Цель работы – определение инновационных подходов к организации работы семейной медицины. Ключевым ориентиром трансформации первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) является профилактика заболеваний и улучшение здоровья населения.
На основе статистических данных управления здравоохранения г. Горишные Плавни рассчитаны показатели социально-экономической эффективности деятельности частных семейных и врачей центра ПМСП (терапевтов, педиатров, коммунальных семейных врачей) и системы здравоохранения города.
В ходе их сравнительного анализа установлено, что на участках обслуживания частных семейных врачей в течение семи лет смертность снижена на 17%, в том числе в трудоспособном возрасте – на 33%; госпитализация – на 60%; вызовы экстренной и неотложной помощи на 65%. Вырос индекс здоровья детей первого года жизни на 16%.
Это достигнуто на основе применения новых подходов в выборе и подготовке семейных врачей, достигших должного взаимного доверия с пациентами. Благодаря этому увеличено на 10% количество населения, которое получает услуги частных семейных врачей.
Заметно сокращены неформальные платежи домохозяйств за медицинские услуги. Расходы местного бюджета на оплату услуг частных семейных врачей на 40% меньше за коммунальные. Это связано с отсутствием избыточных расходов на содержание поликлинической инфраструктуры.
Доказана актуальность системного внедрения правительством, местным самоуправлением и подразделениями здравоохранения приоритетного развития семейной медицины. Обоснованы рекомендации по внедрению инновационных подходов развития семейной медицины, прежде всего в объединенных территориальных общинах.
Ключевые слова: инновационные подходы, организация семейной медицины, улучшение здоровья населения, социально-экономическая эффективность.
Постановка проблемы и актуальность темы. Практика успешного реформирования системы здравоохранения передовых стран обычно основана на приоритетном внедрении развития первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), на принципах семейной медицины.
Украина занимает предпоследнее место в Европе по показателю средней продолжительности жизни. Ее система здравоохранения — дорогая, плохо структурированная и неэффективная. В научной литературе чаще анализируются проблемы, чем даются советы по проведению реформ, а это свидетельствует об общей нехватке понимания того, что является эффективным в системе здравоохранения.
В Украине существует потребность в создании механизма оказания медицинской помощи, который бы гармонизировал противоположности — индивидуализацию и специализацию. Общепризнанно, что эту задачу лучше всего способен решить семейный врач.
Новизна исследования заключается в использовании комбинированной системы показателей. В том числе предложенных нами – коэффициентов охвата и оказания медицинской помощи для сравнительного анализа положительного влияния в деятельности частных семейных врачей на улучшение здоровья населения.
Учитывая принятие в октябре 2017 года двух законов о реформировании здравоохранения, исследование призвано содействовать руководителям общин в создании новой инфраструктуры ПМСП на принципах семейной медицины.
Анализ последних исследований. Общепризнанным подходом к анализу влияния института семейной медицины на улучшение здоровья населения является использование сравнительного анализа деятельности указанной категории врачей, с остальными врачами ПМСП и здравоохранения в целом.
Оценку эффективности деятельности семейных врачей и системы здравоохранения осуществили отечественные исследователи: Н. И. Гойда (N.I. Goyda), А. И. Сердюк (A.I. Serdyuk), Л. Ф. Матюха (L.F. Matyukha), Г. О. Слабый (G.O. Slabkyy), В. М. Лехан (V. M. Lechan), К. О. Надутый (K.О. Nadutyj), И. Г. Солоненко (I. G. Solonenko), Н. О. Рингач (N.O. Ryngach), И. А. Курило (I. O. Kurylo), Н. М. Левчук (N.M. Levchuk). Обстоятельный анализ выполнен зарубежными учеными.
Значительная доля авторов доказывает преимущества результатов деятельности семейных врачей по сравнению с другими врачами ПМСП.
Целью исследования является обоснование инновационных подходов к организации семейной медицины.
