17.05.2020 – Старт реформы больниц – вторичной медицинской помощи – начался с 1 апреля 2020 года. Национальная служба здоровья Украины подписала договоры с 1524 заведениями. Однако 5 мая министр здравоохранения Максим Степанов заявил, что медреформа в ее нынешнем виде означает увольнение около 50 тысяч медработников и закрытие 332 больниц.
На брифинге было сказано, что все медицинские учреждения в 2020 году должны получить финансирование на уровне не менее чем в 2019 году. Степанов также уточнял, что с 11 мая началась подробная экспертиза всей медицинской инфраструктуры, чтобы определить ее способность и эффективность.
Редакция «Украинской правды. Жизнь» встретилась с министром, чтобы разобраться, что именно не так с реформой, и как ее планируют изменять и адаптировать.
– Когда в 2019 году президент Петр Порошенко снял вас с должности главы Одесской ОГА, то вся прогрессивная врачебная общественность была очень возмущена. Вас считали человеком, который методично и успешно имплементировал медреформу в регионе. Почему сейчас вы так изменили риторику?
– В Одесской области я достаточно уделял внимания медицине, потому что считаю, что это такая вещь, которая объединяет абсолютно всех. Мы много средств вкладывали в инфраструктуру первичного звена.
– Это часть реформы: местная власть должна вкладываться в развитие учреждений здравоохранения.
– Согласно нашему закону, если мы уже на закон смотрим, местная власть ничего не обязана.
— Она владелец больниц.
— Они могут это делать по своему усмотрению. Тогда еще деньги были в государственном бюджете, была медицинская субвенция. И, если вы помните, была программа сельской медицины, которая шла именно на строительство амбулаторий, покупку машин.
Мы делали много вещей, которые вкладываются в понимание реформирования медицины, но не вкладываются в те нормативные документы, которые выдавались в, то время правительством и Министерством здравоохранения.
Ну, например, мы оказали помощь телемедицине, которая никаким документом не была там нормально предусмотрена и не была там достижением определенной цели при реформировании медицины. И сейчас телемедицина – и я этим горжусь – работает на территории всей Одесской области, и работает очень эффективно.
Мы сделали сеть так называемых реперфузионных центров для того, чтобы лечение инфарктных больных действительно соответствовало мировым стандартам. У нас была совсем другая философия в госпитальных округах. Мы не делали так, что у нас есть одна больница, а все остальные – мы можем о них забыть.
Например, когда объединялись 4 районы в госпитальный округ, у нас в каждой больнице была какая-то сильная компетенция, которую, мы считали, что надо усиливать. Условно говоря, если больница стоит на мощной трассе, то она специализируется на травме, политравме и хирургии. И мы еще усиливали эту компетенцию.
А те больницы, например, в которых, ну так случилось исторически, не было ни одной сильной компетенции… Все равно же в том районе живут люди. И эти люди имеют право, независимо от того, где они живут, на оказание им медицинской помощи и есть обязанность у государства их ею обеспечить.
Что мы делали в таких районах? Emergency centers – это такое приемно-диагностическое отделение, которое в состоянии оказать экстренную медпомощь. Оно небольшое, там палата интенсивной терапии на две койки, малая операционная, рентген, УЗИ, опять же, кабинет телемедицины. В таких условиях можно оказать человеку первую помощь, стабилизировать его состояние, а потом уже или транспортировать, или еще что-то сделать.
Также делали небольшие отделения на 15-20 коек, потому что это тоже важно. У нас совсем другая философия была. И более того, такая философия будет такой и впредь. Ну, я считаю, что она там будет и дальше.
– Философия, которую вы описываете – специализация больниц, emergency centers, сельские амбулатории – это и есть запланированная медицинская реформа. И вы ее методично внедряли. Сейчас же вы утверждаете, что 332 больницы должны закрыться из-за проблем с финансированием. Откуда взялись эти цифры?
– Это данные Национальной службы здоровья.
– Ок, допустим, что НСЗУ финансирует их менее чем на 50%, но это не означает, что больницы должны закрыться. 900 миллионов было перечислено в поддержку маломощных больниц. В них должна вкладываться местная власть, заведения сами могут выполнять хозяйственную деятельность и искать другие источники доходов. Почему мы тогда все время слушаем о том, что больницы будут закрываться, но не слышим о подходах, которые вы уже внедряли в Одесской области?
