Президент Владимир Зеленский ворвался в после праздничное информационное пространство с очередным заявлением о медицинской реформе. Глава государства в очередной раз огласил свой приговор: «Реформа не состоялась, деньги за пациентами не ходят». Президент анонсировал, что медицинская реформа будет переосмыслена и наполнена правильной организационной конкретикой.
Напомним, национальный старт медицинской реформы в Украине состоялся 1 апреля 2018 года, а до этого некоторые регионы уже менялись по готовности. В основу медицинской реформы закладывался принцип «деньги идут за пациентом» – человек сам выбирает заведение и врача или врача для обслуживания, а государство должно оплатить за предоставленные услуги.
По данным Национальной службы здоровья Украины, по состоянию на 1 января 2021 года более 30,91 млн. (или 77%) украинцев свободно выбрали семейных врачей и врачей без привязки к месту регистрации. НСЗУ перечисляет за одного пациента этим специалистам по 600 гривен.
Так почему же Зеленский утверждает, что ничего не произошло, а деньги за пациентами не ходят? Давайте разберемся, за что же сейчас критикуют реформу.
(Не)конституционная реформа
Один из ключевых элементов медицинской реформы – программа государственных финансовых гарантий. Она заключается в том, что государство должно финансово обеспечивать гражданам то, что предусматривает Конституция, а именно – «бесплатную медицинскую помощь в государственных и коммунальных заведениях здравоохранения».
В Советском Союзе безвозмездная медицинская помощь обеспечивалась, в частности, благодаря системе Семашко. Однако для независимой Украины она слишком дорогая — требует около 7,6% ВВП, поэтому хронически недофинансировалась.
Справка: в Госбюджет-2021 на здравоохранение заложено 156,1 млрд. грн. (4,2% ВВП). Объема финансирования в размере 5% ВВП планируют достичь в 2023 году.
Несмотря на норму Конституции о бесплатной медицине, на практике, когда гражданин приходит в заведение, чтобы получить медицинскую помощь, которая предусматривает не только работу персонала, но медикаменты и расходные материалы, в лучшем случае врач чаще всего выписывает рецепт, с которым пациент идет в аптеку. В худшем – пациент неформально оплачивает еще и работу врача. Такая ситуация пока сохраняется на всех звеньях, кроме первичного звена, его уже удалось реформировать.
«Государство не выделяет достаточно средств, чтобы реализовать то, что написано в Конституции, – объясняет медицинский эксперт, бывший сотрудник Министерства здравоохранения Александр Ябчанка. – Пациенты идут к медику за помощью. Медик физически не может выполнить все то, что написано в Конституции, потому что нет на это денег. Он отправляет пациента в аптеку, таким образом, нарушая его конституционные права. Задачей медицинской реформы было исправить этот абсурд».
Медицинскую реформу критикует не только Зеленский, но и уполномоченная Верховной рады по правам человека Людмила Денисова. Она даже обратилась в Конституционный суд с представлением, в котором попросила признать неконституционными некоторые положения законов, касающиеся медицинской реформы. По ее словам, украинцы жалуются на «незаконное сокращение сети учреждений здравоохранения».
Государство действительно имеет обязанность обеспечить медицинскую помощь гражданам. Для этого оно создает сеть медицинских учреждений. Реформа системы здравоохранения позволяет реорганизацию сети, но не ее сокращение.
Условно говоря, если в селе закрывают медучреждение, но рабочая больница есть в соседнем городке – на практике это не означает сокращение сети. Это означает, что для обеспечения доступа к медицинским услугам содержится другое учреждение, потому что это более эффективно с точки зрения расходования публичных средств. О сокращении можно говорить тогда, когда часть территории не покрыта сетью.
Александр Ябчанка объясняет, что если Конституционный суд примет просьбу Денисовой, местная власть не сможет самостоятельно принимать решения относительно собственных учреждений здравоохранения. Больницы принадлежат общинам, а не государству. Одним из последствий выполнения просьб Денисовой будет то, что органам местного самоуправления придется согласовывать все свои решения относительно своей же собственности с Киевом. Это никак не соотносится с термином «самоуправление».
Что говорят медики
Несмотря на заявления президента, не везде медицинскую реформу считают катастрофой. Например, в Мукачево реформировать систему здравоохранения начали еще до официального старта реформы в Украине.
Главный врач Центра первичной медико-санитарной помощи Мукачево Евгений Мешко рассказывает, что начав заранее — «выиграли время». «Это дало нам «фору», как минимум, на начало реформы. Фактически, эта «фора» сохраняется и сейчас», – считает врач.
