Постановка проблемы. Современный этап муниципальной системы здравоохранения характеризуется наличием многих проблем, в том числе и концептуальных.
Растет несогласованность между лечебным потенциалом учреждений здравоохранения и объемами и структурой заболеваемости жителей городов областного значения, снижается уровень гарантий предоставления населению медицинской помощи, консервативной остается система нормативных показателей деятельности учреждений здравоохранения, тормозится переход на прогрессивные модели развития медицинского обслуживания, необоснованным является уровень дифференциации медицинских услуг в территориальном плане.
Учитывая современное состояние функционирования системы муниципальных медицинских учреждений, она требует соответствующего регламентирования. Разработка основных направлений развития муниципальной медицины требует анализа сложившейся ситуации.
Исследования основываются на материалах обследования Минздрава Украины, которое осуществлено с целью формирования государственной политики медицинского обслуживания населения в регионах.
При этом проблема рассматривалась преимущественно в контексте инвестиционных вопросов. В данной статье эмпирические показатели этого обследования использованы для анализа не столько региональных медицинских проблем, сколько для дифференцированного определения состояния здравоохранения в городах и путей его модернизации.
В анализ введен массив данных, которые содержатся в упомянутом обследовании и характеризуют муниципальный уровень медицинского обслуживания населения. Последний включает 30 городов, из них 16 областных центров и 13 городов областного значения. Удельный вес этих административно-территориальных единиц составляет 61% от областных центров и 8,5% от городов областного и специального статуса.
Анализ предыдущих исследований. Вопросы территориальной дифференциации здравоохранения населения исследователи анализируют преимущественно на областном и социальном уровнях. В последнем случае они изучаются в разрезе сельского и городского населения и отдельных возрастных и профессиональных групп.
Среди ученых, которые концентрировали свое внимание на территориальной проблематике здравоохранения, является А. В. Голубчиков, Н.Н.Орлова, которые научно обосновывали стратегию формирования здравоохранения и шкалу ее приоритетов. А. Ф. Новикова, в трудах которой подана оценка условий и возможностей сохранения здоровья человека. В. И. Ищенко, в работах которой констатирован факт игнорирования региональной специфики и необоснованность прогнозов реальной потребности населения в медицинских учреждениях и услугах, и многие другие ученые.
Отмечая основательность, теоретическую и практическую значимость трудов упомянутых исследователей, следует отметить, что вне их внимания оставались вопросы детальной дифференциации здравоохранения населения Украины. В определенной степени это объяснялось тем, что приоритетными в 80-90-х годах прошлого века были вопросы уменьшения социальной разницы в потреблении услуг между городским и сельским населением.
В 2000 году проблемы дифференцированного предоставления медицинских услуг начали находить свое проявление и на уровне городского населения, в частности между областными центрами и городами областного значения. В связи с не разработанностью вопросов медицинского обслуживания в небольших городах, которые отнесены к муниципальному управлению, проблемы здравоохранения в них требуют дополнительного и должного внимания.
Цель статьи заключается в использовании принципов системного анализа для изучения соответствия медицинского ресурсного потенциала в структуре объема нозологических форм заболеваемости населения, обосновании направлений оказания медицинской помощи, которые могут способствовать устойчивому функционированию муниципальной медицинской инфраструктуры и отмечаются современными технологическим и институциональным уровнями.
Изложение основного материала. Рассмотрение имманентных муниципальным городам тенденций требует расчетов средних значений относительно устойчивых показателей медицинского обслуживания населения, которые фактически представляют ресурсный потенциал здравоохранения (количество медицинского персонала, коек, посещений) и показателей заболеваемости граждан по основным нозологическим формам (злокачественные новообразования, болезни системы кровообращения, органов дыхания и т.д.).
Сопоставление этих двух групп показателей дает возможность проверить соответствие ресурсной базы потребностям населения в лечении. Логическая проработка проблем предполагает двухэтапный статистический анализ первичных информационных материалов.