– Эти философские подходы не были внедрены за один месяц. Это невозможно сделать, каким бы гениальным не был руководитель и как бы это не внедряли.
– Но реформу начали в 2017 году.
– Нет-нет-нет, подождите. Мы должны с вами четко отличать первичное звено и все больницы. Это совершенно разные вещи. Переход первичного звена на новый механизм финансирования и на новые отношения между пациентом и семейным врачом – это совсем другое. И там механизм этой имплементации был достаточно длительным.
Что у нас произошло сейчас? Не было никакой стратегии, или пошагового плана, каким образом мы будем переходить. 332 больницы, а точнее 984 больницы, имеют финансирование меньше, чем было в прошлом году. Они все 5 февраля узнали о тех тарифах, которые были утверждены НСЗУ. Начали считать, увидели, что не вкладываются в эти тарифы, исходя из количества больных, которые у них есть.
Такая шоковая терапия, если так сказать, скорее всего, может привести к закрытию этих больниц. Почему? Во-первых, согласно закону, по которому мы реформируемся, местная власть ничего не должна вкладывать. И местная власть так же узнала о сумме средств, которые получит их больница, 5 февраля. И мы это должны понимать. Пересматривать бюджет в середине года… Ну, такое за один месяц не делается, это невозможно так сделать.
– Но о том, что с 2020 года должна стартовать реформа больниц, вторички, знали все. Все больницы имели примерно три года для того, чтобы подготовиться. В Украине есть успешные примеры. Одесса не единственное место. Есть противотуберкулезный диспансер в Виннице. Есть роддом в Ковеле, который также начал трансформацию не 5 февраля. У них удалось. Вы хотите сказать, что большие больницы знали, а маленькие — нет?
– Давайте поймем, что такое трансформация. Путем чего стали успешными определенные опорные больницы? Во-первых, они на старте были более мощные, потому что так сложилось исторически. Затем их государство определило, монопольно определило, что вы будете более успешными больницами. Ну, то есть взяло статистику на то время, когда формировалась сеть госпитальных округов.
Программа реформирования была утверждена на 2020-2023 годы. Постепенный переход, чтобы была достигнута цель улучшения лечения, уменьшение сроков лечения и все другие процессы. А потом в феврале 2020 года сказали: «Нет, уважаемые, все, что вы прочитали в программе – это неважно. Сейчас вы получаете средства на 70% меньше, чем вы получили раньше». Если мы затронули уже противотуберкулезную службу, то я имею опыт ее реформирования в Одесской области. И этот процесс трансформации, так называемый, там шел два с половиной года.
– Ок, давайте взглянем на пример Одесского диспансера. Там сейчас на один случай туберкулеза выделяется в год 9 тысяч гривен.
– Более. 10 с копейками.
– Тариф НСЗУ на один случай 20 тысяч гривен. Это покрывает часть времени в стационаре и амбулаторное лечение. При этом если мы вспомним эпоху до реформы, то фтизиатрическая служба была наиболее финансирована. Туда вливали 2 млрд. грн. субвенций и 1 млрд. грн. в иностранной помощи.
При этом в Украине все еще наблюдается эпидемия туберкулеза, и мы одни из 10 стран мира, которые являются лидерами по мультирезистентному туберкулезу. Вы думаете, на этот раз дополнительное финансирование поможет? Может, дело все же в эффективном использовании средств?
– Значит, вы считаете, что эффективное использование – это просто его ликвидировать?
– Нет, не ликвидировать. Вы объединяли Одесский туберкулезный диспансер с областным центром профилактики и борьбы со СПИДОМ и с наркодиспансером.
– 2,5 года. Не за один месяц. За один месяц это сделать невозможно.
— Не только Одесса начала реформирование 2,5 года назад.
– Да. Если мы смотрим по всей Украине, реформирование начала еще Львовская область.
– И Винницкая.