Те результаты, которых удалось достичь благодаря внедрению принципа «деньги ходят за пациентом», главный врач считает фантастическими. Впрочем, объясняет, почему не все врачи и пациенты почувствовали разницу одинаково: «В разных заведениях по-разному произошли изменения. Многое зависит от сети на местах и органов местного самоуправления. Там, где есть разумное управление заведением и ресурсами, произошли просто колоссальные изменения».
Интересно то, что сейчас в Мукачево нет отдела или департамента здравоохранения. Его ликвидировал городской совет в апреле 2020 года, после начала реформы вторичного звена медицины.
«На мой взгляд, отдел был нужен тогда, когда были коммунальные заведения, и органы местного самоуправления принимали огромное участие в управлении этими заведениями. Тогда решение о штатной численности, структуре больницы, заработной плате принимали на уровне городской власти. И тогда целесообразность отдела здравоохранения была. Когда произошла автономия и были созданы коммунальные некоммерческие предприятия, какой-то критической целесообразности в существовании отдела уже не было», — отмечает Мешко.
Что же касается возможных попыток центральной власти свернуть реформу, главный врач считает, что они приведут к «медицинской революции»: «Врачи отстоят свои права. Это уже не те врачи, которыми в 2014 году можно было управлять. Они стали более самостоятельными и сознательными».
К тому же, медицинская сфера уже не является сугубо коммунальной: конкуренцию на рынке создают украинские предприниматели, у которых сворачивание реформы тоже не вызовет восторга.
Реформа дала значительный толчок развитию врачебной частной практики. Частные медучреждения и врачи — ФЛП составляют уже 1/3 контрактов НСЗУ по первичному звену. По данным Национальной службы здоровья, с начала 2020 года 563-м частным учреждениям и врачам — ФЛП за предоставленные ими услуги пациентам с подписанными декларациями было выплачено более 33 млн. грн. Количество ФЛП на первичном звене с начала 2019 года возросло в 2,7 раза.
О том, что профессиональные организации и объединения врачей могут выступить против свертывания медицинской реформы, говорит и соучредитель частной семейной амбулатории «Вулик» в Винниках возле Львова Игорь Заставный. «Попытка свернуть медицинскую реформу вернет нас на 3-4 года назад. Сейчас мы понимаем, что движемся в правильном направлении. Тогда же придется начинать все сначала. Это было бы крайне неправильное решение», — подчеркивает он.
Врач также отмечает, что с начала реформирования медицинской системы удалось перейти от финансирования больничных стен к финансированию услуг. «Конечно, не бывает идеальных решений. Всегда есть потребность в коррекции в процессе внедрения. Но в целом на этом этапе врачи первичного звена довольны», – убеждает медик.
Среди желаемых изменений Заставной называет увеличение капитализации ставки тарифа, по которому вычисляют, сколько средств получает больница за оказание первичной медпомощи конкретному пациенту.
«Также необходимо вводить показатели качества. Это начинают делать, но их перечень еще будут расширять. Будут контролировать качество предоставляемых медицинских услуг и в соответствии с этим осуществлять доплату или – за некачественно предоставленные услуги – вычитать», – говорит врач.
В октябре 2020 года, когда готовились предложения по Государственному бюджету, для финансирования программы медицинских гарантий на 2021 год, НСЗУ предлагала ввести доплаты 2,5-5% заведениям первичного звена за достижение индикаторов качества. Например, рост уровня вакцинации, улучшение ведения хронических заболеваний и т.д.
Предлагалось также увеличить оплату за одного пациента первичного звена с 600 до 710 грн. Эти изменения предусматривали увеличение в 2021 году бюджета программы медицинских гарантий до 225 млрд. грн. (5% от ВВП) и, к сожалению, приняты не были.
Что показывают данные
О том, что больницы с начала медицинской реформы начали получать больше средств на первичную медицинскую помощь, свидетельствуют данные Национальной службы здоровья Украины.
Если за третий-четвертый кварталы 2018 года медучреждения, которые предоставляют услуги на первичном звене, по программе медицинских гарантий получили около 3,5 млрд. грн., то уже через два года, за аналогичный период, в 2020-м – более 9 млрд.
Конечно, не все эти средства получают непосредственно врачи. Упомянутая выше капитализация в ставке включает оплату труда врача, медсестры, другого персонала, расходные материалы, амортизацию медицинского оборудования и расходы на организационные цели больницы.
Зарплата врача на практике зависит не только от количества деклараций, которые с ним заключили граждане, но и от коллективного договора внутри медучреждения. Фактически — от договоренностей руководства и персонала. Там, где заведением управляют разумно, врачи первичного звена действительно почувствовали изменения.
