13.04.2019 – Политики, особенно перед выборами, активизировались с обещаниями реформировать систему здравоохранения на свой лад, и часто в этих обещаниях звучит само словосочетание «страховая медицина». Например, Юлия Тимошенко заявляла об «обязательном медицинском страховании за счет работодателей с одновременным уменьшением вдвое налоговой нагрузки на их предприятия».
Об обязательном медицинском страховании с увеличением расходов на медицину до 7% ВВП говорила и Ольга Богомолец. Однако теперь, после первого тура президентской гонки, целесообразно упомянуть программы актуальных кандидатов – Петра Порошенко и Владимира Зеленского.
Если первый последовательно поддерживает нынешнюю медицинскую реформу и от себя почти ничего не добавляет, то второй, опять же, хочет перехода к страховой медицине. «Пациент сам будет определять программу страхования, выбирать учреждение, врача, способ лечения. Базовый уровень страхования для малообеспеченных слоев населения – за счет государства», – написано в его программе.
Застраховать всех: дорого и неэффективно
Кандидаты охотно предлагают замену вывесок, однако никто подробно не рассказал, как такая страховая медицина в их понимании должна работать. Как пояснил заместитель министра здравоохранения Павел Ковтонюк, в этом контексте можно говорить о двух формах медицинского страхования.
Первая – с ней украинцы сталкиваются в реальной жизни – это добровольное медицинское страхование.
Ты идешь в страховую компанию, покупаешь полис и по нему лечишься. Однако эта модель не сработает на уровне целого государства. «Это как платить добровольные налоги. Людям можно сказать, что налоги – это очень круто, мы получаем дороги, полицию, медицину. Но сколько человек на самом деле их заплатит? Сколько же людей захочет добровольно себя страховать, если им дать такую возможность», – разъясняет Ковтонюк.
Страховку обычно покупает тот, кто знает, что точно будет ее использовать, а это не очень выгодно страховым компаниям.
Обязательное социальное медицинское страхование, о котором говорят политики, – это модель, при которой работник и работодатель делают взносы в фонд, из которого финансируется медицина. Хотя на самом деле платит только работник, поскольку соответствующая сумма вычитается из его зарплаты.
В Украине уже имеющиеся единый социальный взнос (ЕСВ) и налог на доходы физических лиц (НДФЛ) – это почти 40% зарплаты. Взнос на обязательное медстрахование, по словам Ковтонюка, составит примерно 14%, если ориентироваться на страны с такими моделями (более 15% в Германии, 12% в Польше). Таким образом, ЕСВ, НДФЛ и взнос на медицину будут забирать 54% зарплат.
Но даже такие взносы не сработают. Потому что основаны они исключительно на людях, которые официально трудоустроены. По данным Минэкономразвития, уровень теневой экономики страны в январе – сентябре 2018 года составлял 32% ВВП. Еще есть дети, студенты и пенсионеры. «У таких систем есть большая проблема, которая касается не только нашей страны, – всегда возникает дефицит.
В Украине похожая модель уже есть, это пенсии, обязательное социальное пенсионное страхование. Результаты мы знаем: дефицит Пенсионного фонда 140 млрд. грн. А весь бюджет медицины – 90 млрд. грн. Если бы мы такое внедрили в Украине, то последствия были бы похожи», – поясняет Ковтонюк.
Можно также пойти путем «автогражданки»: забирать 14% на медицину, но через частные страховые компании. Как рассказал заместитель министра, такие модели работают в Нидерландах, Израиле, Германии. Они задумывались для создания конкуренции на страховом рынке, и оказалось, что конкуренция не работает. Ведь компании вынуждены страховать не только тех, кого выгодно, здоровых и богатых, а всех подряд.
«Если все пришли и застраховались, у всех компаний одинаковый портфель риска, у всех есть данные о демографии, эпидемиологии, то в чем конкуренция? Они пытаются конкурировать сервисом, и чем больше эти системы развиваются, тем больше упираются в ситуацию, что они все одинаковые», – говорит Ковтонюк.
К тому же при таких условиях всегда будут компании, которые застраховали более «невыгодных» пациентов, чем могут себе позволить. Поскольку отказывать таким людям нельзя, государство будет вынуждено субсидировать эти компании, считает Ковтонюк.
