Глава Национальной службы здоровья Олег Петренко: Если честно, сейчас реализуется супероптимистический сценарий реформы

09.11.2018 – Со следующего 2019 г. первичное звено медицинской помощи будет финансироваться исключительно по новому принципу – медицинские учреждения будут получать средства только за подписанные с пациентами декларации. Субвенции из бюджета на первичку прекращаются.

Читайте также: Как работает кэшбэк (возврат денег) при покупке товаров и услуг

Идея реформы проста: учреждению выгодно иметь как можно больше подписанных деклараций, и для того, чтобы выиграть конкуренцию, они будут повышать качество предоставления услуг. Руководители учреждений могут изменять коллективный договор и перераспределять расходы таким образом, чтобы лучшие врачи получали финансовое поощрение и в дальнейшем добросовестно работали и профессионально росли.

Читайте также: Медицинская реформа: как европейские стандарты работают в Украине

Замминистра Александр Линчевский: Студенты будут сдавать те же медицинские тесты, но на английском

5 книг, которые помогут сохранить здоровье

Как эффективно похудеть и остаться в прекрасной форме?

50% женщин и 40% мужчин. Почему люди умирают от болезней сердца

20 способов снизить кровяное давление без медикаментов

LB.ua взялся исследовать, насколько реально воплотить этот идиллический сценарий в жизнь. Общение с врачами первички в медучреждениях Киева продемонстрировало, что повышение зарплаты в столице пока еще остается “планами на будущее”, как и остальные прогнозируемые качественные изменения.

В поисках ответов на некоторые важные вопросы мы приехали на Петровку, где в помещении бывшей медико-санитарной части №18 сегодня обустраивается вновь созданная Национальная служба здоровья Украины. Именно она отвечает за то, чтобы деньги, как мы много раз слышали из уст чиновников, шли за пациентом.

Служба была создана в конце марта, после того, как у нее появился председатель.

“27 февраля я победил в конкурсе, 28 марта меня назначили. А 30 марта, как сейчас помню, я пешочком шел к госрегистратору, чтобы зарегистрировать юридическое лицо публичного права НСЗУ, — вспоминает Олег Петренко. — Потому что по закону о центральных органах исполнительной власти это может сделать только глава службы. Была такая погода, как сейчас — холод и морось. Я получил регистрацию и две печати. Это все, что у меня было на тот момент — я сам и две печати. Помещения нет, людей нет, ничего нет. Я понимал, что для того, чтобы набрать людей по конкурсу, мне понадобится минимум 45 дней, 60 дней, для руководящих должностей, потому что там еще спецпроверка. А уже через 100 дней у меня спросят о результатах нашей работы”.

С того времени появилось и помещение, и 89 сотрудников Службы, и результаты работы — 623 медицинских учреждения (это чуть больше половины от общего количества), которые вошли в реформу, уже получают финансирование от НСЗУ. Значит, однозначно можно сказать, что служба заработала, и деньги за пациентом уже идут. По крайней мере, по части пациентов.

О том, как это происходит, Олег Петренко рассказал в интервью LB.ua.

Ваша служба уже имеет в штате 89 человек. Расскажите, пожалуйста, кто они? Это преимущественно работники, которых перевели к вам из других министерств и ведомств? 

Только треть по переводу, а всех остальных подобрали сами. Средний возраст нашего работника — 34 года. Это люди и из общественного сектора, и с корпоративного — финансисты, например. Есть также коллеги с опытом государственной службы. Очень разная публика.

Как вы их собрали?

По-разному. Закон «О государственной службе» не особо предусматривает поиск кадров. Но в различных сообществах распространяли информацию о вакансиях, и сейчас распространяем. У нас до сих пор очень большая потребность в кадрах — есть 89 человек, а по штатному расписанию должно быть 250.

