В апреле 2020 года Министерство здравоохранения утвердило единый протокол лечения коронавируса COVID-19. Потом его несколько раз обновляли – некоторые препараты убирали из-за их неэффективности или даже опасности.
По состоянию на октябрь его значительно переписали, поэтому «Украинская правда. Жизнь» решила разобраться, какие лекарства остались в протоколе и помогают ли они бороться с COVID-19.
Далее, вместе с инфекционистом Евгением Щербиной, разбираем такие препараты, последовательность которых соответствует протоколу:
«Фавипиравир», используется для пациентов при среднем или критическом течении заболевания коронавирусной болезнью;
«Гидроксихлорохин» – для пациентов при средней степени тяжести;
«Дексаметазон» и другие кортикостероиды – при тяжелом или критическом течении;
«Ремдесивир» – при тяжелом или критическом течении;
«Тоцилизумаб» — при тяжелом или критическом течении;
«Озельтамивир» – только при ко-инфекции вируса гриппа и только для детей.
«Фавипиравир»
Это противовирусный препарат. Сразу его разработали для борьбы с гриппом. «Фавипиравир» блокирует способность вируса копировать свой генетический материал. В первоначальном варианте украинского протокола лечения COVID-19 «Фавипиравира» не было.
«Изменения сделаны на основе новых данных японского, австрийского и других мировых регуляторов по результатам совещания украинских экспертов», – сообщали в МИНЗДРАВЕ, когда добавляли в протокол этот препарат.
«Фавипиравир» тестировали в Китае на 340 пациентах с умеренным протеканием болезни. Однако, по заявлению японского чиновника Министерства здравоохранения, этот препарат не показал свою эффективность у тех, кто имел более тяжелые проявления болезни.
Небольшое исследование в марте показало, что «Фавипиравир» может помочь очистить дыхательные пути от коронавируса. Сейчас проводят более масштабные рандомизированные испытания.
15 марта препарат одобрили для лечения в Китае, а 20 июня – в Индии.
В протоколе лечения COVID-19 Гарвардской медицинской школы «Фавипиравира» нет, однако в рекомендациях указано, что при определенных условиях пациенты могут принимать участие в клиническом исследовании препарата по эффективности в лечении COVID-19.
Авторы обзора исследований эффективности «Фавипиравира» против COVID-19 утверждают, что препарат имеет механизм действия, аналогичный другому препарату, который используют при коронавирусной инфекции – «Ремдесивира», но данные по его эффективности менее убедительны. Тем не менее, его следует рассматривать для лечения легких и умеренных случаев COVID-19.
Однако инфекционист Евгений Щербина советует не сравнивать эти два препарата, так как эффективность «Ремдесивира» против COVID-19 тоже сомнительна. Об этом мы рассказываем ниже.
«Не надо сильно равняться на «Ремдесивир», потому что он не имеет какого-то «вау» эффекта, возможно, его скоро исключат из протоколов. Сейчас он работает так себе. Одно дело, когда вы доказали эффективность этого препарата, а другое дело, когда вы говорите, что он примерно такой же, как «Ремдесивир», – объясняет эксперт.
В Украине решили производить препарат на основе «Фавипиравира». Одна из компаний подала в Государственный экспертный центр при Минздраве документы на регистрацию этого препарата.
Также «Фавипиравир» планирует прислать Украине Япония.
Однако врач-инфекционист утверждает, что на сегодня доказательств, что «Фавипиравир» хоть как-то снижает смертность от коронавируса, нет. Поэтому сейчас его рекомендуют использовать лишь в рамках исследования.
«По «Фавипиравиру» нет никаких качественных рандомизированных клинических исследований, особенно, которые были проведены в Европе или в США, которые бы говорили, что препарат действительно работает и снижает летальность или хотя бы длительность госпитализации», – отмечает Евгений Щербина.
«Гидроксихлорохин»
Это препарат из группы антималярийных лекарств. «Гидроксихлорохин» также используют при лечении ревматоидного артрита и системной красной волчанки. Сначала «Гидроксихлорохин» был в украинском протоколе лечения COVID-19, но впоследствии его частично исключили, перестали использовать для пациентов с тяжелым течением COVID-19 и для детей. Сейчас оставили возможность его применения для пациентов средней степени тяжести.