– Они, кстати, сократили 1150 коек. В целом по области. Также сократили 700 постов, если я не ошибаюсь. У них сейчас на лечение больного затрачивается в 2 или 3 раза больше, чем это установлено НСЗУ. Но у них тоже имеются большие проблемы. Все, что они делали полтора года – они не успели закончить, чтобы именно довести до показателя, который утвержден НСЗУ. Я даже не знаю, как они рассчитывали его, потому что это такая большая тайна.
– Ну почему тайна. Специалисты ВОЗ и Всемирного банка помогали рассчитывать тариф. Это не закрытая информация.
– Никто не знает. Я не знаю, каким образом они все это рассчитывали, что именно они вкладывали. Я, например, не встретил еще ни одной больницы, где стоимость лечения инфаркта была бы 16 тысяч гривен. Эта сумма вместе даже с той жалкой заработной платой, которая заложена на сегодня. НСЗУ никак не может мне объяснить, каким образом они рассчитали этот тариф, что они туда заложили.
В моем понимании, и я думаю, что в вашем также, что если мы говорим, что тариф такой-то, то он должен иметь такую-то составляющую. Значит, должна быть логика, каким образом посчитали, что стоимость такая-то, да? Почему сейчас просто сделали шоковую терапию? Ну, мне кажется, что такой эксперимент он может к плохим последствиям привести.
– Вот вы сейчас говорите, что главные врачи не знали, их поставили перед фактом, им рассказали это все в феврале. Тот факт, что с ними не общались, не проводили совещания – он как-то документирован? Вы сейчас опираетесь только на слова руководителей больниц, что они не в курсе? Потому что если пообщаться с НСЗУ, если почитать новости за пару лет, то работники службы ездили по стране, они консультировали по поводу трансформации, тарифов, адаптации к реформам и тому подобное. Кто же говорит правду?
– Даже если мы себе представляем, что они все обманывают, потому что против НСЗУ, то даже успешные говорят, что уровень коммуникации, к сожалению, был такой… Ну, это просто для нас непонятно. Много вопросов, которые у нас возникали, мы просто не поставили. Это то, что касается разговоров.
Есть другая составляющая. Экономическая. Что сделала НСЗУ? Сказала, какие требования будут к тарифным пакетам: «Мы примем с вами соглашение, что у вас будет такое оборудование, такое-то количество врачей и все остальное». Это было осенью сделано. Мне кажется, все же, что за четыре месяца (напомним, реформа должна стартовать 1 апреля) выставить требования, это не ок. Это еще конец года. Я вам уже говорю сейчас как губернатор в прошлом, даже докупить какое-то оборудование – это уже очень сложно в конце года.
О самих тарифах больницы узнали 5 февраля. Официально им сообщили. После этого смогли сесть и начать считать, в каком состоянии окажется их больница. Они до этого затрат не знали. С этим же вы согласны?
– На сайте НСЗУ еще в сентябре 2019 года были обнародованы тарифы. Я лично читала их.
– Тарифы на …
– … на роды, на инсульты, на инфаркты, на диагностику рака.
– Вы сейчас понимаете, что этого не может быть?
– Почему?
– А я вам объясню, почему. Потому что они тарифы рассчитывали, исходя из бюджета, который им дали.
– Ок. Давайте обсудим вопрос справедливого распределения средств. Вы говорите, что 984 учреждения не получили достаточного финансирования. Однако в НСЗУ заявили, что 954 заведения получают больше, чем в прошлом году. И они утверждали это на заседании комитета по вопросам здоровья нации. Я вижу некоторые различия в ваших показателях.
– Служба обманывает. Служба либо на своем сайте некорректную информацию подает, либо неправду сказала на комитете. У нас не будет никакой «уравниловки», я еще раз хочу подчеркнуть, что мы идем именно по пути реформирования медицины. В реформирование — не в иллюзию, не в эксперименты, а именно в реформирование медицины.
Я еще раз хочу подчеркнуть, что никогда, никогда – подчеркиваю – не заявлял, что мы будем возвращаться к какой-то медицинской субвенции, тем более к каким-то там системам медицины, социально-экономической модели, которой, кстати, у нас не существует.
Во-первых, нам никто так и не ответил, по какой модели мы идем. Во-вторых, я всегда говорил, что у нас НСЗУ будет единственным заказчиком услуг. Все средства должны идти исключительно через нее.