Во-первых, необходимо определить вариацию показателей отдельно в каждой совокупности данных, характеризующих ресурсный и медицинский потенциал и позволяющих осуществить количественную оценку свойств изучаемых явлений. Во-вторых, сделать сравнительную оценку вариации ресурсного и медицинского потенциалов и выявить их характер по критерию однородности. Аналитические расчеты по методу взвешенной средней представлены в таблицах.
Анализ сводится к мажоритарным свойствам средних величин, согласно которым в неравном распределении стандартное отклонение (σ) всегда больше среднего линейного отклонения (d). Для симметричных распределений предлагается определенное количественное соотношение между σ и d. Например, если распределение признаков близко к нормальному или симметричному, то стандартное отклонение соотносится со средним линейным отклонением так: σ = 1,25 d, или d = 0,8 σ.
Учитывая это соотношение, на основе результатов расчетов, приведенных в исследовании, сделаем определенные обобщения, которые будут отражать характер распределения индивидуальных показателей в анализируемых рядах. Это позволяет выявить тенденции, сложившиеся в ресурсном потенциале муниципального здравоохранения.
Анализ, приведенный в исследовании, показывает, что между городами областного значения распределение ресурсного потенциала медицинского обслуживания более неравномерное, чем между областными центрами. Эмпирические показатели распределения количества врачей, коек в городах областного значения превышают аналогичные показатели между областными центрами.
К тому же в городах областного значения средние показатели обеспечения населения врачами, койками, поликлиниками и амбулаториями (в расчете на 1000 человек) в 1,1-1,8 раз ниже, чем в областных центрах. В последних количество врачей на 1000 населения составляет 6,42, тогда как в городах областного значения – 3,54.
Вышеприведенные данные подчеркивают типичную отличительную черту медицинского обслуживания населения, а именно, сравнительно более слабый ресурсный потенциал городов областного значения по сравнению с областными центрами, доступность к которому в периферийных городах хуже.
Следующий этап исследования предполагает выявление характера в распределении эмпирических показателей заболеваемости населения. Они представлены в работе.
Сравнительный анализ средних уровней заболеваемости населения между двумя группами городов свидетельствует, что только в трех случаях из десяти эти уровни приближены друг к другу (злокачественные новообразования, туберкулез, гонорея), в других они различаются.
Однако значительные различия наблюдаются в показателях вариации заболеваемости. В целом уровень заболеваемости в городах областного значения выше, чем в областных центрах, а вариация вокруг средних значений меньше. Эти наблюдения дают основание сделать принципиальный вывод, что в городах областного значения потребность населения в медицинском обслуживании выше, чем в областных центрах.
У них средний уровень заболеваемости населения по большинству болезней превышает аналогичный уровень заболеваемости в областных центрах, но его вариация более приближена к симметричному распределению. Это указывает на равномерность заболеваемости жителей между городами областного значения.
Для сравнительной оценки показателей состояния здравоохранения двух указанных статистических групп ресурсной базы медицинского обслуживания и потребностей населения в лечении применяем коэффициент вариации.
Анализ ситуации в муниципальном секторе здравоохранения показывает, что по областным центрам потребность населения в медицинских услугах в 2,3 раза превышает потенциал учреждений здравоохранения; в городах областного значения – в 3,8 раза; в целом по городам – в 3 раза.
Таким образом, можно констатировать, что для современного этапа развития здравоохранения характерна диспропорциональность между городами, как по уровню общественного здоровья, так и по ресурсному потенциалу расположенных на их территории учреждений здравоохранения.
Аналогичная ситуация зафиксирована и российскими исследователями, например, И. О. Щепиным, И. А. Купаевой, которые утверждают, что за последние годы наблюдаются территориальные различия в ресурсном обеспечении и показателях деятельности системы лечебно-профилактической помощи.
Проблема преодоления этого разрыва дискуссионная и лежит в контексте вопроса о мере обусловленности общественного здоровья силами и средствами здравоохранения. Очевидно, что параметры соответствия лечебной базы потребностям населения могут служить фактором формирования реальной политики в муниципальной системе здравоохранения.