Что говорят о препарате авторитетные организации и исследования?
21 марта президент США Дональд Трамп выступил с заявлением, что «Гидроксихлорохин» в сочетании с другим препаратом – «Азитромицином» (AZ) может изменить ситуацию с пандемией коронавируса.
30 марта Администрация по контролю лекарств и пищевых препаратов США (FDA) одобрила «Гидроксихлорохин» для некоторых пациентов с COVID-19.
Однако в апреле исследование показало, что «Гидроксихлорохин» повышает риски смертельных последствий во время лечения COVID-19.
ВОЗ также предупреждала о рисках включения этого препарата в протоколы лечения в письме к украинскому министру здравоохранения.
Этот препарат даже начали производить в Украине, но потом прекратили.
В июне ВОЗ прекратила исследование «Гидроксихлорохина» на пациентах с COVID-19 после того, как новые данные не показали никакой пользы в лечении болезни. Его неэффективность подтвердило еще одно сентябрьское исследование с малым количеством участников – 125-ю.
Рандомизированное клиническое исследование показало, что введение «Гидроксихлорохина» людям сразу после того, как им поставили диагноз, не уменьшало тяжесть их заболевания.
Отсутствие эффекта также показало рандомизированное контролируемое исследование, в котором участвовали 4716 госпитализированных в 176 больницах Великобритании. В США отозвали разрешение на использование этого препарата.
Теперь FDA предупреждает, что препарат может вызвать множество серьезных побочных эффектов для сердца и других органов при использовании для лечения COVID-19. Эти лекарства раньше были в протоколе Гарвардской медицинской школы, но с примечанием, что этот документ только в процессе разработки и его надо изучить.
Сейчас в этом протоколе указывают не использовать «Гидроксихлорохин» для лечения COVID-19.
«Гидроксихлорохин доказал свою неэффективность. Поэтому его стараются нигде не использовать в развитых странах. Он опасен, он делает только хуже», – добавляет врач-инфекционист Евгений Щербина.
«Дексаметазон» и другие кортикостероиды
Кортикостероиды часто сокращенно называют просто стероидами. Они имеют широкий диапазон использования из-за их противовоспалительного и иммунодепрессивного действия. «Дексаметазон» внесли в украинский протокол лечения COVID-19 в июне.
ВОЗ в июне также сообщила, что считает научным прорывом британское исследование о его применении для лечения пациентов с тяжелыми формами коронавирусной болезни.
Согласно первым результатам исследования для тех, кто находился на искусственной вентиляции легких, риски смерти снизились с 40% до 28%. У пациентов, нуждавшихся в кислороде — с 25% до 20%.
Однако улучшений у пациентов, которые не нуждались в кислороде или механической вентиляции легких при лечении дексаметазоном, не было. Это препарат, который используется именно при критических состояниях.
В сентябре исследователи рассмотрели результаты испытаний «Дексаметазона», а также двух других стероидов, «Гидрокортизона» и «Метилпреднизолона», которые также есть в украинском протоколе лечения COVID-19. Они пришли к выводу, что стероиды связаны с сокращением смертности среди пациентов с COVID-19 на треть.
В Гарвардской медицинской школе рекомендуют низкие дозы системных кортикостероидов для пациентов, находящихся в критическом состоянии или требуют дополнительного кислорода. Так же ВОЗ рекомендует стероиды для лечения тяжелых и критических больных с COVID-19, но не для пациентов с легкой формой заболевания.
В целом ВОЗ считает «Дексаметазон» безопасным. Поскольку срок лечения этим препаратом должен быть коротким, поэтому даже в высоких дозах кортикостероиды не должны вызвать серьезных побочных эффектов, утверждают в организации.
«Эти препараты работают только в случае, если у человека развилась уже тяжелая пневмония. Обычно это вторая половина болезни. Где-то на 7-10 день, если происходит выраженная реакция организма на вирус, и организм сам начинает повреждать свои легкие», — объясняет Евгений Щербина.
По его словам, «Дексаметазон» нельзя использовать, если человек не требует кислорода. «При легком течении болезни его использовать нельзя, потому что это может только ухудшить состояние», – добавляет врач.