Главная цель, что мы сейчас должны сделать, – это не дать бездумного закрытия большой части больниц, увольнения медработников. По нашим расчетам, там, около 50 тысяч должно быть уволено. И сделать нормальные условия, то есть дотянуть бюджет по другим больницам, чтобы он был не меньше, чем финансирование из госбюджета 2019 года.
– Но каким образом вы это будете дотягивать?
– Ну, еще раз. У нас бюджет в абсолютных цифрах более высокий в этом году, чем он был в прошлом году. Кстати, вас никогда не удивляла цифра, что на первичную медицинскую помощь у нас идет 19,1 млрд. в этом году? А на всю вторичную и третичную – с высокоспециализированными направлениями, с онкологическими диспансерами, со всем этим большим-большим хозяйством – идет всего лишь 42 млрд.
– А может потому, что во всем мире более 70% обращений – это преимущественно первичная медицина?
– Это опять же серьезная иллюзия, которую нам навязали. Это, в каком мире такая большая часть обращений?
– Там, где успешные системы медицины.
– Страны мне приведите, пожалуйста.
– Нидерланды. Там 93% обращений – это первичная медицинская помощь.
– Я думаю, что цифры, которые вы приводите, это Великобритания.
– Возможно.
– 70%, да. Если мы говорим о Великобритании, то эта система здравоохранения, которая была создана в 1947 году. Британцы уже много размышляли над тем, что ее очень нужно как можно более срочно менять. Почему? Потому что в них доступ к высокоспециализированному врачу очень сложный. Например, к онкологу они иногда стоят в очереди по 8-9 месяцев.
Я не думаю, что мы с вами хотим, чтобы мы или наши близкие имели такую медицинскую систему. Например, весь мир сейчас во время COVID-19 увидел, что такое медицина в Южной Корее. Как она очень быстро справилась. Мы завидуем им по-настоящему. В них вообще такого не существует, что пациент должен был обращаться исключительно к семейному врачу. Там другой механизм стимулирования, но он может обращаться к семейному врачу, а может сразу «чесать» в больницу.
— На самом деле мы сейчас тоже сразу «чешем» в больницу. И это не всегда хорошо. У нас люди иногда злоупотребляют услугами узких специалистов, не очень разбираясь, а какие именно им нужны.
– У нас вообще уникальная страна. У нас много людей лечится по Google. У нас много экспертов, которые считают, что «я читал, поэтому я знаю», «я знаю, как реформировать», «я знаю, как запускать транспорт».
Если мы говорим про такую отрасль, как медицина, мы должны четко сказать, у нас есть такая социально-экономическая модель, мы ее так построили. Нам на медицину нужна такая сумма средств. Так случилось исторически, что нам нужно столько, мы посчитали. Ни один человек в этой стране не знает, какая сумма нам необходима на медицину. Ни один.
Я думаю, что единственное направление медицины, в котором мы можем посчитать честно и стопроцентно, – это стоматология. Потому что это единственное направление медицины, которого государство вообще не касалась за все годы независимости. И это единственная отрасль, откуда не едут врачи, не едут медицинские работники, а наоборот развит международный медицинский туризм. Соглашаетесь?
– Ну, возможно. Хочу перейти к аудиту медицинской реформы, который провела группа экспертов по просьбе президента Владимира Зеленского. Вы ознакомились с его результатами, вас что-то там удивило или наоборот не удивило?
– Ну, его проводили… там был такой состав… У них было такое негативное отношение.
– Вам не приходило в голову, что не совсем правильно было приглашать к оценке реформы людей, которые имеют конфликт интересов? Я сейчас про Бориса Тодурова и Ольгу Голубовскую. Это люди, которым невыгодна открытая реформа, но они были приглашены ее оценивать.
– Откуда вы взяли, что им не выгодна реформа? Откуда вы взяли, что, условно говоря, тот же Борис Тодуров, который является одним из лучших даже неукраинских кардиохирургов. Ну, хорошо, скажем так, что лучший и самый классный кардиохирург. Почему вы считаете, что ему не выгодна реформа в системе медицины? Почему вы считаете, что он не хочет, условно говоря, глядя на своих коллег за границей, тоже своими руками зарабатывать совсем другие средства.
