В статье рассмотрено современное состояние смертности детей в возрасте до 5 лет в Украине, изменения в ее уровнях и структуре. Осуществлена оценка реализации принятых на себя страной в рамках декларации тысячелетия обязательств по снижению детской смертности и достижения целевых индикаторов, которые характеризуют смертность младенцев и смертность детей до 5 лет, освещены возможности и препятствия прогрессу в этой области.
Ключевые слова: смертность детей в возрасте до 5 лет, Цели развития тысячелетия: Украина.
Постановка проблемы. Снижение младенческой смертности является одной из главных Целей развития тысячелетия (ЦРТ). Задачей на глобальном уровне стало «снизить уровень смертности детей в возрасте до 5 лет в мире за 1990-2015 гг. на две трети». Согласно индикаторам стали смертность детей до достижения 5 лет, смертность младенцев и доля малышей, достигших 1 года, иммунизированных против кори.
Украина выбрала два индикатора:
(1) Уровень смертности детей в возрасте до 5 лет, количество умерших детей соответствующего возраста на 1000 родившихся живыми;
(2) Уровень смертности младенцев, число умерших детей в возрасте до 1 года на 1000 родившихся живыми.
Подчеркнем, что в Украине, как и в большинстве развитых стран, основные потери детских жизней приходятся на возраст до одного года, и именно смертность младенцев в Украине является ведущей в формировании смертности детей до 5 лет. Вероятность умереть резко уменьшается по достижении ребенком годовалого возраста.
Если в 2012 г. в возрасте до года в Украине умер 4371 младенец, то за вчетверо более длинный временной промежуток 1-4 года – 863 ребенка. Таким образом, в стране абсолютное большинство, или 83,5% детей, не доживших до предела пятилетнего возраста – младенцы. Поэтому преимущественно исследование сосредоточено на анализе детской смертности до достижения одного года, а ситуация по смертности до 5 лет остается менее освещенной.
Однако, признавая правоту большей значимости смертности до года в структуре потерь в раннем детстве, подчеркиваем необходимость изучения проблемы смертности до достижения пятилетнего возраста – прежде всего с целью предотвращения таких потерь.
Актуальность исследования проблемы. Прошло 12 лет со времени принятия Декларации тысячелетия, в частности, обязательств по сокращению детской смертности в глобальном масштабе на две трети за 1990-2015 годы (ЦРТ 4). В мире удалось добиться существенного прогресса — снижения показателя смертности в возрасте до пяти лет на 41%: от 87 на 1000 рожденных живыми в 1990 г. до 51 в 2011 году.
Критерии достижения цели по уменьшению детской смертности в Украине были разработаны, учитывая ситуацию с относительно низким ее уровнем (который, заметим, все же превышал более чем вдвое аналогичный уровень стран Евросоюза).
Соответственно на выполнение Национальной цели 4 была поставлена задача по уменьшению смертности детей до пяти лет за 2001-2015 гг. на 17%. Напомним, что даже в случае одинаково сформулированных целей наблюдалась значительная дифференциация целевых критериев в разных странах Европейского региона ВОЗ по величине и заданий, направленных на их достижение. Это зависело как от базового уровня детской смертности, так и возможностей страны.
Если Латвия задекларировала к 2015 г. сокращение смертности детей в возрасте до 5 лет до показателя 1,6 на 1000 рожденных живыми; Беларусь – до 7,6; Молдова – до 8,4; РФ до – 11,0; то такие страны, как Узбекистан – до 24,4; Таджикистан – до 42,3; Киргизия – до 55,3 на 1000 рожденных живыми.
Однако Польша даже запланировала раньше – к 2010 г. – достичь показателя 0,9 на 1000 рожденных детей живыми. В Чехии, где уже в 2002 г. смертность до года достигла отметки 4,1‰, задачей стало сохранить существующий низкий уровень смертности новорожденных и перинатальной смертности.
В Национальном докладе «Цели развития тысячелетия. Украина-2013» задача была изменена на «уменьшить уровень смертности детей в возрасте до 5 лет на четверть».
Примером предметного фокусирования на необходимости предотвращения потерь детских жизней через неестественные причины в таком возрасте стало определение Латвией задачи 2 Цели 4 «сократить вдвое за 1995 — 2015 гг. детскую смертность вследствие воздействия внешних факторов по возрастным группам». В том числе, задачи «уменьшения абсолютного числа умерших детей 0-4 лет с 67 до 43 человек, или почти на 36%.
Как подчеркивается в докладе о реализации ЦРТ в Европе и Центральной Азии, уровни детской смертности в странах с развитой экономикой – наиболее низкие в мире, тенденция к достижению целевого индикатора наблюдается и в бывших социалистических республиках. В некоторых странах показатели снизились иногда даже вдвое, однако уровень детской смертности является относительно высоким, и сохраняется неравенство внутри отдельной страны. Это касается и Украины.
