В этом тексте мы попытаемся дать ответ на главный вопрос жизни и смерти коррупции в Украине: почему она живет и не умирает, что бы не происходило?
С апреля 2020 года вся система здравоохранения Украины заработала по-новому, начался второй этап реформы. Теперь не только учреждения первичной медицинской помощи, но и остальные учреждения получают деньги за оказанные услуги от Национальной службы здоровья (НСЗУ). И также должны выполнять требования, прописанные в договоре с НСЗУ.
Ранее, напомним, субвенция из госбюджета распределялась по регионам в зависимости от количества заведений и койко-мест, безотносительно к количеству и качеству предоставляемых услуг.
Как все должно выглядеть.
Пациент от своего семейного врача получает направление к узкому специалисту и обращается в любое учреждение, где есть такой специалист. Если требуется хирургическое вмешательство — аналогично с направлением можно обратиться в любое заведение, где делают такую операцию.
Оплачивает ее НСЗУ. Пациент ничего не платит. И врачу-специалисту также ничего не платит. Потому что врач и так получает большую зарплату, потому что заведение, в котором он работает, заинтересовано в том, чтобы иметь укомплектованный штат и хороших специалистов. Поскольку заведение также получит больше денег, если оно выполняет условия по многим контрактам с НСЗУ и имеет хороший поток пациентов. Все счастливы.
Но часто все выглядит так, что пациент сам решает, к какому специалисту ему надо, потому что он так привык. Выбирает того врача, которого посоветовали друзья-знакомые, звонит ему по телефону, платит деньги в карман. НСЗУ об этом визите, конечно, ничего не знает, и заведению за это ничего не платит. Если нужна операция, пациент также договаривается с врачом, также дает за это деньги на руки. Но пациента оформляют в стационар, то есть НСЗУ тоже оплачивает операцию средствами из бюджета.
Таким образом, пациент оплачивает операцию дважды, сначала налогами, потом наличными. Врачи живут за эти взятки и не требуют у руководства поднять зарплату, а руководство больниц накапливает деньги от НСЗУ на счетах, не понимая, что с ними делать.
Оцените сюрреализм, в больнице на счете хранятся десятки миллионов, а пациент, которому нужна там операция, собирает в фейсбуке деньги на взятку врачу. Активисты в комментариях рвут на себе волосы. Врачи молчат. В больнице ничего не меняется, потому что в этом нет необходимости.
На самом деле, конечно, так происходит не всегда. Начиная с апреля, врачи выписали 15,56 млн. направлений, из которых 7,2 млн. пациенты уже реализовали. За эти 7,2 миллиона консультаций заплатила НСЗУ. Также она оплатила 75 тысяч 573 хирургических вмешательств в течение апреля-октября.
Часть главных врачей поняла, что нужно вкладывать деньги в персонал и в развитие. Есть примеры переманивания врачей из одного города в другой — предлагают значительно более высокие зарплаты, жилье, землю.
Это значит, что система начинает работать, и все приучаются к новым правилам: и больницы, и пациенты. Но, к сожалению, все движется не так быстро, как могло бы, и определенный процент пациентов (сколько именно — выяснить точно невозможно, ведь коррупция не подотчетна) также заплатили из своего кармана за уже оплаченные государством услуги. По собственному желанию или же из-за принуждения со стороны персонала больницы.
К написанию этого текста меня подтолкнули несколько подобных историй. Сначала знакомые собирали 50 тысяч гривен на операцию в областной больнице (конечно, бесплатную). Потом еще одни знакомые заплатили 70 тысяч за операцию в другой областной больнице. И вот две недели назад в фейсбуке увидела, что пациентка собирает 500 тыс. грн. — как написала пациентка, на сложную операцию в Институте сердца у самого Бориса Тодурова.
Почему так происходит — поговорим дальше.
Итак, первая причина, почему пациенты платят за бесплатное лечение, потому что они привыкли к таким реалиям. О реформе большинство не знает почти ничего.