Честно говоря, я думал, что будет труднее начинать с нуля. Хотя первое время это была работа без выходных и с очень небольшим количеством сна. Нам нужно было, и развивать службу, и параллельно нарабатывать методологию реализации реформы. Изменение системы финансирования здравоохранения, по-моему, важнейшая часть реформы. Поскольку экономический стимул быстрее и эффективнее меняет поведение провайдеров — то врача первички, зарегистрированного как ФЛП, больше чем больницы.

Я сам был поражен тем, насколько быстро происходят изменения.

Например?

Большие дела делают небольшие города — почему-то большинство хороших примеров сосредоточено в райцентрах и селах. В большом городе говорят: “Это очень сложно — научить людей пользоваться интернетом и компьютером”. А тем временем мы видим Катюжанку в Херсонской области или Межгорье в Закарпатской, где есть высокоскоростной интернет, стоит компьютер, и люди уже научились работать. И все это без того стона, который есть в городе.

Межгорье заключило договор с нами в первую волну. За первый месяц после вхождения в реформу они получили вдвое больше денег, чем имели субвенции, перераспределили свои средства, изменили коллективный договор, установили зависимость дохода врачей от количества подписанных с ним деклараций — то есть, тот врач, которого выбрало больше пациентов, получает большую зарплату. Это позволило повысить зарплаты врачам и медсестрам в полтора-два раза — с 6-7 до 15 тысяч гривен.

Есть много примеров, кроме Межгорья. В первую волну в реформу вошла ФЛП Александра Рондяк из Львовской области. Вместе работают мама-врач и дочь, которая окончила год назад Тернопольский медуниверситет. Дочь рассматривала вопрос эмиграции уже во время учебы, учила языки — польский и немецкий. У нее не было даже мысли, чтобы остаться. Но сейчас, после вхождения в реформу, их ФОТ начал получать достаточно средств по договору с НСЗУ для того, чтобы нормально работать, и дочка уже не хочет уезжать.

Сейчас все врачи первички, которые поверили в реформу и начали что-то делать, подняли голову. А раньше они были самой запущенной частью врачебного сообщества…

И тут я добавлю ложку дегтя. История реального семейного врача, который работает в одной из киевских поликлиник: до реформы он имел зарплату 7200, а теперь получает 3800. У него около 500 заключенных деклараций, но в Киеве в принципе низкий процент подписания деклараций.

Киев всегда немного отличался от других городов, потому, что здесь были местные программы, которые предусматривали доплаты. Врачи получали еще один должностной оклад, так называемые “киевские” средства. Теперь этих доплат нет, управление здравоохранения их отменило. И возникла такая ситуация: для того, чтобы заработать больше, чем раньше, теперь нужно иметь 40-50% процентов от максимального количества подписанных деклараций. А Киев действительно отстает — подписало декларации лишь чуть более 30% процентов киевлян.

Итак, как только Киев вошел в реформу, местная власть сразу отменяет надбавки. И оставляет людей с доходом, который меньше прогнозируемого. Возможно, руководство города думало, что киевляне будут скорее выбирать своего врача, и врачи будут получать такие же зарплаты, как были с надбавкой, или больше.

Плюс в Киеве не происходят изменения внутри медицинских учреждений, не изменяются коллективные договоры, чтобы врачи получали согласно количеству подписанных деклараций.

Мне врачи одной киевской поликлиники пожаловались на то, что руководство вообще отказывается им платить деньги по “красным спискам” — только минималку по “зеленым”. (“Зеленый список” — это пациенты, которые подписали с врачом декларации, а “красный” — те, кто по-прежнему получает медицинскую помощь на участке по прописке). Я, к сожалению, не имею права говорить, про какую поликлинику идет речь, потому что эти врачи не хотят выступать публично и бороться за свои права. По моему мнению, это неправильно, но медики склонны молчать о таких вещах.

Все, что касается работы с персоналом — это ответственность руководителя заведения и его владельца — местной власти. Они должны за этим следить. А врачи должны ставить вопрос руководителю учреждения, а также говорить в Киевском горсовете, в департаменте здравоохранения о том, что такое происходит.