Ситуацию можно оценивать так: с одной стороны, уже в 2010 г. смертность детей до 5 лет в Украине достигла целевого индикатора 2015 г., а в 2012 г. его значение снизилось до 10,2 на 1000 родившихся живыми, то есть можно говорить о «перевыполнении» задачи. Соответственно и смертность младенцев, определяющая уровень младенческой смертности в стране, уменьшилась. С другой стороны, смертность младенцев осталась в 3,9 раза выше, чем в Норвегии.
В Украине также наблюдаются различия в распределении смертей детей до года, которые имели место в течение первых суток, первого месяца и в течение 12 месяцев после рождения. Первые 28 дней жизни являются наиболее уязвимым периодом для выживания ребенка. В мировом масштабе в 2012 г. примерно 44% смертей до достижения детьми пятилетнего возраста случаются именно в этот период.
В развитых странах значительно больше случаев смерти приходится на первые сутки и первый месяц жизни ребенка. Здесь доля смертей в возрасте до 24 часов с момента рождения составляет в среднем 30% от всего количества детских смертей до года, а в таких странах с низкой детской смертностью, как Канада и Швейцария – даже больше 40%. В Украине она составляет 16 процентов. Соответственно, доля неонатальной смертности в развитых странах достигает 56%, в Украине – 44%.
Для мониторинга прогресса в достижении ЦРТ ООН использует показатели, которые рассчитывает межведомственная группа по оценке детской смертности IGME (The UN Inter-agency Group for Child Mortality Estimation). Между показателями, которые рассчитываются IGME, и официальными показателями, которые используют правительства стран, наблюдаются расхождения, тем больше, чем менее совершенна и надежна имеющаяся статистика.
Для Украины последний (на середину 2012 г.) оценочный показатель смертности детей до 5 лет составил 11,0 на тысячу родившихся живыми (в пределах 10-12). Он был практически идентичен официальному значению, тогда как, например, в Турции (с оценочным показателем 14), границы составляли от 10 до 21‰.
Цель – проанализировать особенности продвижения Украины к реализации Цели развития тысячелетия по снижению детской смертности, оценить достижения индикаторов ЦРТ 4 и возможности и направления дальнейшего уменьшения потерь.
Изложение основного материала. В рамках данной работы был осуществлен анализ изменений уровней и структуры смертности детей в возрасте до 5 лет в Украине и дана оценка состояния достижений принятых на себя страной в рамках Декларации тысячелетия целевых индикаторов, которые ее характеризуют. В работе представлена динамика уровней детской смертности за 2000-2012 годы. Как видно, уже в 2010 году оба целевых индикатора были даже несколько выше запланированных.
Есть определенные различия по полу между вероятностью умереть: показатель смертности младенцев для мальчиков превышает таковой для девочек (11,0 против 8,6 на 1000 родившихся живыми), показатели смертности в возрасте до 5 лет – 11,3 и 9,0 на 1000 родившихся живыми соответственно.
В сельской местности показатель смертности младенцев выше, чем в городских поселениях (на 0,9‰). Значительной является дифференциация показателей смертности младенцев по региону страны. От самого высокого 12,6 на 1000 рожденных живыми в Донецкой области (единственной из всех, где в 2012 г. показатель был выше, чем в 1990 г.!) до самых низких (5,7) в Киевской области и даже 5,1 на 1000 рожденных живыми в г. Севастополе.
Анализ региональной динамики за последние годы не дает возможности выделить определенный макро регион с лучшими результатами – в разные годы самые высокие показатели наблюдались как на Западе, так и на Востоке страны, разной, часто неравномерной, была и динамика изменений.
Так, даже прогнозируемое, в связи с введением международных критериев перинатального периода, рождаемости живых младенцев и мертворождаемости и порядка регистрации, живых рожденных детей и мертворожденных, повышение показателя в 2007 году не наблюдалось в Волынской, Житомирской, Киевской, Кировоградской, Тернопольской областях.
В определенных регионах за 1990-2012 гг. уровень смертности младенцев снизился примерно наполовину (Черновицкая, Луганская, Сумская, Полтавская, Киевская, Ивано-Франковска).
Однако, по нашему мнению, резкое уменьшение за короткий промежуток времени смертности младенцев, иногда даже до уровня ниже средне-украинского, в отдельных регионах вызывает вопрос о возможной достоверности регистрации детских смертей.
Так, в Кировоградской области показатель существенно уменьшился за 2011-2012 гг. – с 13,1 до 9,4 на 1000 рожденных детей живыми. Луганская область, где на протяжении 1990-2010 гг. смертность младенцев превышала средний показатель по стране, в 2012 г. вошла в «десятку» регионов с лучшими показателями.
Максимальный уровень смертности детей до 5 лет в 2012 г. также был зафиксирован в Донецкой области (13,8), что на треть превышает средне-украинский показатель, и почти вдвое выше, чем в Киевской области и г. Севастополь.
Сравнительный анализ уровня смертности детей до пяти лет в странах Европейского региона ВОЗ дает возможность одновременно говорить об определенной степени благополучной ситуации в Украине. Если сравнивать с республиками Средней Азии и даже соседней Молдовой, и об относительно тревожной – если проводить параллели со скандинавскими странами.