Новизной исследования является совершенствование методичных подходов к оценке социально-экономической эффективности системы здравоохранения, которые, в отличие от имеющихся, предусматривают применение коэффициентов охвата и оказания медицинской помощи.
Методы и материалы. Информационную базу исследования составила статистическая информация управления здравоохранения г. Горишние Плавни Полтавской области по результатам деятельности частных и коммунальных семейных врачей. А также системы здравоохранения города в целом за 2004-2010 гг. Частная практика семейной медицины была приостановлена в 2012 г. в связи с непринятием Кабинетом министров Украины решений, которые бы позволили осуществлять закупку этих услуг.
В поликлинике — центра ПМСП, созданной более 13 лет назад, в городе работало шесть коммунальных семейных врачей. Шесть участковых терапевтов, четыре участковые педиатры и восемь педиатров дошкольных и школьных учреждений.
Кроме этого, как отдельные юридические лица работали девять частных семейных врачей (5% от общего количества), которые оказывали первичную медико-санитарную помощь 36% жителей города. Таким образом, обращения граждан за услугами ПМСП в городе удовлетворяли частные семейные врачи и врачи Центра ПМСП.
Частные семейные врачи и врачи поликлиники-центра ПМСП города обслуживают население со схожей половозрастной структурой. Автор не исключает возможности определенного влияния незначительных различий в возрастной структуре населения, которое обслуживается частными семейными врачами и врачами Центра ПМСП.
Большое количество посещений детей к врачам поликлиники — центра ПМСП объясняется инерцией обращений к педиатрам.
Мы исходили из оценок специалистов, что при анализе значений смертности для совокупности 12 750 человек погрешность определения показателя составляет около 10%.
В случае оценки состояния госпитализации населения, коэффициентов охвата населения услугами ПМСП и оказания этих услуг, вызовов экстренной и неотложной помощи, обращений населения за получением ПМСП от частных семейных врачей (15 045 человек) и врачей поликлиники (22 908 человек) в течение года, погрешность достоверности составляет 12%. Среднегодовая численность населения города в 2010 г. составляла 54 439 человек.
Для сравнительного анализа медицинской и демографической статистики контрольную группу составила доля населения, которое обслуживают врачи поликлиники – центра ПМСП, а основную – частные семейные врачи.
К неконтролируемым аспектам влияния на валидность исследования следует отнести обслуживание около 14% населения на каждом участке непосредственно по месту работы на горно-обогатительном комбинате, организационные и поведенческие факторы в связи с обращениями в городскую больницу и отсутствие обращений около 30% населения в течение года за получением ПМСП в 2010 г.
Для расчетов использованы имеющиеся показатели – коэффициенты смертности, в том числе в трудоспособном возрасте, госпитализации, вызовов экстренной и неотложной медицинской помощи, индекс здоровья детей первого года жизни. И предложенные нами – коэффициенты охвата и оказания медицинской помощи.
Социальная эффективность системы здравоохранения, прежде всего ПМСП, определена нами как доступная для всех социальных слоев населения. Услуги семейного врача, в том числе из центра ПМСП, имеются в территориальном, временном и стоимостном аспекте. Доступность характеризуется максимально возможным уровнем охвата населения, которое добровольно выбрало получение медицинских услуг от семейного врача.
Экономическая эффективность системы здравоохранения – это состояние рациональности использования центром ПМСП или частным семейным врачом финансовых ресурсов и материально-технической базы для оказания качественной медицинской помощи пациенту.
Критерием успешности работы врача ПМСП является низкий удельный вес вызовов экстренной и неотложной медицинской помощи. На основе расчетов построены линейные графики указанных показателей и для сравнительного анализа применен метод взаимосвязей.
Результаты. Анализ показывает, что система здравоохранения обычно развивается в двух направлениях — либо копированием предыдущего опыта, либо инновационным.