Но если люди не хотят отстаивать свои права — мы не можем вместо них это делать. Наши функции не предусматривают контроля ни над уровнем оплаты, ни над порядком оплаты работы персонала.

Договор заведения по НСЗУ заключается в интересах третьего лица-пациента, и мы хотим слышать это третье лицо. Кстати, поделюсь с вами прелестной новостью — именно для того, чтобы слышать пациентов, 8 октября мы запустили контактный центр с коротким номером 1677. Теперь ждем обратную связь.

А если в контакт-центр позвонит врач, у которого проблемы с руководством заведения, вы не сможете ему помочь? 

Почему же не сможем? Мы информируем врачей, что они могут стать физическими лицами-предпринимателями, получить лицензию и больше не от кого не зависеть. Или могут пойти работать в другое заведение — я надеюсь, что скоро будет конкуренция за хороших врачей.

НСЗУ лишь дает инструмент — мы ни с кем не договариваемся ни с кем не идем на компромисс. Этим инструментом можно либо воспользоваться, либо нет. В некоторых населенных пунктах уже под 80% людей выбрали врачей — и там нет административного ресурса, там есть ярмарки здоровья, появляется дворовой обход, врач находится в центре предоставления админуслуг. На платежках за коммунальные услуги написано, что необходимо выбрать врача, какие преимущества это дает, что входит в бесплатный пакет услуг и т.д.

Что будет с теми учреждениями здравоохранения, где руководство не может эффективно хозяйствовать?

Их будет не очень много. Не успеют автономизироваться, и заключить с нами договоры в третью волну реформы (она начнется в конце ноября — декабре) единицы. Соответственно, они не получат средства по договору от НСЗУ, а субвенция на первичку в 2019 году не предусмотрена бюджетом. Далее будет один из двух вариантов. Или они все же автономизируются и подпишут с нами договор (а в 2019 году это можно будет сделать в любой момент), и тогда будут получать средства за подписанные декларации. Или местная власть должна будет их финансировать из собственного бюджета.

Из крупных городов до сих пор не вошли в реформу Запорожье, Днепр и Одесса, Николаев и Херсон.

Кроме того, с 1 января следующего года будет нарастать наша контрольная и мониторинговая функция. У нас есть контактный центр, и мы сможем приостановить выплаты заведению, если с пациентов, например, будут требовать деньги за то, что является бесплатным. И даже расторгнуть договор, если это будет повторяться постоянно. Предварительно сообщив об этом собственнику, потому что если мы расторгнем договор, финансировать заведение придется владельцу — местным властям.

От чего все же зависит уровень зарплаты врача? Потому что вот я смотрю примеры, которые привел МИНЗДРАВ, и вижу, что в Довбыше врач имеет 1624 декларации и зарабатывает 7504 грн., в то время как в Балте за почти аналогичное количество деклараций врач получает 16 тысяч грн. Вдвое больше.

Зависит от хозяйствования. Для вхождения в реформу предприятие должно стать автономным. Это нужно для того, чтобы руководитель мог принимать эффективные решения. Кто-то, например, сокращает административные расходы — было пять заместителей главного врача, осталось два. Кто-то делает энергоаудит. Кто-то сокращает другие расходы и за счет этого увеличивает фонд оплаты персонала.

Автономия — это хорошо, но автономия в руках не очень хорошо образованных и подготовленных людей превращается в княжество, где люди не совсем подчиняются верхушке и начинают делать, что хотят. Их надо учить, прививать им управленческие навыки.

По прогнозам МИНЗДРАВА (мы говорили об этом зимой с заместителем министра Павлом Ковтонюком) до конца этого года заключить декларации с врачом может лишь 25-30% украинцев. Но в реальности подписанных деклараций оказалось гораздо больше — их уже 20 миллионов. Почему такая разница между ожидаемым и действительным?

