Мы спросили у Юлии Кривовяз, врача-эндокринолога, ассистентки кафедры эндокринологии Винницкого национального медицинского университета им. М.И. Пирогова об увеличении заболеваемости диабетом, о видах инсулина и пути пациента к компенсации.
— Статистика говорит, что в Украине на сегодня зарегистрировано 1 млн. 134 тыс. людей больных диабетом. ВОЗ прогнозирует, что уже через 9 лет каждый седьмой будет умирать именно от диабета. Юлия, можете ли вы объяснить нашим читателям, пожалуйста, почему растет заболеваемость сахарным диабетом?
— Действительно, заболеваемость сахарным диабетом растет ежегодно как в мире, так и в Украине. Если оценить структуру заболеваемости СД, то 90% составляют люди с СД 2 типа, а 10% — люди с СД 1 типа.
В основе развития СД 2 типа лежит инсулинорезистентность (нечувствительность тканей к действию инсулина), которая развивается на фоне избыточного веса и ожирения. Именно с ростом в мире количества людей с ожирением связан рост заболеваемости СД 2 типа.
Если же мы говорим о СД 1 типа, то это генетически детерминированное заболевание, то есть к нему есть генетическая предрасположенность, которая при определенных провокационных условиях (после перенесенных вирусных инфекций, стресса и тому подобное) приводит к разрушению бета-клеток поджелудочной железы.
— Могут ли пациенты жить полноценной жизнью с СД, и при каких условиях?
— Да, конечно. Залогом полноценной жизни с СД является его компенсация, то есть достижение пациентом целевых значений уровня глюкозы крови, времени пребывания гликемии в целевом диапазоне, гликированного гемоглобина с целью предотвратить осложнения СД.
Важным является снижение веса тела у людей, которые имеют ожирение / избыточный вес, нормализация артериального давления, показателей липидограммы. Все это можно достичь путем соблюдения всех рекомендаций, как в отношении питания, физической активности, так и медикаментозной терапии.
— Виды инсулина, которые существуют в мире и представлены в Украине? Как они отличаются между собой? В чем преимущества и недостатки каждого из вида инсулина для врача и для пациента (аналоговые и человеческие)?
— На сегодня в терапии СД используются человеческие генно-инженерные инсулины (короткой и средней продолжительности действия) и аналоговые инсулины (ультракороткого и длительного действия).
Человеческие инсулины короткого действия вводятся, минимум за 30 минут до еды, что усложняет жизнь человека, и имеют пик действия через 2,5 часа после введения.
Именно наличие пика действия требует от человека выполнения перекуса с целью предупреждения гипогликемии. Человеческие инсулины средней продолжительности действия необходимо вводить 2 раза в сутки, поскольку продолжительность их действия до 12 часов. Это приводит к дополнительной инъекции инсулина.
Данные инсулины имеют пик действия через 6 часов после введения, что требует дополнительного контроля сахара в крови, особенно в ночное время, ведь может привести к гипогликемии.
Аналоговые инсулины длительного действия вводятся 1 раз в сутки (действуют 24-48 часов), что уменьшает количество инъекций в сутки, следовательно, облегчает жизнь человека с СД – пациент может гибко планировать свое время и график в течение дня. Аналоговые инсулины длительного действия не имею пика, вместе с тем минимизируется риск возникновения гипогликемии.
Аналоговые инсулины ультракороткого действия начинают действовать в среднем через 15 минут после введения. Данные инсулины действуют 3-5 часов, поэтому не требуют выполнения перекуса через 2,5 часа после еды. Это облегчает жизнь пациенту и улучшает его качество. Аналоги инсулина позволяют достичь компенсации диабета с достоверно более низким уровнем сердечно-сосудистых осложнений и гипогликемий для людей с СД 2 типа.
Аналоговые инсулины более эффективны в достижении компенсации диабета, поскольку схемы увеличения доз аналогов проще, понятнее для пациента и безопаснее.
Увеличение дозы аналоговых инсулинов возможно со сниженным риском возникновения гипогликемии. Аналоговые инсулины эффективны и безопасны.
— Какие показатели указывают на компенсацию пациента? Каков путь пациента к компенсации и почему важно ставить цель лечения?
– Для достижения компенсации необходим своевременный контроль ее показателей. Это, во-первых, состояние углеводного обмена, а именно гликированного гемоглобина – по стандартам ADA (Американской диабетической ассоциации) и EASD (Европейской ассоциации по изучению диабета) должно быть ниже 7%.
Во-вторых, это сахар крови натощак, а также через 2 часа после нагрузки. Кроме этого, считается, что состояние сердечно-сосудистой системы зависит от показателей систолического и диастолического артериального давления человека с диабетом он должен быть менее 130/ 85 мм рт. ст.
Важные показатели липидного спектра – общий холестерин, триглицериды, липопротеиды низкой и высокой плотности. И, конечно, необходим контроль массы тела.
Врач-эндокринолог ставит цели значений гликемии и гликированного гемоглобина, который необходимо достигать.