Насколько правильно определено влияние здравоохранения на уменьшение заболеваемости населения, является предметом расхождения позиций специалистов относительно практических шагов в направлении изменения ситуации в организационно-экономичном механизме развития и функционирования медицинской отрасли.
Здоровье населения определяется спектром факторов самого широкого происхождения. Распространенным стало мнение экспертов Всемирной организации здравоохранения, согласно которому влияние здравоохранения не превышает 10%. К другим составляющим, формирующим здоровье населения, отнесены условия и образ жизни (50-52%), географический детерминизм или природно-климатические условия (20-24%), состояние генофонда населения (18-20%).
Некритическое восприятие этой точки зрения фактически ведет к устранению от необходимости проведения радикальных изменений в характере и методах медицинского обслуживания населения.
В последнее время позиция экспертов ВОЗ подвергается сомнению со стороны ученых, особенно в странах, где показатели ожидаемой продолжительности жизни не только меньше аналогичных показателей по сравнению с развитыми странами, но и демонстрируют отсутствие положительной динамики.
В отличие от развитых стран, которые достигли уровня продолжительности будущей жизни, фактически приближенного к биологическим пределам, и где наблюдается постоянное замедление роста этого показателя, в Украине этот показатель находится в стагнации.
На постсоветском пространстве постоянный рост удельного веса здравоохранения убедительно свидетельствует о растущем влиянии медицинского обслуживания на показатели заболеваемости населения. На экспертном уровне его влияние, в зависимости от территориальных особенностей, оценивается в пределах 35-80% от всего объема факторов. Конкретные параметры зависят от своевременности, уровня и качества медицинского обслуживания.
В современных условиях социального развития общества, когда интенсивно раскрываются элементы генетической обусловленности патологии заболеваемости, действуют многие факторы, которые в различных сочетаниях и комбинациях неуклонно повышают роль здравоохранения в формировании общественного здоровья и лечении хронических заболеваний населения.
К таким факторам можно отнести интенсивное расширение возможностей новейших медицинских технологий, которые позволяют проводить эффективное лечение и профилактику заболеваний, что значительно повышает гарантии выздоровления больных.
В этом же направлении действуют и организационные технологии, которые в условиях открытости экономики и расширения информационного поля становятся доступными для практического использования. К ним относятся, например, реструктуризация амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, оптимальное использование коечного фонда, повышение качества медицинских услуг, развитие социального партнерства в системе здравоохранения и тому подобное.
Растущее значение здравоохранения в обеспечении общественного здоровья обуславливается демографическими факторами, изменяющими возрастную структуру населения, следствием чего является повышение удельного веса граждан старшего и пенсионного возраста.
Как результат, происходит реструктуризация патологии, проявляющаяся в последовательном наращивании ресурсоемких нозологических форм, к которым, подчеркивают ученые-медики, относят, прежде всего, хронические заболевания системы кровообращения, новообразования, хронические неспецифические болезни органов дыхания и пищеварения.
Удельный вес этих классов болезней в общем количестве впервые в жизни зарегистрированных случаев заболеваний в расчете на 100 тыс. населения Украины составил в 2007 году 54%. Динамика каждой из указанных классов болезней имеет растущий тренд.
Так, количество болезней системы кровообращения с 1990 года увеличилось почти в 2,4 раза, органов пищеварения – в 1,3 раза. Динамика количества болезней органов дыхания после своего снижения в течение 1990-2000 годов снова начала демонстрировать рост. С 2000 по 2007 годы заболеваемость населения болезнями этого класса повысилась на 1,7%.
Одновременно снижается уровень и удельный вес патологии разового внешнего действия в виде инфекционных и паразитарных болезней, острых болезней органов дыхания, травм, отравлений и т.п., требующих значительно меньше ресурсов для противостояния им, чем болезни первой группы, о которых упоминалось выше.
Удельный вес травм и отравлений среди впервые зарегистрированных заболеваний уменьшился с 8,9% в 1990 году до 6,9% в 2007 году, или на 11,2% в расчете на 100 тыс. населения. Случаи острых кишечных инфекций снизились с 1990 по 2007 год на 12,8% в расчете на 100 тыс. населения, на коклюш – на 42,0%, вирусный гепатит — на 90,8%.