Мы действительно не ожидали столь хороших результатов. Когда говоришь с людьми о реформе, то их уже дергать немного начинает, потому что за 25 лет попыток никто не довел это дело до конца. Но уже 20 миллионов человек — а это больше половины реального населения Украины — выбрали своего врача.

Видите, как бы люди не жаловались, что они не понимают реформу и боятся ее, но мы предложили прозрачные правила игры — и люди соглашаются на них. Если честно, то сейчас реализуется супероптимистический сценарий реформы.

А вы не думаете, что такой высокий процент подписания деклараций связан с “административным ресурсом”? Врач сказал пациентам на своем участке: “К следующему понедельнику должны все подписать декларацию!». И они подписали, даже не узнав, что у них есть право на свободный выбор врача в неограниченный срок (К сожалению, НСЗУ не имеет статистики, какой процент людей подписал декларации со своим старым участковым врачом).

Вы, наверное, правы, потому что мы государство, которое очень медленно избавляется от советского прошлого. Не исключаю, что в некоторых районах, городах или регионах этот админресурс использовали.

Но очень хорошим навыком современного человека должно быть критическое мышление. Возможно, мы будем больше информировать пациентов об их правах.

В процессе доработки закона «О финансовых гарантиях медицинской помощи» исчез пункт о сооплате. (Изначально предполагалось, что за услуги, которые не входят в пакет гарантированной бесплатной помощи, будет платить частично государство, а частично — сам пациент). Ваше личное мнение — реформа без сооплат возможна?

Я сторонник сооплаты. То, что она исчезла из закона, — неправильно.

Что означает сооплата? Устанавливается тариф на плановую операцию. Например, это 5 тысяч гривен. И государство может заплатить с них, например, 3200, а еще 1800 грн. должен заплатить пациент. Вроде выглядит не очень плохо? По крайней мере, это честно, и это даст толчок для развития частного страхования.

Пациент будет знать, что есть вещи, которые государство оплатило — первичная помощь, скорая помощь, и есть вещи, за которые оно никогда не заплатит — пластическая хирургия, например. А есть середина — плановое лечение, где государство оплачивает, например, 60%, а 40% должен он сам. И эти расходы в цивилизованном мире покрывает добровольное медицинское страхование. Таким путем должна идти и Украина.

И все же, что будет без сооплаты? Вот есть плановая операция, которая стоит 5 тысяч грн. Но государство дает только 3800. Операцию не будут делать вообще? 

Будут делать. Но тариф будет немного меньше, чем мог бы быть при сооплате. Соответственно, медицинским учреждениям придется гораздо лучше хозяйствовать, чтобы предоставлять услуги по более низкому тарифу.

А если они не смогут лучше хозяйствовать?

Они смогут. У нас есть пример Полтавы, Вознесенская и некоторых других общин — они посчитали и сказали: все получится, дайте нам возможность получать деньги за выполненную работу.

Каким образом в систему будет встроено соблюдение врачом клинических протоколов? Будут ли у вас рычаги воздействия на медиков, которые отходят от протоколов и назначают, например, лекарства с недоказанной эффективностью?

НСЗУ контролирует выполнение со стороны провайдера условий договора. У нас нет полномочий, проверять клиническое качество. Мы не занимаемся медицинским аудитом. Но мы будем анализировать данные. В системе будет: причина обращения пациента, диагноз и действие (врач выписал рецепт, дал направление или сделал какую-то манипуляцию). И мы сможем увидеть паттерн, будем знать, что в целом врачи делают в таких ситуациях так и так, а вот этот врач, например, очень выбивается из общего паттерна.

У вас будут данные, которых больше нет ни у кого — вы будете видеть рецепт и знать, что врач назначил что-то не то. Если бы речь шла о частном страховании, то контролем над рецептами занимался бы страховщик…

Это не контроль. Они осуществляют контроль, но только с целью уменьшить свои расходы и увеличить прибыль.