У меня жена, она является одним из лучших нефрологов этой страны и очень ценится в Европе и в мире. Она член всех конгрессов – европейского, американского конгресса нефрологов. У нее заработная плата на уровне 8-9 тысяч гривен. Это справедливо? Это так должно быть?
– Ну, конечно, нет.
– Да, и я же об этом говорю. С чего мы начали имплементацию этой реформы? На первом этапе показали, что у нас есть такой стандарт и семейный врач будет зарабатывать на уровне 15-18 тысяч гривен. Это то, что мы имплементировали. То, что я сразу видел в Одесской области. Некоторые вообще там, по-моему, до 22 тысяч гривен зарабатывали.
И мы пошли в так называемый второй этап реформы с зарплатой врача-хирурга высшей категории на уровне 7-8 тысяч гривен. И из этих показателей рассчитан тариф. Скажите, пожалуйста, так оно было, должно быть?
– Это потому что семейный врач покрывает очень много услуг. У нас есть проблема, что некоторые узкие специалисты делают не то, чем они должны заниматься, теряя квалификацию. Например, педиатр должен уметь осмотреть ухо ребенка, это не вопрос отоларинголога, а семейный врач пролечить небольшой нарыв – это не вопрос хирурга. Узкие специалисты должны заниматься гораздо более важными вопросами. И, во-вторых, не может быть в стране так много хирургов, так много узких специалистов. Мы должны признать тот факт, что в Украине узкая специализация доходит до абсурда.
– Я с вами сейчас ни в коем случае не спорю, но умная реформа заключается в том, что есть соответствующая оценка. Условно говоря, когда произошло реформирование в Одессе той же противотуберкулезной службы, там определенному количеству фтизиатров предложили пройти переквалификацию. Шесть месяцев они переквалифицировались. Мы им предложили, например, семейными врачами работать.
– Значит, мы сейчас снова пытаемся все уравнять, подогнать, раздать субвенцию по расчетам прошлого года. Но если мы кому-то хотим дать, то у кого-то, же надо забрать. Например, по словам главного врача Института рака Андрея Безносенка, онкологический центр получил на 70% больше, чем в прошлом году. Они переживают, что теперь снова будут недофинансированы, получат меньше, чтобы подтянуть тех, кто не успел.
– Возвращаемся, с вашего разрешения в начало разговора. Для чего мы делаем реформу? Мы реформируем медицину, потому что гражданам, нам в том числе, всем хочется иметь нормальную медицину. Вы задали вопрос об онкологических заболеваниях. Действительно ежегодно добавляется 170 тысяч онкобольных пациентов, причем большая часть – это люди с 3-4-ой стадией развития.
Согласно нашим расчетам, пациент 100%-лечение должен получить от государства. Согласно того, что написано у нас в программе Государственных медицинских гарантий. Полное обеспечение. Например, химиотерапию. И когда мы говорим про всю отрасль, мы не можем смотреть исключительно в разрезе онкологических диспансеров. Это, во-первых.
Во-вторых, если мы говорим уже о реформировании онкологической службы, то, пожалуй, любая страна должна делать все, чтобы количество людей с 3-4 стадией заболевания онкологией уменьшалось каждый год.
– Конечно, и это ранняя диагностика и теперь она выйдет из приоритетных услуг.
– Подождите, еще ничего никуда не выходит. У нас должна быть четкая программа, стандарты, каким именно образом мы будем этого достигать. У нас этих стандартов не существует. В отличие от первого звена. Там очень четко определено, что именно должен делать семейный врач.
Хотя первичное звено, с точки зрения – никого не хочу обидеть, ни в коем случае, но врачи меня и медицинские работники все поймут – ну нельзя даже сравнивать со специализированной, высокоспециализированной помощью с точки зрения стандартов. Этих стандартов не существует. Как можно что-то реформировать, не понимая, по каким стандартам?
– А какие, вы считаете, услуги должны быть в приоритете? Это прекрасно, если получится завоевать 6% ВВП на финансирование медицинской отрасли, как анонсировал глава комитета Верховной Рады по вопросам здоровья нации Михаил Радуцкий.