Слышали ли вы хоть раз, чтобы министр здравоохранения Максим Степанов заявил где-то в эфире, что все услуги в системе здравоохранения бесплатны и пациенты не должны ни за что платить? Агитировал ли он пациентов не платить деньги врачам и сообщать о случаях взяточничества в полицию и НСЗУ?
Нет. Были заявления, которые касались конкретно лечения ковида. Поскольку эту тему Степанов возглавил, как только стал министром, в первую очередь, забрав у главного санитарного врача функцию, проводить ежедневные коронавирусные брифинги. Но об остальных услугах — ничего, кроме жалоб на низкие тарифы. Дословная цитата министра о медицинской реформе: “Это не предвещает ничего хорошего ни для медперсонала, ни для пациентов”.
Вспомните старт первого этапа медреформы в 2017 году, когда каждый электрочайник распевал голосом Ульяны Супрун: “Подпиши декларацию с врачом, подпиши декларацию, декларацию, декларацию!”. 70% украинцев шли и подписывали декларации в первый же год.
Второй этап реформы оказался политической сиротой — правительство, подготовившее его, ушло. Новая власть в лице президента Владимира Зеленского и подобранного им министра здравоохранения Максима Степанова колебалась, не отменить ли второй этап реформы вообще. В эфир полетели слова о том, что реформа какая-то не такая, “проформа”, из-за которой всем будет очень плохо.
Собственно, если бы на тот момент еще не была построена такая институция как НСЗУ, второй этап реформы вряд ли бы состоялся. Но НСЗУ продолжила имплементировать ранее принятое законодательство, подписала договоры с заведениями, выплатила первые деньги. Работала в реальности, в отличие от политических телевизионных звезд, чья компетенция с реальностью не пересекается.
Но поскольку руководство страны не поддержало второй этап реформ, к информационной кампании в ее поддержку Министерство здравоохранения так и не приступило. Будем считать это второй причиной, которая конечно очень тесно связана с первой.
В течение этого года МИНЗДРАВ должен активно рассказывать, что и как работает, где взять направление, куда с ним можно пойти, какие услуги бесплатные (почти все). Рассказывать, как все должно быть, и куда звонить, если что не так. Можете зайти на сайт Минздрава и поискать там эту информацию. Например, на сайте есть раздел «трансформация системы», и последняя новость собственно о трансформации на нем — за 1 апреля.
Конечно, есть также и немало пациентов, которые интересуются темой и держатся в курсе изменений. Значит, в принципе разобраться, возможно, но, очевидно, лишь тем людям, которые имеют определенные навыки гражданской активности и в которых соответствующим образом настроено мировосприятие.
Движителем изменений должен быть новый алгоритм финансирования. Система должна работать таким образом: заведение выполнило условия договора с НСЗУ — привлекло больше пациентов — получило больше денег — улучшило предоставление услуг, чтобы привлечь еще больше пациентов и получить еще больше средств.
Тогда бы старая «нищенская» схема, когда врач вынужден брать деньги у пациента, потому что зарплата действительно очень маленькая и действительно надо на что-то жить, перестала бы действовать. Но, к сожалению, именно в этой части изменений пока очень мало.
Итак, третья причина, которая тормозит трансформацию системы здравоохранения, что очень мало заведений повысили зарплату персоналу, получив больше денег в результате реформы.
Сейчас мы говорим не о ковидных надбавках, которые являются временными, небольшими и не для всех медиков. И не о «пакете с зарплатами», о котором мы писали ранее, который поднимает зарплаты медперсонала лишь на 25-70% и лишь на последние четыре месяца этого года. Кстати, этих 5,6 млрд. грн., что правительство направило на “пакет с зарплатами”, теперь, не хватает НСЗУ для того, чтобы выплачивать деньги на лечение по этому пакету услуг. Проблема эта пока не решена, так что в ближайшее время разводные выплаты могут приостановиться.
Поскольку повышение зарплаты не происходит, потребность в дотациях от пациента не исчезает.