Для людей молодого возраста, с небольшим стажем заболевания, при отсутствии осложнений СД и гипогликемий будет рекомендовано целевой гликированный гемоглобин <6,5%, тогда как людям пожилого возраста с перенесенными сердечно-сосудистыми катастрофами (инфаркт миокарда, инсульт) будет рекомендоваться показатель менее 8%.
Мы должны понимать, что для каждого пациента должны быть индивидуальные цели гликемии, гликированного гемоглобина.
– До каких показателей мы можем титровать и наращивать дозу инсулина при использовании человеческих инсулинов? Какие недостатки использования человеческих инсулинов вы видите в повседневной практике?
– Увеличивать дозу инсулина необходимо до достижения целевых значений гликемии. Путем титрации инсулина можно достичь рекомендуемого времени пребывания гликемии в целевом диапазоне, целевого гликированного гемоглобина. Титрация дозы инсулина проводится постепенно согласно рекомендациям относительно того или иного инсулина.
Во время титрации человеческих инсулинов увеличивается вероятность гипогликемий, ведь эти инсулины имеют выраженный пик действия. При превышении суммарной дозы инсулина более 50 единиц у человека с СД 2 типа необходимо пересмотреть терапию.
— Что делать в случае, если текущая терапия перестала быть действенной? Как действовать при декомпенсации СД на человеческих инсулинах?
– Сначала необходимо разобраться с причинами неэффективности терапии. Пациент может быть на таблетированной снижающей сахар терапии при СД 2 типа, комбинации таблетированных препаратов с базальным инсулином при СД 2 типа, может быть отсутствие компенсации у людей с СД 1 типа на инсулинотерапии.
Именно врач-эндокринолог должен помочь разобраться в этом пациенту. Самостоятельно менять инсулин пациент не может, только с эндокринологом. Если же декомпенсация СД возникла на человеческих инсулинах, которые имеют пик действия, то высока вероятность наличия скрытых, ночных гипогликемий.
В таком случае будут рекомендованы аналоговые инсулины, которые эффективны и безопасны. Увеличение дозы аналоговых инсулинов возможно со сниженным риском возникновения гипогликемии.
– Часто пациенты жалуются, что эндокринолог не вовлечен в историю болезни пациента, и на приеме не проявляет заинтересованность в том, чтобы его пациент достиг компенсации. Как в такой ситуации стоит действовать пациенту?
— Сменить врача-эндокринолога. С введением с 1 октября изменений в системе реимбурсации инсулинов и получения рецептов на инсулин при отсутствии компенсации СД пациенты не смогут быть на бесплатном лечении инсулинами, как человеческими, так и аналоговыми.
Все будет зависеть от уровня гликированного гемоглобина. Если уровень будет выше 7,5%, то нужно будет доплачивать за инсулин. В таком случае лучше сменить врача — эндокринолога, поскольку при отсутствии компенсации не будет возможности получать бесплатную инсулинотерапию. А в достижении компенсации СД пациенту должен помочь врач-эндокринолог.
– Также существуют противоположные ситуации, когда пациент долгое время не обращается к эндокринологу, занимается самолечением и не контролирует уровень сахара в крови. Какие последствия ожидают таких пациентов? С какими предубеждениями относительно контроля и лечения вы встречаетесь в повседневной практике?
— Сахарный диабет очень коварен и поначалу его проявления могут быть незаметны. Кого-то беспокоит жажда и увеличивается частота мочеиспускания, у кого-то нет этих проявлений. Если ничего не беспокоит, то человек может перестать контролировать уровень глюкозы в крови, не соблюдает рекомендации.
Часть пациентов начинают лечиться самостоятельно по совету соседки или родственников и не обращаются к врачу. Это приводит к тому, что пациенты обращаются к врачу тогда, когда появляются симптомы осложнений: проблемы с сердцем, глазами, конечностями, почками и тому подобное.
Сахарный диабет опасен тем, что его следствием является поражение мелких и крупных сосудов. Если мы говорим о поражении мелких сосудов, то на фоне не леченного или декомпенсированного диабета развиваются микрососудистые осложнения, прежде всего это диабетическая нефропатия (поражение сосудов почек) и диабетическая ретинопатия (поражение сосудов глаз).
На практике низкая осведомленность пациента в заболевании, тактике лечения, осложнениях СД может привести к тяжелым последствиям.
– Как часто пациент должен контактировать со своим эндокринологом, и каким образом? Почему важно для пациента быть в постоянном контакте с эндокринологом?
– Пациент должен контактировать со своим эндокринологом так часто, чтобы достичь компенсации сахарного диабета. После достижения компенсации СД встреча с эндокринологом на выписку рецептов на инсулин (при необходимости) или же 2 раза в год.
Пациенту важно достичь компенсации, если же этого нет, то нужно своевременно выявить проблему. Для этого нужен именно эндокринолог – узкий специалист.
— В Украине за последние 5 лет распространенность СД у детей увеличилась на 21,1%. Почему такая тенденция роста? Какие из видов инсулинов лучше использовать в терапии маленьких пациентов с СД и почему?