Приведенные примеры заболеваемости населения болезнями определенных классов выявляют четкую тенденцию, которая убедительно свидетельствует о растущем влиянии системы здравоохранения на состояние общественного здоровья, преодолении избыточной заболеваемости населения и обеспечении его важнейших жизненных потребностей.
Она явно подчеркивает тот неоспоримый факт, что при современном уровне развития здравоохранения выздоровление практически целиком зависит от эффективной деятельности медицинских учреждений, качества и доступности медицинских услуг.
Стоит отметить, что в странах, где достигнуты реальные положительные сдвиги в снижении заболеваемости и смертности населения, произошло радикальное изменение медицинских приоритетов в деятельности системы здравоохранения, активизировалась практика применения эффективных технологий лечения больных.
По данным ряда исследователей, в Финляндии, например, на улучшении показателей здоровья населения сказалось широкое распространение различных вариантов аортокоронарного шунтирования, ангиопластики, использования компьютерной томографии для диагностики болезней.
В США операции на сердце и сосудах осуществляются чаще, чем наиболее распространенные в Украине аппендектонии. В Великобритании для 40-50% больных коронарными болезнями назначаются лики, которые доступны сейчас в Украине лишь незначительному количеству людей.
По результатам медико-социальных исследований, заболеваемость и смертность населения трудоспособного возраста более чем на 80% зависит от своевременности, уровня и качества медицинской помощи.
Приведенные аргументы уже на экспертном уровне позволяют судить о возможности максимизации роли муниципальной системы здравоохранения в удовлетворении потребностей жителей, которые оценочно измеряются в пределах соотношения показателей вариации.
Следовательно, здравоохранение как важнейший компонент медицинского обслуживания населения становится социальным проектом, в который задействованы различные уровни исполнительных институтов, ответственных за оказание лечебно-профилактической и стационарной помощи.
Модернизация системы муниципального здравоохранения предусматривает несколько направлений. Приоритетными являются структурно-функциональные преобразования в системе здравоохранения.
Они включают последовательный процесс сокращения количества лечебно-профилактических учреждений, в частности в периферийных районах, мощности больниц с одновременным акцентом на повышении эффективности использования их ресурсного потенциала, выравнивание территориальных различий в материальной обеспеченности и показателях деятельности медицинских учреждений.
Чтобы определить цели, реализация которых будет способствовать повышению структурной эффективности муниципальной системы здравоохранения, необходимо иметь представление о медико-демографических, социально-экономических, географических и других факторах, прямо или косвенно влияющих на региональные потребности населения в медицинской помощи.
Их условно можно сгруппировать следующим образом:
1) демографические — численность, половозрастная, профессиональная, общественная структура населения. Уровень миграции, рождаемость, смертность детская и общая и т.д.;
2) социально-экономические особенности территории, степень ее индустриализации, промышленная специализация, система расселения, плотность населения, состояние коммунального развития и другие;
3) социально-гигиенические и социально-культурные — медицинская патология, уровень развития сети учреждений здравоохранения, материальное состояние населения, состояние развития служб социальной помощи, национальные традиции, медицинская образованность и т.д.;
4) климатические и географические — климатогеографические характеристики среды, определяющие особенности и структуру заболеваемости населения;
5) медико-организационные – организация медицинского обслуживания населения, в частности соотношение между амбулаторно-поликлинической помощью и стационарным лечением, уровень квалификации и организации труда медицинских работников, специализация и интеграция медицинской помощи.
Результаты углубленного и целенаправленного изучения взаимодействия этих факторов в условиях конкретного муниципального города могут быть использованы для комплексного анализа медицинской деятельности и ресурсного обеспечения. Ощутимый эффект при дефиците средств может дать определенная регионализация сети медицинских учреждений, которая предполагает переход их на более высокую степень централизации.
Одним из возможных вариантов реализации этого направления является создание медицинских округов. Эта организационная модель принята и реализована в ряде европейских стран, например, в Великобритании.