Причем повышение не происходит не из-за недостатка средств. Держать персонал на маленькой зарплате, очевидно, является частью управленческой политики для украинских больниц. Как иначе можно объяснить, что в стране есть больницы, на счетах которых лежат десятки миллионов гривен, но персонал продолжает получать такие, же маленькие зарплаты, как и раньше?
LB.ua подал запрос в НСЗУ относительно заведений, на счетах которых лежит больше всего средств.
И выяснилось, что 1263 заведений — это 57% заведений от общего количества тех, что заключили договор с НСЗУ, — по состоянию на сегодня имеют на своем счету остаток более 1 млн. грн. Это, кстати, к любимой теме министра о низких тарифах, которые не позволят заведениям нормально существовать.
Но один миллион — это далеко не максимум. Например, в клинической больнице №4 города Днепра на счете по состоянию на сегодня лежит 134,4 млн. грн. Капитальные инвестиции, то есть расходы на развитие, за последние полгода составляют 6,1 млн. грн. Общий расход денег на заработную плату за полгода — 60 млн. грн.
Средний месячный расход на зарплату врача здесь — 12 тыс. грн. Это именно расходы, что до 20% из них съедают налоги. На зарплату руководителей — 38,6 тыс. грн. На зарплату руководителей подразделений — 25,2 тыс. грн. На младший медицинский персонал — 8,3 тыс. грн. Можно ли, имея 134,4 млн. грн. на счетах и соответствующий доход, договориться с владельцем заведения (местными властями) о том, чтобы заложить в финансовый план повышение зарплат даже вдвое? Вопрос риторический.
Городская больница Северодонецка имеет остаток на счете 105 млн. 705 тыс. грн. За эти полгода на капитальные инвестиции заведение потратило 20 миллионов гривен, на зарплаты — 66,9 млн. Средняя зарплата врача — так же 12 тысяч до вычета налогов. Младшего медицинского персонала — 6,8 тыс. грн.
Одесский онкологический диспансер имеет 125 миллионов прибыли и низкий даже для Украины среднемесячный расход на зарплату врачей (8 тысяч до вычета налогов). Кстати, именно на это заведение НСЗУ получает больше всего жалоб от пациентов из-за коррупции — за эти полгода их 15. Это много, поскольку, к сожалению, обычно люди не могут или не хотят оставлять жалобы. Одна из жалоб в июле этого года была перенаправлена в полицию — от пациента требовали деньги за срочное хирургическое вмешательство.
Черкасская областная больница имеет остаток 53,5 млн., Запорожский региональный противоопухолевый центр — 58,3 млн., Днепропетровский областной онкологический диспансер — 62,1 млн., областное территориальное медицинское объединение города Краматорск — 91,4 млн.
Значительная часть больниц может себе позволить в новых условиях финансирования поднять зарплаты врачам до приемлемого уровня. Это, на самом деле, прекрасная новость, что даже с тем количеством денег, которые Украина пока смогла выделить на здравоохранение, можно улучшать ситуацию в медицинских учреждениях. Представьте, что будет, когда, наконец, выделят на медицину 5,5% ВВП (это такая грустная шутка).
Надо также отметить, что большинство успешных заведений имеет не только заработок от НСЗУ, но и поддержку от своих владельцев — местных бюджетов. И то, что такая поддержка есть, тоже очень хорошая новость. И это означает, что руководство больниц действительно может говорить со своими владельцами об изменениях в финансовых планах и более высоких зарплатах для врачей.
Но с этим есть проблема. Во-первых, не все руководители больниц действительно являются хорошими менеджерами. Некоторые не тратят деньги потому, что не понимают, как и на что их тратить. Во-вторых, они боятся, что на следующий год финансовая ситуация может быть хуже и хотят иметь на этот случай какой-то жировой запас. Частично они правы — если на ПМГ на следующий год выделят 123 млрд., как сейчас предусматривает проект госбюджета, то денег на ковидные пакеты, например, может надолго не хватить.
Но с другой стороны, пока руководители берегут деньги, их подчиненные уходят из профессии, чтобы выжить. Значительная часть медиков, это отчаявшиеся и обиженные люди на реформу.