НСЗУ никак не может привлечь врача к ответственности за назначение противовирусных иммуностимулирующих таблеток или тампонов — здесь должно быть решение профильных профессиональных ассоциаций или клинико-экспертной комиссии МИНЗДРАВА. Мы можем лишь посоветовать пациенту, сменить врача.

Не хочу, чтобы выглядело так, будто Национальная служба здоровья не контролирует качества оказания медицинской помощи. Мы будем контролировать качество постепенно. Если не будет реализован эффективный контроль со стороны других органов, мы будем смотреть на рецепты, порядок оказания медицинской помощи, когда у нас появится соответствующий ресурс.

Так получилось, что я активно пропагандирую подписание деклараций с частными врачами. И все друзья мне всегда задают один вопрос: “Скажи, зачем это частным клиникам? У них один прием стоит больше, чем НСЗУ платит за год!». Так вот, скажите, зачем частным клиникам участвовать в реформе?

У них все посчитано, они в плюсе. Частные клиники выбирает молодое население — от 18 до 39 лет. Это активные люди, и они на самом деле очень редко обращаются к врачу. За год могут и ни разу не обратиться. А деньги государство все равно заплатит.

Тариф за одного пациента в год составляет 370 грн., умноженный на возрастной коэффициент. Для детей в возрасте от 0 до 5 лет коэффициент составляет 4, для детей 6-17 лет — 2,2, для людей от 40 до 64 лет — 1,2, для пациентов в возрасте от 65 лет — 2. Значит, больше всего заведение получает за ребенка в возрасте до пяти лет — это 1480 грн. в год. Но и внимания такие пациенты требуют немало.

Еще один момент. Вы придете к своему врачу в частную клинику, он вас бесплатно осмотрит, проконсультирует, назначит при необходимости бесплатные базовые анализы — их себестоимость на самом деле очень небольшая. Но если будут нужны какие-то дополнительные услуги — то вам их ненавязчиво предложат. «Вам надо к отоларингологу. У нас очень хороший отоларинголог, прием стоит 640 гривен”.

Но с направлением от частного врача можно пойти к отоларингологу и в государственную поликлинику. 

Да, со следующего года врач первички будет давать направление, с которым можно пойти куда угодно.

А как это будет работать с экстренной помощью? Если мой врач в частной клинике считает, что мне нужна госпитализация, что он делает? Просто вызывает скорую?

Да, в экстренных случаях — вызывает скорую помощь. Или рекомендует госпитализацию в ближайшем заведении, которое оказывает неотложную помощь.

Со следующего года будет действовать программа “Бесплатная диагностика” — это подается как, что рентген, УЗИ, кардиограмма и анализы станут бесплатными. Но ведь все это и так можно было получить бесплатно — кардиограмму с рентгеном так точно. Так же, как и первичное звено было, а не стало бесплатным — терапевты и педиатры в поликлинике принимали без взяток и доплат. Так же, как и роды, хотя сейчас я постоянно слышу от реформаторов фразу: “Роды станут бесплатными”. Вам не кажется, что странно называть бесплатным то, что и так является бесплатным?

С вами не согласилось бы много людей. Так же, как не согласилось большинство респондентов исследований (например, Household Survey), которые говорят, что в 90% случаев на первичке люди доплачивали по всей Украине. Поэтому будем считать, что вам и вашим знакомым повезло.

“Бесплатная диагностика” — это четкий перечень услуг, которые являются инструментом врача первички, на которые государство предоставило гарантии и будет платить тариф, близок к экономически обоснованному. Все остальное будет в субвенции, например, КТ и МРТ. Мы не просто называем бесплатным — мы должны это гарантировать. Если государство назвало это бесплатным, то это для всех бесплатно, в любых условиях и всегда.

Если есть перечень бесплатных услуг, то есть перечень оплачиваемых? 

Да.

Как это возможно без законодательно разрешенной сооплаты? 