– У меня был разговор с президентом. И у меня есть такая четкая договоренность, что я могу пообещать, что все сделаю. Я практически уверен, что мне удастся в следующем году, иметь именно эти 6% ВВП. Ну, по крайней мере, самый минимум, который теоретически может быть, это 5%.
— У вас есть какой-то план действий для завоевания этих 6% ВВП?
— И более того, я считаю, что наше финансирование должно быть многоканальным. Мы должны не только пользоваться средствами госбюджета, а чтобы у нас было четкое финансирование из местных бюджетов, чтобы приходили средства от частных лиц. Это все надо рассчитать на основе стандартов, на основе анализа – то, что мы начали 11 мая.
Я хочу иметь четкий анализ по инфраструктуре – что у нас есть, чем мы владеем, и сколько нам вообще стоит медицина.
Вы спрашивали о приоритетах. Первичку не трогаем, она финансируется, как финансируется. Если мы говорим про этот год, то в приоритете должна быть экстренная медпомощь, мы должны за этот год максимально приблизить ее к должному качеству. Каким образом мы это будем делать? Мы собираемся, во-первых, увеличить ставку по финансированию.
Во-вторых, я считаю, что мы введем коэффициенты качества. Главный критерий качества экстренной медицинской помощи – это время приезда, то есть они должны быстро приезжать, забирать больного и привозить в стационар. Еще критерий, который может мы, введем в 4 квартале – это совпадение в постановке диагноза. Они должны устанавливать правильный диагноз.
Также важна маршрутизация пациента. Потому что больного с инфарктом и инсультом надо обязательно везти в специализированное учреждение, которое может предоставлять такую помощь.
Также мы считаем, что надо оставить приоритетные пакеты по инфарктам и инсультам. Но они должны учитывать и сложность, ведь она очень разная. Там не может быть даже теоретически один тариф. Это абсурд какой-то.
Я буду откровенным. Вот тарифный пакет на COVID-19 был рассчитан при мне. И я 100% уверен, что он покрывает стоимость лечения, покрывает 300% повышения заработной платы. Это я могу с уверенностью сказать.
– Как вы его рассчитывали?
– Очень просто. Взяли среднюю зарплату, которая была в тех или иных больницах, взяли стоимость лечения, взяли наши национальные протоколы. Конечно, там заложена формула готовности бригады. Конечно, в сегодняшних условиях, мы не могли вводить какие-то коэффициенты средней тяжести или тяжелых больных, но мы посчитали все абсолютно адекватно.
— Если вы уже упомянули лечение COVID-19, то есть вопросы по протоколу лечения. В нем есть перечень препаратов, которые недоказательны по лечению коронавирусной болезни. В нашу редакцию попало письмо от Всемирной организации здравоохранения, оно было адресовано вам, и которое предупреждало, что препарат гидроксихлорохин, который есть в нашем протоколе, настолько сомнительный, что ВОЗ не уверен, стоит ли его вообще исследовать.
Через несколько дней после этого фармкомпания «Дарница» радостно заявила, что будет его производить и он все еще в нашем протоколе. Почему? Имеется все больше доказательств, что препарат является неэффективным и имеет серьезные побочные эффекты.
– Когда наш протокол составляли эксперты – анестезиологи, инфекционисты, нефрологи, кардиологи, эндокринологи – они брали за основу протоколы разных стран: США, Италии, Китая, Франции. Сейчас по такому принципу идет весь мир. Нет лекарств от COVID-19.
Наши врачи, которые вернулись из Италии, говорят, что тот же самый гидроксихлорохин очень широко там используется, и у них очень хорошие результаты.
– А если будет все больше доказательств того, что этот препарат не является эффективным? Его уберут из протокола?
– Группа экспертов уже два раза вносила изменения в протокол лечения. Она заседает раз в 10 дней, они смотрят, в том числе и на наш опыт. Если мы будем видеть, что есть какие-то проблемы, то они определятся и, видимо, его уберут.
Автор: Наталья Бушковская
Источник: «Украинская правда. Жизнь»
Перевод: BusinessForecast.by
При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.