Что думают люди
По состоянию на 1 января 2021 года, по данным НСЗУ, более 30,91 млн. украинцев заключили декларацию с врачом. Большинство этих договоров подписали в городах (20,76 млн.). Среди регионов по количеству заключенных деклараций лидерами стали Львовская, Хмельницкая и Киевская области. Меньше всего договоров подписали жители Донецкой и Луганской областей.
Вместе с тем, исследования социологической группы «Рейтинг» за июль-август 2020 года показали, что 64% опрошенных скорее недовольны проведением медицинской реформы в Украине.
В то же время почти 60% опрошенных лиц считают, что власть должна продолжить медицинскую реформу с существенными изменениями и лишь 25% выступают за ее отмену. Лишь 6% участников опроса поддержали продолжение реформы без изменений.
Заместитель директора группы «Рейтинг» Любомир Мысов отмечает, что осенью 2017 года, когда Верховная рада голосовала за медицинскую реформу, ожидания украинцев были чрезвычайно высокими. Впрочем, уже через несколько месяцев они существенно упали.
«Упали они в первую очередь из-за того, что было много сообщений в СМИ, которые касались того, что медицина станет платной. Было много месседжей, которые критиковали медицинскую реформу», — объясняет он.
Мысов добавляет, что среди тех людей, которые пользовались медицинскими услугами в первичном звене, отношение к медицинской реформе не является столь критичным. «Если говорить о медицинской реформе в целом, то мы видим постепенный рост в динамике тех, кто ее оценивает положительно. Этот рост — медленный, но он существует. Я считаю, что если бы Министерство здравоохранения переосмыслило некоторые моменты, которые касаются особенно месседжей относительно платных услуг, то оценка становилась бы все лучше и лучше», – отмечает социолог.
Вместо выводов
Конечно, медицинская реформа на практике не является идеальной, как, в конце концов, любое изменение государственной политики, которое требует постоянного мониторинга, оценки и исправления тех моментов, которые работают не так, как планировало правительство. В процессе внедрения системных изменений правительства выявляют определенные проблемы, которые пытаются исправить в интересах граждан.
Если убрать из дискуссии медиа шум и посмотреть шире, то можно констатировать, что медицинская реформа эффективно сработала на первичном звене, о чем свидетельствуют комментарии врачей, статистические данные, а также мнение общественности, которое медленно, но становится лояльнее.
В то же время, власть публично наносит удары по реформе первичного звена, не предлагая альтернатив. Так она продолжает заочную политическую дискуссию с «предшественниками», пытаясь удержать общественную приверженность вместо того, чтобы усовершенствовать государственную политику, за внедрение которой отвечает уже полтора года.
Вместо того чтобы объяснять гражданам, как воспользоваться преимуществами медицинской реформы и сколько украинцам приходится платить за содержание ФАП в каждом селе, Зеленский в соцсетях заявляет, что реформа не состоялась, игнорируя очевидные ее достижения.
А глава Минздрава Максим Степанов уже традиционно обвиняет свою предшественницу Ульяну Супрун (хотя после нее были еще Зоряна Скалецкая и Илья Емец) в попытке «коллапса» медицинской системы.
Стоит вспомнить и об обещанном Степановым аудите сферы здравоохранения, который Минздрав, по его словам, якобы проводил. Однако на запрос профильного комитета Верховной рады министр никаких результатов аудита так и не предоставил.
В 2017 году Центр совместных действий помогал команде Минздрава собирать позиции руководителей учреждений здравоохранения, медиков, представителей органов местного самоуправления и исполнительной власти по имплементации медицинской реформы. В мероприятиях, которые состоялись во всех регионах, тогда приняли участие около 1000 специалистов.
Отчет по результатам этих консультаций с предложениями о том, как усовершенствовать обновленную государственную политику в сфере здравоохранения, был передан Минздраву, также он публично доступен на сайте. Текущая команда чиновников может использовать эти наработки для модернизации реформы в интересах и граждан, и медиков.
Руководство государства должно было бы продолжить и улучшить работу своих предшественников в сфере здравоохранения. Однако, вместо новых подходов и решения старых проблем, до сих пор видим заявления недовольных лиц и попытки искать виноватых даже в таких успешных для страны изменениях, как первая со времен получения независимости реформа системы здравоохранения.
Автор: Мария Очеретяна, журналист Центра совместных действий
Источник: «УП. Жизнь»
Перевод: BusinessForecast.by
При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.