– СД 1 типа – это аутоиммунное заболевание у генетически предрасположенных лиц. Но чтобы начался процесс разрушения бета-клеток поджелудочной железы, должен подействовать провокационный фактор.
Этим фактором у детей часто являются перенесенные вирусные заболевания (корь, краснуха, вирус Коксаки, ротавирус и др.). Поэтому, важно придерживаться графика вакцинации, чтобы предотвращать те заболевания, от которых в Украине доступны вакцины.
У детей применяются лишь те инсулины, которые разрешены в детском возрасте. Лучше аналоговые инсулины – на них легче вести ребенка и быстрее достичь компенсации. Поэтому, преимущество аналоговым инсулинам, которые разрешены в детском возрасте.
– Отличается ли инсулинотерапия пациентов 1-го и 2-го типов СД? Как именно? Чем отличается путь достижения компенсации пациентом 1-го и 2 типа, и какая роль вида инсулина (аналоговые или человеческие) на этом пути?
— Инсулинотерапия СД 1 и 2-го типа кардинально отличаются. При СД 1 типа – это базисно-болюсная инсулинотерапия (короткой и средней продолжительности инсулины). Для достижения компенсации СД, стабильности гликемии и облегчения инсулинотерапии используются аналоговые инсулины.
При СД 2 типа – преимущественно базальная инсулинотерапия. СД 2 типа имеет другие патогенетические факторы развития, поэтому часто используются комбинации различных инъекционных препаратов в сочетании со снижающими сахар препаратами. В этих условиях пациенту лучше быть на аналоговых инсулинах.
— По статистике в Украине лишь около 20% пациентов применяют аналоги инсулина, в то время как в странах Восточной Европы этот показатель значительно выше. Почему в Украине до сих пор преимущественно используют человеческий инсулин?
— Это связано с тем, что у нас отсутствует страховая медицина, но есть большие надежды на новые правила реимбурсации инсулинов, где четко установлено, что при условии HbA1c <7,5% в течение 6 мес. – человек имеет право на полное возмещение инсулинов. Поэтому фактически все зависит от самого пациента и его эндокринолога.
— Как должен измениться стиль жизни пациента с СД, который стремится достичь компенсации СД? Как можно облегчить бремя платы за лечение для человека? (О реимбурсации, как государственной программе возмещения стоимости лекарственных средств)
— Стиль жизни пациента с СД соответствует 4 глобальным правилам образа жизни:
Контроль веса тела
Здоровое питание
Достаточная физическая активность (30 мин ежедневно или 2 раза в неделю по 1,5 ч)
Отказ от вредных привычек.
При достижении компенсации СД – инсулинотерапия будет возмещаться государством. Если не будет осложнений СД – не будет дополнительных затрат средств на лечение осложнений.
— Будет ли возмещаться с 1 октября по программе реимбурсации лекарств аналоговый инсулин и как именно пациенту воспользоваться этой программой? (Пошаговая инструкция от врача)
– Согласно программе реимбурсации пациент должен:
- Прийти к своему врачу-эндокринологу с определенным гликированным гемоглобином;
- Врач составляет план лечения и обсуждает его с пациентом, определяет категорию пациента на момент осмотра. Далее будет составлен индивидуальный план лечения, где врач назначает тип и дозировку инсулина и вносит эти данные в электронную систему здравоохранения;
- Получить электронный рецепт у эндокринолога или семейного врача;
- Прийти и получить инсулины в любой аптеке в любом населенном пункте, без привязки к месту регистрации пациента и места работы врача, выдавшего электронный рецепт.
Важно отметить, что семейный врач может выписать электронный рецепт только по установленному эндокринологом плану лечения и не может изменить назначение эндокринолога.
Если того количества инсулина, что назначил эндокринолог недостаточно, то семейный врач направляет пациента снова к эндокринологу для корректировки или создания нового плана. А к кому обращаться по повторному рецепту, пациент выбирает самостоятельно.
Если пациент получает аналоговый инсулин и имеет компенсацию СД (HbA1c <7,5% в течение 6 месяцев), то ему показано полное возмещение препарата инсулина. Если HbA1c >7,5%, то компенсации необходимо достичь за 6 мес. и в этих условиях пациент сможет получать полное возмещение инсулина.
– По вашему мнению, над чем нужно работать для улучшения условий лечения СД: когда пациенты компенсированы, а значит, государство тратит меньше средств на лечение осложнений и социальных выплат в связи с нетрудоспособностью?
— Достичь компенсации СД без желания самого пациента невозможно. По моему мнению, введение с 1 октября новой программы реимбурсации инсулинов не ограничивает врача в выборе препаратов инсулина. Поэтому четкий план лечения и его выполнение пациентом с СД дает возможность улучшить условия лечения СД.
Если пациент не понимает значения этого или социально незащищен, то для улучшения условий лечения СД государству необходимо думать об улучшении материального обеспечения населения.
Источник: УП. Жизнь
Перевод: BusinessForecast.by
При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.