В конце концов, когда министр много раз заявляет публично, что тарифы слишком низкие, разве появится у работников больницы мысль, что им надо собраться и пойти к главному врачу потребовать пересмотра коллективного договора и увеличения заработной платы? И разве появится у пациента мысль, что он может не доплачивать врачу за его услуги?
Ранее мы писали, что есть примеры повышения зарплат в некоторых заведениях. Иногда это касается только определенных специальностей — например, больница переманивает на большую зарплату анестезиолога, чтобы выполнить требование НСЗУ. Но есть также и заведения, которые повышают общий уровень заработной платы. Например, Хмельницкая инфекционная больница имеет среднемесячный расход на зарплаты врачей — 40,472 тыс. грн. На младший медицинский персонал — 16 тысяч.
Одна из прифронтовых больниц подняла среднемесячные расходы на заработные платы врачам до 73 тыс. грн., чтобы удержать персонал. Это не шутка, это проверенные данные. Но руководство больницы очень попросило не писать ее название, чтобы “не начали грабить врачей”.
Далее кратко о несколько менее важных причинах, почему тормозится трансформация системы. Четвертая причина — в июне правительство решило не дать мертвому умереть. Маломощные и малоэффективные заведения получили дополнительное финансирование, что противоречит логике реформы и, соответственно, замедляет ее реализацию.
Это, во-первых, сигнализирует всем больницам, что можно ничего не менять и все равно получить деньги. Во-вторых, сокращение сети позволило бы сконцентрировать больше денег и больше медицинских кадров в тех больницах, которые являются более успешными.
Пятая причина — некоторые заведения не вошли в реформу. В частности, институты Национальной академии медицинских наук, которые имеют отдельное финансирование, а также некоторые крупные заведения, что остались на бюджете Минздрава — например, Охматдет и Национальный институт рака. То, что часть заведений не вошла в реформу, порождает путаницу и делает ситуацию непонятной для пациентов. Притом, что в этом году и так хватает путаницы из-за перепрофилирования заведений под ковид.
Институт сердца, который уже был, упомянут в тексте, также финансируется напрямую МОЗ и в этом году получил 231 млн. гривен. Это деньги, которые все мы уже заплатили за то, чтобы люди, нуждающиеся в сложных операциях, получили лечение и не должны были продавать почку, чтобы вылечить сердце.
К сожалению, в тех заведениях, которые остались вне реформы, не сработает такой алгоритм, как жалоба в НСЗУ. Если заведение не подписало контракта с НСЗУ, то, соответственно, НСЗУ не имеет никаких полномочий давить на него, чтобы тот выполнил условия контракта.
Во всех остальных случаях — оставляйте жалобы! Горячая линия НСЗУ — 16-77. Жалоба — это единственная возможность для пациента повлиять на ситуацию, сместив ее в правовое поле. НСЗУ реагирует на жалобы, в некоторых случаях даже передает их в полицию. В других — может помочь оперативно решить проблему. Например, представитель регионального отделения позвонит в больницу и спросит, на каких основаниях пациенту отказали в услуге.
Если вы не будете жаловаться на проблему — проблема никогда не исчезнет. И руководство больниц будет дальше сидеть на бюджетных средствах, как дракон на золоте, а врачи будут зависеть от взяток, что, поверьте, ни в коем случае их самих не устраивает. Если речь не идет, конечно, о светилах, которые могли бы купить всю свою больницу, если бы она продавалась.
***
Пациента могут попросить оплатить не услуги, а стоимость лекарств или расходных материалов. Действительно, бывает такое, что лекарства или расходный материал не закупили в достаточном количестве. Перечень лекарств, которые есть в наличии в больнице, должен быть размещен на ее сайте, а также в самом заведении. Также проверить наличие лекарств можно с помощью специального сервиса.
Кроме того, можно обращаться в местный департамент здравоохранения, чтобы узнать, действительно ли в больнице нет, например, стентов и когда они должны появиться.
Автор: Виктория Герасимчук
Источник: LB.ua
Перевод: BusinessForecast.by
При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.