Кроме того, в ситуации, когда страховые компании охватили все население и некуда расти, начинается монополизация. «В Чехии такая система, они начинали с 16 страховых, сейчас работает четыре. Нидерланды начинали с около 30 компаний, сейчас их там 10, но три из них имеют 80% рынка. Они говорят, что пройдет лет 10 останется одна компания», — рассказал замминистра. Чтобы страховые компании не вели себя нечестно, государства создают для них регуляторы.
«Регуляторные надстройки, которые вырастают в подобных системах, как показывает мировая практика, в Украине будут гораздо большими. Они обременяют систему и могут работать только в странах с очень сильными институтами. И даже страны с сильными институтами очень на это жалуются. Прежде всего, потому, что эта надстройка стоит денег», – говорит он.
В США нет регуляторов и страхование полностью добровольное. По словам Ковтонюка, частные страховые компании здесь покрывают 35% рынка. А 50% расходов покрывается из бюджета через такие системы, как Medicare для людей старшего возраста и Medicaid для малообеспеченных – они действуют как социальное медицинское страхование по общим налогам. Значит, люди, купившие страховку, заплатили дважды: за свое здоровье и за других людей, что не могут себе ее позволить. Бюджет Medicare и Medicaid 2016 года составил $1,1 трлн.
«28 млн. человек в США не имеют вообще никакой страховки. Но если они падают посреди улицы, им не дают умереть, к ним приезжает красивая американская скорая с классными специалистами, которая везет человека в классный госпиталь и спасает ему жизнь. Кто за это платит? Все покрывает больница. А больницам это покрывает либо государство, либо его застрахованные люди, потому что они платят в бюджет больницы, а она имеет фонд. Я был в США, разговаривал с одним главным врачом, он рассказал, что сам ввел дополнительную нагрузку для семейных врачей, чтобы они ходили в бедные кварталы, осматривали людей, потому что потом будет дороже спасать их на скорой», – рассказал Ковтонюк.
Такая модель привела к тому, что в США расходы на здравоохранение самые большие в мире – 17% ВВП – и они дальше растут, к 2050 году могут составить 37%.
Британская модель вместо общего страхования
Первую модель страхования – медицинского, пенсионного, от несчастных случаев – ввел Отто фон Бисмарк в 1880-х. Как отмечает Ковтонюк, в те времена такое медицинское страхование прекрасно работало, поскольку люди страдали острыми инфекционными заболеваниями. Заболевание, госпитализация, лечение – типичный страховой случай. Но в ХХ веке картина изменилась, люди начали страдать от хронических неинфекционных болезней: сердечно-сосудистых заболеваний, онкологии, диабета и др. Не излечиваются от них долго, страховым компаниям это невыгодно.
«Если провести аналогию со страхованием дома от пожара: дом сгорел, получили страховую выплату, купили новый. Но представьте ситуацию, что дом горит, но не сгорает. Страховая компания платит за это 20 лет», — пояснил замминистра.
Великобритания пошла другим путем. Там нет всеобщего медицинского страхования, единой системы здравоохранения также, но есть отдельные модели для Англии, Уэльса, Шотландии и Северной Ирландии. Одна из самых эффективных – Национальная служба здравоохранения Англии (National Health Service, NHS), она имеет 90% поддержки населения. Финансируется эта система из общих налогов и покрывает – а фактически страхует – всех, кто живет в стране, обеспечивая людям гарантированный пакет услуг, то есть медицинские услуги и лекарства, которые покрываются из бюджета.
Именно эту модель Министерство здравоохранения уже внедряет в Украине. Ее финансирует каждый из нас, потому что НДС и акциз платят все, покупая товары в магазине, в том числе и теневая экономика. Распределяет эти средства в медицинские учреждения Национальная служба здоровья Украины (НСЗУ). И если старая система финансировала стены и койко-места, то НСЗУ платит заведениям за реальных пациентов, за каждую подписанную декларацию.
По аналогии с NHS в Украине вводится гарантированный пакет услуг, который покрывается из налогов. По словам Ковтонюка, в 2019-м МИНЗДРАВ подробно пропишет, какие услуги и лекарства будут входить в этот пакет. За все, что вне его, придется платить из собственного кармана, как и в Англии.