Есть определенные виды услуг, которые предоставляются заведениями, но они не относятся к доказательной медицине. Всяческие там массажи, банки, электрофорезы — это все за средства пациентов, если хотите, получайте. Все, что доказательное, будет нормированным.

По желанию пациента не будет ничего происходить. Есть врач первички. Если ты приходишь сам по собственному желанию на какую-то операцию без направления врача — это твоя ответственность и твоя оплата. Если ты выбрал своего врача — начинает работать система. Твой врач, которому ты доверяешь, направляет тебя на диагностику, направляет на госпитализацию. Все то, что происходит в рамках системы, будет бесплатным для пациента. Не будет фантастики. Не будет сразу европейской или американской медицины. Будет чисто профессиональная медицина.

Трудно объяснить человеку, например, что то, что врач больше не приедет на вызов домой — это улучшение.

В цивилизованном мире использовать врача как человека на побегушках — это не просто порок, это трудно представить. В США коллеги меня просто не могли понять, как это — педиатр домой? Для чего? Что такое должно произойти с ребенком, чтобы родители не могли привезти его к педиатру сами?

Я буду сторонником цивилизации во всем. Пока у меня будет возможность реализовывать план преобразования системы здравоохранения в систему цивилизованных отношений — я буду это делать.

Например, есть такое понятие, как выбор врача при родах — даже в частных клиниках. Можно доплатить и выбрать врача, который будет принимать роды. У наших иностранных коллег волосы дыбом становились от такой практики. Во-первых, это повышает вероятность того, что роженицу будут склонять к плановому кесареву. Представьте себе, у вас начинаются роды, а врач только что закончил суточное дежурство. Но ведь вы за него заплатили, он должен остаться и принимать у вас роды! Каков риск того, что этот человек совершит ошибку?

Во-вторых, те, кого чаще выбирают, чаще принимают роды. А другие не участвуют в принятии клинических решений, они дисквалифицируются. Это вопрос качества. А не только денег и желания пациента.

То, что нам кажется нормальным — выбрали врача, заплатили ему гонорар, это является не таким безопасным, как мы привыкли думать. От этого придется отвыкать. Как и от того, например, что можно пойти в аптеку без рецепта. Вот нельзя купить в Германии или Швейцарии антибиотик без рецепта. 99% украинцев скажут: “Как так?!” Только Британия посчитала: каждый купленный без рецепта или даже назначенный врачом без должных показаний антибиотик — это миллиарды, потраченные на лечение инфекций. Потому что резистентность к антибиотикам возрастает.

Сейчас много разговоров о том, что лучше бы вместо этой реформы сделали государственное медицинское страхование. Но ведь, по сути, ваша служба и является государственным страховщиком?

Да, у нас те же механизмы, разница только в аккумулировании средств. Я считаю неправильным вводить дополнительный налог на здравоохранение, поскольку, как показывает мировая практика, это неэффективно для тех государств, где в тени находится более 20% экономики. Не удастся таким образом собрать дополнительные ресурсы — наоборот, сбор налогов снизится.

Поэтому в нашем случае часть от тех налогов, которые уже есть в фонде госбюджета, направляемые на финансирование здравоохранения. Только этим мы отличаемся.

Даже врачи повторяют: вот придет страховая медицина, и все решит. Она уже пришла. Нам надо еще только добровольное страхование немножко подтянуть.

Есть ли уже способ оценить, как меняется отношение врачей к пациентам в процессе реформы? Довольны ли пациенты, чувствуют ли более заботливое отношение к себе?

Мы с партнерами из проектов международной технической помощи сейчас работаем над проведением ряда исследований для изучения удовлетворенности пациентов, а также изменениями в работе врачей. Мы ощущаем позитивные изменения, но хотим подтвердить их.

Автор: Виктория Герасимчук

Источник: LB.ua

Перевод: BusinessForecast.by

При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.

Читайте по теме:

Оставить комментарий