Она дает возможность решать многие задачи. В частности, преодолеть непропорциональность территориального развития здравоохранения, реструктуризировать систему медицинской помощи на областном и муниципальном уровне, оптимизировать структуру медицинской помощи по видам и объемам в соответствии с потребностями населения, осуществить механизм управления ресурсами для оказания медицинской помощи в пределах округа.
Актуальным представляется формирование научно обоснованного объема оказания медицинской помощи населению с использованием современных методов, в частности клинической (прикладной) эпидемиологии. Клиническая эпидемиология как новая дисциплина сформировалась в начале 70-х годов прошлого века в странах Западной Европы и США.
В ее пределах были определены требования к качеству клинических испытаний, а также процедур предоставления органам здравоохранения систематизированных данных, доказывающих эффективность новых медицинских технологий (препаратов, методики) и обусловливающих условия их применения.
Цель клинической эпидемиологии — найти и внедрить в массовую практику такие надежные стандартные медицинские технологии, которые могут обеспечить наилучшие результаты при лечении пациентов. Фактически клиническая эпидемиология составляет основу доказательной медицины, термина, определяющего научное и технологическое качество здравоохранения.
Доказательная медицина — это новые методы диагностики и лечения, прошедшие масштабные клинические испытания и рекомендованные для практического использования. Включение ее в муниципальную систему здравоохранения обеспечит решение болезненных проблем медицинского обслуживания населения и позволит повысить эффективность ресурсного потенциала медицинских учреждений на различных уровнях, в частности муниципальном уровне.
Развитие интернета в 1990-х годах определило становление доказательной медицины как технологии массового использования врачами данных клинической эпидемиологии. В экономически развитых странах программами развития доказательной медицины занимаются различные некоммерческие организации.
Наиболее известное из них «Кохрейновское общество», которое имеет филиалы в разных странах мира, занимается сбором, анализом, систематизацией и широким распространением результатов клинических исследований. Уже в 1990-х годах все западные страны располагали собственными мощными медицинскими интернет-ресурсами.
На сегодняшний день 99% полезной медицинской информации размещено на американских и европейских сайтах. Одним из крупнейших в мире является сайт Национальной медицинской библиотеки США. В настоящее время почти 100% врачей США и около 80% европейских врачей пользуются информацией из интернета.
В Украине доступ к зарубежным интернет-базам — практически нерешенная проблема. Объяснений этому два: недостаточное владение врачами английским языком в пределах, необходимых для ознакомления со специальной литературой, и отсутствие в стране государственных проектов по обеспечению бесплатного или недорогого доступа к высококачественным зарубежным интернет-ресурсам.
К тому же некоторые западные медицинские сайты предоставляют услуги исключительно в обмен на информацию пользователя и предъявляют к публикациям пользователя требования, которым большинство отечественных авторов не отвечает.
Одним из важных вопросов доказательной медицины, затрудняющих применение метода клинической эпидемиологии, является отсутствие лекарств и медицинского оборудования или недоступность последних, которые необходимы для «стандартных методов» доказательной медицины. Поэтому реализация доказательных достижений в Украине является исключением. В то же время медицинские и фармакологические инновации украинских ученых не приобретают должного распространения.
Пока в стране не разработаны программы и процедуры реализации доказательной медицины, ресурсный потенциал муниципальных учреждений здравоохранения будет иметь экстенсивный характер развития, и не будет успевать за объемами потребностей населения в лечении.
Важным для муниципальной системы здравоохранения считается внедрение механизмов ответственности местных органов власти за бюджетную политику и выполнение финансовых обязательств перед медицинскими учреждениями. Средствами финансового регулирования должны стать программы действий регионального и местного уровней, в которых предусмотрены исчерпывающие меры по финансовому обеспечению муниципальных нужд по медицинскому обслуживанию населения.
Опыт разработки и реализацию таких программ необходимо реанимировать, делая акцент на расширении реальных источников многоканального финансирования медицинских учреждений. Региональные и местные программы могут внести существенный вклад в системные дополнения, связанные с приоритетными направлениями развития здравоохранения, в частности в формирование новой технологической модели медицинского обслуживания населения.
