ ean Cancer Organisation), она включает более 300 ассоциаций (медицинские общества, организации пациентов, онкологические центры, благотворительные организации, фонды и прочее), что касается влияния войны в Украине утверждается, что украинские больные раком и оказание им помощи испытали резкое влияние российского вторжения.
В частности, это бомбардировка и разрушение учреждений здравоохранения; ухудшение медицинского обеспечения во всей стране; вынужденные перемещения миллионов граждан Украины, в частности онкологических больных, их опекунов и медицинских работников; дополнительное травмирование тех, кто уже страдает от болезней, связанных с течением онкологического заболевания и тому подобное.
Понимая более высокую вероятность развития ЗН в старшем возрасте, в стране, в которой четверть людей старше 60 лет (а в Донецкой и Луганской областях, где шли наиболее интенсивные боевые действия, – примерно треть населения), обоснованную обеспокоенность вызывает влияние продолжения войны на пожилых людей в целом. И на потенциальную возможность умереть в результате онкологического заболевания в частности.
Специалисты Joint Programme on Ageing оценивают это влияние как драматическое, ведь пожилые люди сталкиваются с все большими трудностями в доступе к медицинской помощи (в том числе специализированной) и к другим социальным услугам, стрессом и вынужденным разъединением с близкими, при этом часто страдая от имеющихся онкологических заболеваний.
Выводы и перспективы дальнейших исследований. За период 2019-2021 гг. наблюдалось уменьшение грубого показателя смертности вследствие новообразований на 9,1% у женщин и 10,2% у мужчин. По итогам 2021 г. 10,4% всех смертей в Украине было обусловлено новообразованиями (для сравнения: 13,5% в 2019 г., 12,6% в 2020 г.).
Анализ изменений структуры смертности вследствие новообразований для обоих полов в Украине в 2021 г. по сравнению с «доковидным» 2019 г. не выявил существенных сдвигов, кроме незначительного роста доли ЗН толстой, прямой кишки и ануса (с 13,7 до 14,1%).
В ряде прямо или косвенно связанных с пандемией Covid-19 факторов можно выделить две группы с разнонаправленными путями: те, что приводят или могут привести к росту смертности вследствие новообразований; и те, что обусловливают снижение ее уровня и доли в структуре.
Также можно говорить о факторах, которые реально влияют на вероятность наступления смерти, и соответственно, уменьшение / увеличение случаев смерти от этой причин, и такие, что касаются регистрации и классификации смерти. Окончательный эффект зависит от количества, продолжительности, интенсивности воздействия комплекса факторов.
К росту смертности населения от новообразований, увеличение их доли в структуре смертности может привести действие комплекса субъективных и объективных факторов, которые влияют на жизнедеятельность страны в целом. На медицинскую активность населения и функционирование системы здравоохранения (прежде всего, это фокусировка на борьбе с пандемией, уменьшение доступа к необходимым медицинским услугам через карантин, недостаточность финансирования и тому подобное).
Выбор основной причиной Covid-19 в процессе классификации смерти лиц с иной имеющейся хронической болезнью и детерминированное пандемией снижение качества определения причины для части случаев смерти, что имеет результатом отнесения определенного числа смертей от новообразований в класс XXII по МКБ-10.
А также наступление смерти от Covid-19, которое «опережает» во времени имеющееся онкологическое заболевание, наоборот, обусловливает уменьшение числа зарегистрированных случаев, классифицированных как смерть вследствие новообразования.
Понимание изменений эпидемиологической ситуации в отношении новообразований в стране, связанных с распространением Covid-19, и действия детерминированных пандемией факторов в области общественного здравоохранения, которые прямо или косвенно влияют на смертность, необходимое для принятия научно обоснованных решений, направленных на уменьшение потерь человеческих жизней.
На вызванные Covid-19 неожиданные и нежелательные трансформации жизнедеятельности во всем мире, которые в той или иной степени обусловили негативное влияние на эпидемиологическую ситуацию в отношении неинфекционных заболеваний вообще и новообразований в частности, в Украине с 24.02.2022 г. также накладываются изменения в жизни отдельных людей и всей страны вследствие ведения полномасштабных военных действий на ее территории.
Война повлекла существенное ухудшение условий жизни, нарушение доступа к качественной медицинской помощи значительной части населения, в том числе диагностики и лечения онкологических заболеваний, загрязнения окружающей среды опасными химическими и радиоактивными веществами с канцерогенным эффектом и тому подобное.
Весомым фактором «вне пандемии Covid-19», который детерминирует вероятное увеличение уровня смертности и доли в структуре новообразований, является прогрессирующее старение населения Украины. Этот процесс может углубиться в связи с преждевременной потерей жизней в относительно молодом возрасте (прежде всего мужчин) в результате военных действий, а также селективной миграцией за пределы страны.
Через синергетический эффект обоих бедствий можно с высокой степенью вероятности прогнозировать рост уровня смертности от новообразований в течение следующего десятилетия.
Это предопределяет настоятельную необходимость мониторинга и оценку эпидемиологической ситуации в отношении новообразований и отслеживание действий факторов, которые влияют, и будут влиять на смертность для своевременного вмешательства и эффективного реагирования с целью устранения или минимизации негативного влияния.
Автор: Н.А. Рингач, доктор наук по государственному управлению, главный научный сотрудник, Институт демографии и социальных исследований им. М.В. Птухи НАН Украины, E-mail: n_ryngach@ukr.net, ORCID: 0000-0002-5916-3221 Scopus ID: 57203427877, 57203426714
Источник: Журнал «Демография и социальная экономика»
Перевод: BusinessForecast.by
При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.