«Ремдесивир»
Это противовирусный препарат, который также испытывали против лихорадки Эбола в Африке, но значительных тогда результатов не было. Это еще один препарат, который Дональд Трамп назвал «многообещающим».
В апреле появилась информация ВОЗ, на основе первого клинического исследования, что «Ремдесивир» не показал свою эффективность. Об этом шла речь в отчете, который случайно опубликовала ВОЗ и потом удалила, но его успело увидеть издание The Financial Times. В документе говорилось, что препарат не улучшал состояние пациентов и не уменьшал присутствие патогена в крови.
Однако впоследствии Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) дало условное разрешение на продажу этого препарата для лечения COVID-19. Их исследование показало, что пациенты, которые получали «Ремдесивир», поправились примерно через 11 дней, в сравнении с 15 днями у пациентов, которые получали плацебо. Этот эффект не наблюдался у пациентов с легким и умеренным течением болезни: время до выздоровления составляло 5 дней как для группы «Ремдесивира», так и для группы плацебо.
На основе этих данных американская FDA разрешила применение «Ремдесивира» тяжелобольным пациентам, нуждающимся в дополнительном кислороде.
В августе FDA расширила разрешение использования «Ремдесивира» для всех больных после того, как исследователи обнаружили, что на пациентов с менее тяжелыми формами COVID-19 препарат имел незначительное положительное влияние. Этот шаг раскритиковали некоторые эксперты, заявившие, что расширение использования «Ремдесивира» произошло без веских доказательств.
В октябре ВОЗ опубликовала препринт крупнейшего рандомизированного клинического исследования Solidarity (многонациональное клиническое исследование III фазы, организованное ВОЗ и ее партнерами для сравнения четырех непроверенных методов лечения госпитализированных людей с тяжелой формой COVID-19), где изучали действие «Ремдесивира».
Когда исследователи дали препарат 2750 госпитализированным пациентам с COVID-19, они получили неутешительные результаты. Исследование не предоставило доказательств снижения смертности от «Ремдесивира», в частности, для пациентов, подключенных к аппаратам ИВЛ, а также уменьшения срока их пребывания в больнице.
Однако исследование ВОЗ еще не прошло рецензирование, что означает, что оно не получило независимой оценки от других экспертов. Выводы ВОЗ были опубликованы через неделю после того, как производитель лекарств Gilead Sciences опубликовал окончательные данные о своем крупномасштабном исследовании этого препарата.
Рецензированное и рандомизированное исследование с участием 1060 пациентов, госпитализированных с COVID-19, показало, что «Ремдесивир» способствует значительному снижению смертности среди тех, кто находится на ранних этапах получения кислородной поддержки.
Генеральный директор Gilead Sciences Дэниел ОДэй сказал, что препарат также предотвращает «ухудшение состояния» и «переход на дополнительную кислородную поддержку». Но результаты не показали статистически значимого снижения показателей смертности среди всех пациентов, участвовавших в исследовании.
22 октября FDA одобрило этот препарат для лечения COVID-19 у взрослых и детей в возрасте от 12 лет и весом не менее 40 килограммов, которые нуждаются в госпитализации.
Однако в Гарвардской медицинской школе рекомендуют «Ремдесивир» только для экстренного использования для госпитализированных пациентов с COVID-19, которые отвечают определенным критериям.
Европейское агентство по лекарственным средствам решило, что преимущества препарата выше, чем риски, и что его можно использовать в ЕС. Планируют закупить 500 тысяч курсов для лечения «Ремдесивиром».
Сейчас «Ремдесивир» применяют для экстренного использования в таких странах, как США, Япония, Австралия. Также страны ЕС (Франция, Испания, Хорватия, Румыния).
В ближайшее время в Украину прибудет первая партия препарата – около 14 тысяч флаконов, сообщают в Минздраве.
В целом в МИНЗДРАВЕ хотят закупить 28 200 единиц лекарственного средства для лечения 4 700 пациентов со средней и тяжелой патологией течения COVID-19.