В контексте стратегий развития здравоохранения на местном уровне перспективным усматривается комплексный секторальный подход к формированию межведомственной медико-социальной структуры.
Кроме инвестирования ресурсов не только в охрану индивидуального здоровья, но и здоровья населения региона в целом через предприятия промышленности, сельского хозяйства, он включает также интеграцию ведомственных медицинских учреждений в общую систему здравоохранения на единой нормативной базе. Привлечение их к реализации региональных и муниципальных программ для оказания высококвалифицированной медицинской помощи и снижения заболеваемости населения.
В этом случае новым для отрасли здравоохранения должно стать составление бюджета с учетом конкретных соглашений и поощрительных надбавок за оказание высококачественной медицинской помощи населению ведомственным сектором здравоохранения.
В поисках путей развития муниципальной медицины можно, в конечном итоге, вести речь о повышении политического приоритета здравоохранения, что должно реализовываться в усилении регулирующих и контролирующих функций государства в этой сфере.
В муниципальной модели здравоохранения возможным для применения является комплекс организационных технологий, к которым относятся планирование региональной политики и стратегии; интеграция региональных элементов управления, распределение финансовых ресурсов; формирование муниципальных медико-профилактических, лечебных и санитарных функций.
С учетом этих позиций необходимы новые методологические подходы к совершенствованию межбюджетных отношений. Сейчас есть политические и административные факторы, которые препятствуют их развитию. Решение проблемы межбюджетных отношений связано с реализацией полномочий, делегированных центральным правительством на уровень местного самоуправления.
При всей важности задачи обеспечения муниципальных учреждений здравоохранения финансовыми средствами через межбюджетный механизм, украинская система местного самоуправления не позволяет синхронизировать ресурсный потенциал с потребностями населения в медицинском лечении.
Межбюджетный механизм муниципальной системы здравоохранения характеризуется высокой зависимостью от центральных органов, нечетким определением компетентных полномочий, перманентной конфликтностью между бюджетами разных уровней, местными государственными администрациями и органами местного самоуправления, а также юридическими ограничениями этих органов территориального управления.
В Украине только 88,7% малых городов имеют органы местного самоуправления. Их советы представляют местное самоуправление территориальных общин, в состав которых входят один или несколько населенных пунктов. А реально функции самоуправления осуществляются только в 176 городах областного значения.
Их бюджеты включены в государственный бюджет как самостоятельная бюджетная позиция. Остальные бюджеты территориальных общин зависит от бюджетов соответствующего районного уровня, которых в Украине насчитывается 490.
На уровне района самоуправление представлено районными советами, которые по конституционным нормам не имеют исполнительных органов. К тому же районные бюджеты находятся в составе государственного бюджета Украины и функционируют как его составляющая. В связи с этим фактически функции по распоряжению бюджетными средствами перебирают на себя районные государственные администрации.
В условиях, когда на муниципальном уровне имеется разбалансировка между ресурсным потенциалом здравоохранения с потребностями городов в медицинском обеспечении своих жителей, необходимо совершенствовать межбюджетный механизм перераспределения финансовых ресурсов. Действующая модель выравнивания через трансфертный механизм в определенной степени обеспечивает уменьшение региональных различий в материальной базе здравоохранения.
Проблема заключается в том, что для содержания медицинских учреждений, обеспечения их эффективного функционирования как специализированных учреждений и технологического обновления следует расширить юридические права местных советов распоряжаться финансовыми средствами.
Осуществление такого курса требует изменений бюджетной политики, которая демонстрирует обратные тенденции. Вопреки принятой на государственном уровне концепции децентрализации финансовых ресурсов, неуклонно усиливается их централизация.
Анализ структуры сводного бюджета Украины показывает устойчивую деструктивную тенденцию перераспределения средств между государственным и местными бюджетами в пользу первого. В течение четырнадцати последних лет удельный вес государственного бюджета вырос с 52,1% в 1993 году до 73,5% в 2007 году, в то же время удельный вес местных бюджетов уменьшился с 31,4% до 26,5%.