Продвижение в развитии сферы здравоохранения «горизонтальным или экстенсивным путем на базе копирования существующей модели» означает подготовку и использование терапевтов и педиатров в сети имеющихся поликлиник.
«Вертикальный путь, или интенсивный, предполагающий создание нового и требующий действовать так, как никогда прежде».
Интенсивный прогресс предполагает внедрение новых технологий. Для системы здравоохранения это «новый и лучший способ что-то сделать». Распространение старых способов организации здравоохранения привело к фактическому опустошению сферы здравоохранения Украины и чрезмерным расходам домохозяйств на получение услуг.
В связи с этим актуальным является объединение небольшой группы людей — главы территориальной общины, управленцев в сфере здравоохранения, семейных врачей для предоставления инновационных услуг первичной медико-санитарной помощи.
Инновационный механизм деятельности стартапа семейной медицины лучше всего внедрен в г. Горишные Плавни Полтавской области.
Сущность новаторских подходов руководства общины заключается в создании нового управленческого механизма предоставления медицинских услуг. Это касается обеспечения семейных врачей помещениями и жильем в местах компактного проживания пациентов, средствами связи, транспортом и оборудованием кабинетов медицинскими инструментами.
Управление здравоохранения города занимается выбором лучших терапевтов, семейных врачей, их подготовкой и аттестацией, контролем их деятельности с использованием современной электронной системы здравоохранения и соответствующего программного обеспечения.
Семейные врачи мотивированы к предоставлению качественных медицинских услуг не по количеству обращений, а по количеству выздоровлений пациентов. За врачебную ошибку они, на основании дефектных актов, несут ответственность.
Отношения между указанными участниками базируются на правовых основах. Они предусматривают соответствующие юридические решения депутатов территориальной общины по созданию, мотивированию совершенной семейной медицины и ее инфраструктурного обеспечения. Кроме этого предусмотрено заключение соглашений между распорядителем бюджетных средств и семейным врачом, а также между семейным врачом и пациентом.
Расчеты коэффициента охвата услугами ПМСП указывают на долю населения, которое пользовалось услугами в течение года. Его рост указывает на положительные тенденции. За последние пять лет в городе этот показатель уменьшился практически на 4%. Около 20% населения, которое относится к сфере обслуживания частных семейных врачей, и 30% – поликлиник, в течение года не обращались за получением медицинской помощи.
При этом контингент населения, которое обслуживает поликлиника, увеличился на 18%, а у частных семейных врачей остался на неизменном уровне. Одной из причин этого является отсутствие надлежащей законодательной и правительственной поддержки развития институтов частного семейного врача и создание для него равных условий труда с коммунальными семейными врачами.
В течение пяти лет имеет место тенденция уменьшения количества обращений населения для получения услуг. Для врачей поликлиники этот показатель уменьшился с 835,8 до 790,6. Показатель частных семейных врачей вырос с 840,2 до 950,0.
Индекс здоровья детей первого года жизни, которых обслуживают врачи поликлиники – центра ПМСП, по сравнению с 2004 годом ухудшился более чем в полтора раза – с 316,9 до 170,4. Для частных семейных врачей за этот же период, указанный показатель улучшился на 30%.
Показатели оказания ПМСП населению частными семейными врачами в сравнении с врачами поликлиники превышали 7% в 2010 г. и 3,5% в 2006 г.
Коэффициент госпитализации населения, которое обслуживают частные семейные врачи, уменьшился на 18% (с 31,8 до 26,3), а поликлиники – на 11% (с 42,6 до 37,8). Врачи больницы госпитализируют более 33% от общего количества лиц, проходивших лечение в течение года.
Коэффициент вызовов экстренной и неотложной медицинской помощи в течение выбранного периода среди населения, которое обслуживают частные семейные врачи, уменьшился более чем на 33%, а среди пациентов, которых обслуживают врачи поликлиники – центра ПМСП – на 11%. В городе в целом уменьшение составляет 4,8%.