«Молодцы, что закупили, но неизвестно, что закупили. Лучше бы закупили кислородные концентраторы и аппараты ИВЛ, и кислород бы провели по больницам. А закупили то, что, скорее всего, не будет нам нужно», – так отреагировал врач-инфекционист на закупку «Ремдесивира» Минздравом.
Врач предполагает, что впоследствии этот препарат могут исключить из протоколов лечения в США и в Европе.
«Мы знаем, что «Ремдесивир» немного сокращает продолжительность заболевания, но он не снижает летальность. Возможно, если его использовать на ранних этапах, будет лучше, потому что это противовирусный препарат, но пока мы этого не знаем. А когда человек уже нуждается в кислороде или подключении к аппарату ИВЛ, там уже нет вируса в организме, там уже идет стадия, когда организм сам себя повреждает», – объясняет Евгений Щербина.
«Тоцилизумаб»
Это лекарство против ревматоидного артрита. В мире завершено 8 клинических испытаний этого препарата. Национальная комиссия здравоохранения Китая включила использование «Тоцилизумаба» в рекомендации по лечению пациентов с COVID-19.
«Тоцилизумаб» был указан среди препаратов для лечения COVID-19 в исследовании крупных больниц США, в ходе которого было установлено, что аномальные результаты анализов печени наблюдались у большинства госпитализированных пациентов с COVID-19 и могут быть связаны с худшими клиническими результатами.
29 июля компания Roche заявила, что ее рандомизированное двойное слепое исследование препарата при лечении пневмонии у пациентов с COVID-19 не показало никаких результатов.
21 октября было опубликовано другое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, в котором участвовали 243 участника. Оно показало, что «Тоцилизумаб» не эффективное средство для предотвращения интубации или смерти умеренно больных госпитализированных пациентов с COVID-19.
В Гарвардской медицинской школе сообщают, что ни одно из известных исследований не подтверждает эффективность и безопасность этого препарата против COVID-19. Необходимы большие рандомизированные контролируемые исследования, которые еще продолжаются.
«На сегодня данные говорят, что «Тоцилизумаб» неэффективное средство в плане снижения летальности. Поэтому смысл его использования пока неизвестен. Возможно, какие-то новые исследования покажут, что его надо использовать в каких-то других случаях, для тяжелых больных, но пока мы знаем, что эффект очень слабый», — рассказывает про «Тоцилизумаб» Щербина.
«Озельтамивир»
Этот препарат в украинском протоколе лечения COVID-19 советуют назначать только детям при ко-инфекции вируса гриппа. «Озельтамивир» является противовирусным препаратом, активным против всех вирусов гриппа, циркулирующих на сегодня, и которые инфицируют людей. Это средство Минздрав массово закупил в 2009 году во время пандемии свиного гриппа.
В протоколе Гарвардской медицинской школы и в рекомендациях международных организаций нет информации об эффективности такого назначения.
Врач инфекционист Евгений Щербина подтверждает, что «Озельтамивир» нельзя использовать для лечения коронавируса.
«Озельтамивир» даже теоретически работать не может, потому что он не действует на другие вирусы, кроме гриппа. Исследований, доказывающих эффективность против коронавируса, нет. Если есть ко-инфекция коронавируса и гриппа, тогда мы используем «Озельтамивир» или если это просто грипп», – добавляет г-н Щербина.
***
Пока что вносить в украинский протокол лечения COVID-19, по мнению врача-инфекциониста, ничего не нужно. Но несколько препаратов надо оттуда убрать.
«Из тех препаратов, которые включены в наш украинский протокол, надо убрать «Фавипиравир» и «Гидроксихлорохин», поскольку «Гидроксихлорохин» доказал свою неэффективность, а «Фавипиравир» еще не доказал свою эффективность. «Тоцилизумаб» также, к сожалению, на сегодня не имеет той эффективности, на которую рассчитывали. То, что действенно в этом протоколе – так это кортикостероиды и «Дексаметазон», – считает инфекционист.
Врач предупреждает, что ни один из препаратов, которые внесены в протокол, нельзя использовать для самолечения дома. Это касается и тех лекарственных средств, которые работают.
Автор: Екатерина Хорощак
Источник: УП Жизнь
Перевод: BusinessForecast.by
При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.