Незначительным остается удельный вес собственных доходов, которые в основном направляются на выполнение собственных полномочий органами местного самоуправления. Соотношение собственных и закрепленных доходов в местных бюджетах составляет 15 и 85%. Ослабляется значение местных налогов и сборов, которые преимущественно большей своей частью зачисляются в бюджеты городов областного значения.
Распределение этих видов налогов между областными центрами и городами областного значения составляло в 2005, 2006 и 2007 годах соответственно 1,3 и 79,3%; 0,5 и 79,9% и 0,3 и 80,9%. Вместе с этим удельный вес местных налогов и сборов в доходах городов областного значения уменьшается. Если в 2005 году за счет них формировалось 3,1% доходов бюджетов этих городов, то в 2007 году – 2,1%.
Нерациональной остается структура поступлений от местных налогов и сборов – более 8% средств обеспечивается коммунальным налогом и рыночным сбором. Практически не задействованы местные сборы, связанные с деятельностью ипподромов, проведением кино — и телесъемок. В отдельных городах коммунальный налог и рыночный сбор из-за отсутствия объекта налогообложения остаются основными источниками поступления средств в бюджеты городов областного значения.
Распределение доходных источников между бюджетами разных уровней не соответствует разграничению полномочий, вследствие чего их реализация все больше зависит от поступления официальных трансфертов, удельный вес которых в доходах местных бюджетов вырос с 29,2% в 2001 году до 47,5% за последний год. Нерациональность формирования доходов местных бюджетов свидетельствует о том, что их механизм должен быть усовершенствован.
В этом плане необходимо не только обеспечить стабильность поступления собственных доходов бюджетов органов местного самоуправления, но и расширить источники поступления закрепленных доходов.
По мнению специалистов, укрепление доходной базы бюджетов возможно через вычет части налога на прибыль и налога на добавленную стоимость, установив научно обоснованные нормы их распределения, закрепление за городскими бюджетами платы за землю в полном объеме и введение налога на недвижимость.
Важным направлением развития медицинской инфраструктуры на муниципальном уровне является возможность кооперации ресурсного потенциала городов. Однако практические цели объединения экономических и финансовых ресурсов противоречат конституционным нормам и целям получения межбюджетных трансфертов. По Конституции Украины территориальные общины могут объединять свои ресурсы, если имеют собственные бюджеты местного самоуправления.
Практически районные и областные бюджеты не подпадают под эту норму, поскольку являются частью государственного бюджета.
При некоторых обстоятельствах объединение ресурсов требует закрытия или перепрофилирования объектов социальной инфраструктуры. Однако такую меру трудно осуществить из-за законодательных и административных ограничений. Кроме того, если медицинские учреждения финансируются через механизм дотаций выравнивания, изменение их функционального назначения ограничивает объемы трансферта.
В связи с этим децентрализация механизма финансирования с изменением акцентов на источниках дохода может выступать наряду с другими императивами развития муниципальных учреждений здравоохранения.
Общий вывод, который можно сделать из данного материала, заключается в следующем. Ситуацию, сложившуюся сегодня в муниципальном секторе здравоохранения, можно охарактеризовать двумя тезисами. Во-первых, состояние здоровья городского населения, особенно в небольших городах, ухудшается, что усугубляется низким уровнем организации и оказания медицинской помощи. Во-вторых, отсутствует системный взгляд на организацию, финансирование и мотивацию деятельности медицинских учреждений.
Дальнейшее решение проблем муниципальной системы здравоохранения может реализовываться через различные программы национального, областного и муниципального значения. Они должны быть непосредственно связаны с деятельностью государства – государственной политикой в области здравоохранения.
Необходимость ее разработки обусловлена тем, что многие параметры, которые входят в цели, основные направления, правовые, экономичные и финансовые механизмы, – в компетенции государственных органов власти.
Автор: В.Н. Новиков, доктор экономических наук, профессор, заведующий отделом Института демографии и социальных исследований НАН Украины
Источник: Журнал «Демография и социальная экономика»
Перевод: BusinessForecast.by
При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.