Новая система уже работает в первичном звене – это семейные врачи, терапевты и педиатры. В 2019-м планируется реформа уровня узких специалистов, в 2020-м – стационар. «Плюс британской модели в том, что это одна организация. Нет того, кто регулирует цену, проверяет и прочее. Есть только НСЗУ и медицинское учреждение. Вы пошли в медучреждение полечились, НСЗУ заплатила туда за вас деньги. Там нет Минздрава, Департамента здравоохранения, областного совета – посредников ноль. Эта система простая и безотказна, поэтому успешна», — говорит Ковтонюк.
Сломать советский подход
В СССР, а до недавнего времени и в Украине система здравоохранения не оставляла пациентам выбора: они должны были идти в ту больницу, к которой «приписаны».
«У нас больницы были сегментированы по категориям: для района одна больница, для города вторая, они могли стоять через дорогу, но вы идете только в одну. Отдельные больницы для армии, ветеранов, железнодорожников, детей… Это косвенный способ ограничивать выбор», – говорит Ковтонюк. Теперь этот выбор появился: украинцы могут идти в любое медучреждение, подписывать декларацию с любым врачом и менять его сколько угодно раз.
Также медицинские учреждения перестали быть бюджетными. Сегодня это коммунальные предприятия, которые принадлежат местным органам власти.
«У нас больницы были сегментированы по категориям: для района одна больница, для города вторая, они могли стоять через дорогу, но вы идете только в одну. Отдельные больницы для армии, ветеранов, железнодорожников, детей… Это косвенный способ ограничивать выбор», – говорит Ковтонюк. Теперь этот выбор появился: украинцы могут идти в любое медучреждение, подписывать декларацию с любым врачом и менять его сколько угодно раз.
К тому же в системе здравоохранения появились частные медучреждения. Они заключают соглашения с НСЗУ, и пациенты могут подписывать декларации с частными врачами. По словам Ковтонюка, уже 20% заведений в системе частные и их количество растет. «Пациентам очень понравилось выбирать врача, 26 млн. воспользовались этим правом, и продолжают выбирать. Мы думали, что 26 млн. будет в декабре 2019 года. Оказалось, что 76% людей уже довольные своим врачом. Оказалось, что если человеку дать возможность выбрать врача, то и хорошие врачи появятся», – говорит он.
Заместитель министра предлагает отказаться от словосочетания «страховая медицина». Даже украиноязычная Википедия призывает не путать его с «медицинским страхованием».
«Я никогда не употребляю термин «страховая медицина», потому что это фейк, его нет ни в одном языке. Как и нет страхового сельского хозяйства. Этот термин возник на постсоветском пространстве. Но вывеска не имеет никакого значения. Важно то, есть ли в ней элементы рынка и конкуренция. В рамках медицинской реформы мы боремся за то, чтобы в нашей системе был рынок, выбор и конкуренция. Чтобы мы ушли от Семашко, который придумал советскую медицинскую систему», – поясняет Ковтонюк.
Он называет страховую медицину карго-культом, который, например, «успешно» внедряет Россия. Вначале 1990-х там разработали модель обязательного медицинского социального страхования, работники платили сначала в региональные страховые фонды, потом в национальный, пенсионеров финансировал бюджет. Однако система Семашко никуда не делась.
Как объяснила исполняющая обязанности министра здравоохранения Украины Ульяна Супрун, проблема России в том, что она не внедрила рынок. Заведения остались в государственной или коммунальной собственности и не конкурируют между собой, врачи остались бюджетниками на тарифной «сетке».
Поэтому изменить систему финансирования, мало, надо реформировать еще и видимую сторону — предоставление услуг. В «страховой» Германии и «не страховой» Британии разные системы финансирования, однако одинаково высокое качество услуг, ведь больницы работают в условиях рынка и конкуренции.
«Вместо красивой вывески, что очень нравится людям, мы строим нормальную современную систему, которая в мире выигрывает и очень перспективная. Для Украины она очень удачная и легко внедряется. Вместо карго-культов по российскому сценарию», – говорит Ковтонюк.
НСЗУ и является тем страховщиком, создать который обещают политики. Ведь она дает возможность выбрать врача и платит ему за пациента, который даже не обязан покупать полис. Пока только на первичном уровне, но за два года система должна заработать на всех уровнях.
Автор: Анна Чабарай
Источник: Тиждень
Перевод: BusinessForecast.by
При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.