Для итогового показателя социальной эффективности состояния системы здравоохранения введено значение коэффициента общей смертности населения. Он на 17% меньше, на участках частных семейных врачей по сравнению с аналогичными показателями для населения, которое обслуживает поликлиника – центр ПМСП и система ПМСП города в целом. Так, в течение шести лет эти значения фактически составляют 9 и 11.
Колебания коэффициента смертности среди населения, обслуживаемого частными семейными врачами, в течение указанного периода составили 8,1 – 10,7, у врачей поликлиники – центра ПМСП – от 11 до 17,5; города – от 10,5 до 12,9. Такие соотношения свойственны и показателям смертности населения в трудоспособном возрасте. Коэффициент смертности в частных семейных врачей имеет значения от 2,8 до 3,6, а у врачей поликлиники – от 3,5 до 6,7; города – от 3,4 до 5,4.
По итогам 2010 года расходы бюджета города в расчете на одного жителя в течение года для частных врачей составляли 50 грн, а для врачей поликлиники – центра ПМСП – 70 грн. Таким образом, показатели бюджетных расходов города для частных семейных врачей были на 40% меньше, чем для врачей поликлиники.
В целом расходы на содержание девяти частных семейных врачей в 2010 г. составили 963 тыс. грн (девять семейных врачей × 2140 человек × 50 грн), а шести коммунальных семейных врачей – 756 тыс. грн (шесть коммунальных семейных врачей × 1800 человек × 70 грн). В целом расходы на 15 семейных врачей, которые охватят услугами всю общину города, равны 1 млн. 719 тыс. грн, или 4,8% от общего бюджета на систему здравоохранения и 18% расходов на первичную медико-санитарную помощь.
Результаты исследования могут быть использованы при разработке политики реформирования системы здравоохранения, прежде всего общин малых и средних городов, которые составляют 91% от общего количества городов и в которых проживает 44% населения Украины.
Выводы.
- Для внедрения инновационных подходов необходимо новое качество менеджмента в системе здравоохранения на базовом, районном, региональном и центральном уровнях. В условиях административно-территориальной реформы и реформы органов местного самоуправления чрезвычайно актуальным является успешное применение опыта г. Горишные Плавни по созданию современной семейной медицины в общинах городов и сел.
Ниже показатели смертности в трудоспособном возрасте на 33% и вызовы экстренной и неотложной медицинской помощи на 65% на участках обслуживания частных семейных врачей по сравнению с врачами поликлиники – центра ПМСП объясняются лучшим качеством и доступностью оказания медицинских услуг.
- Создание успешного кластера высококвалифицированной семейной медицины требует четких действий руководителя территориальной общины по координации всех заинтересованных служб в создании современной инфраструктуры, соблюдении новейших методик отбора, подготовки, аккредитации и контроля над деятельностью семейных врачей и семейных медсестер.
- Украина требует законодательного внедрения приоритетного развития ПМСП на принципах семейной медицины, создание по европейским стандартам Ассоциации семейных врачей, которые должны осуществлять их аттестацию и аккредитацию. Следствием этого станет уменьшение потерь домохозяйств и бюджета в связи с преждевременной смертностью и инвалидностью населения.
- С целью повышения дисциплинированности пациентов в своевременном выборе семейного врача путем заключения соответствующей декларации с ним для прохождения, прежде всего профилактических и диагностических обследований, уменьшения хаоса в процессе обращений, целесообразным является внедрение опыта Франции по росту на 20% личных расходов пациента в случае обращений не к собственному семейному врачу.
Автор: А.П. Корнейчук, кандидат экономических наук, старший научный сотрудник, Институт демографии и социальных исследований им. М. В. Птухи НАН Украины, E-mail: idss-ukraine@ukr.net
Источник: Журнал «Демография и социальная экономика»
Перевод: BusinessForecast.by
При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.