Структура смертности детей в возрасте 1-4 года существенно отличается от таковой в самом молодом возрастном интервале. Так, если более половины смертей младенцев обусловливают специфические, присущие только этому возрастные состояния, возникающие в перинатальном периоде (класс XVI), то для украинских детей, которые пересекли годовалую границу, наибольший риск умереть до пятилетнего возраста – в результате внешних причин.
Каждый третий случай смерти предопределяют именно они — 293 ребенка из 863 умерших ушли из жизни из-за последствий действия внешних факторов.
Если не учитывать фатальные неожиданные катастрофы (в т. ч. природные и антропогенные стихийные бедствия), которые в равной степени уносят жизни и детей, и взрослых, большинство смертей детей до пяти лет от внешних причин можно расценивать как результат ненадлежащего ухода (непреднамеренного или осознанного, что еще страшнее).
Почти каждая пятая смерть в возрасте 1-4 года (19,4%) – вследствие врожденных пороков, 12% смертных случаев вызвано новообразованиями. Четвертую позицию (10,6%) заняли болезни нервной системы, причем воспалительные болезни центральной нервной системы обусловили почти четверть потерь. В отличие от развивающихся стран, более низкая доля смертей наблюдается от инфекционных и паразитарных болезней — 9%.
Целесообразно исследовать как особенности смертности детей в возрасте до 5 лет, так и с выделением периодов до года и 1-4 года, распределение неестественных смертей в которых весьма существенно различается.
Среди смертей по основным группам причин внутри этого класса (смертей вследствие преднамеренных самоповреждений и самоубийств в возрасте до 5 лет не зафиксировано) чаще всего фигурируют повреждения с неопределенным намерением (78 случаев). Максимум смертей скрыто в группе «другие внешние причины» – 220 случаев, из них детей до года – 156.
Здесь для самых маленьких детей это первая по значимости группа внешних причин. Довольно значительная часть смертей младенцев в результате «других внешних причин» и не уточненных травм и отдаленных последствий влияния не уточненных внешних факторов вызывает закономерную тревогу, ведь, по нашему мнению, среди них могут скрываться и умышленные преступные действия или преступная халатность.
По механизму повреждения более чем на треть, или 181 случай смерти классифицировался как «последствия проникновения инородного тела через естественное отверстие», что опять-таки свидетельствует о вероятности ненадлежащего ухода за ребенком.
Для детей в возрасте 1-4 года частыми являются смертные случаи из-за случайных утоплений (56) и последствия действия огня и дыма (35), которые вместе составляли в 2012 году почти треть всех неестественных смертей в этом возрасте. Еще одна веская причина – случайные отравления (29 случаев).
Отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами; токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения, стали причиной почти 10% смертей, то есть дети имели неконтролируемый доступ к потенциально опасным для жизни и здоровья субстанциям.
Несколько реже младенцев дети 1-4 лет становятся жертвой убийства. Если официальная статистика зарегистрировала в 2012 г. 6 случаев смерти в результате нападения с целью убийства или нанесения повреждения малышей до года, то во всем интервале 1-4 года таких оказалось 10.
Большинство детей (24), которые погибли в ДТП, были пешеходами, а 12 – пассажирами, пострадавшими в результате транспортного несчастного случая. Пятеро малышей находилась возле транспортного средства. Как правило, смертельную травму ребенок получал при выезде или парковке транспорта недалеко от собственного дома, и в особо трагических случаях за рулем находились отец или мать малыша.
Наблюдаются также определенные особенности распределения смертных случаев в возрасте 1-4 года от отдельных внешних причин в зависимости от места жительства. Например, если в сельской местности в результате несчастных случаев, вызванных действием дыма, огня и пламени, погиб в 2012 году 31 ребенок, то в городских поселениях – 4; в результате случайных утоплений и погружения в воду – 34 и 21 ребенок соответственно; и это притом, что в селах проживает менее трети населения.
В Украине ситуация по детской смертности улучшается, одновременно со снижением уровня смертности детей до 5 лет уменьшается и доля умерших в интервале 1-4 года. Так, в 2012 г. 16,5% смертей приходилось на этот возрастной промежуток (в 1995 году доля несколько превышала четверть всех случаев).
Среди социально-экономических факторов, влияющих на уровень и структуру смертности детей, одним из самых существенных является бедность. По данным ВОЗ, дети в странах с низким и средним уровнем достатка имеют риск смерти до достижения возраста пяти лет в 10 раз выше, чем в экономически развитых странах.
Кроме того, смертность детей может в 3-5 раз быть выше в семьях с низким уровнем образования. Связь уровней детской смертности с образованием и принадлежностью к определенным социальным группам иллюстрируют многие исследования.
Так, А. Кваша указывает на факт более низкой смертности среди детей русских матерей с высшим и средним специальным образованием в 1989-1998 гг. Это отнюдь не приводил высокий уровень благосостояния, ведь в большинстве женщины принадлежали к работникам бюджетной сферы.
Автор связывает это с тем, что, с одной стороны, женщины этой группы лучше и быстрее приспосабливались к условиям жизни, менялись, откладывая рождение детей во время кризиса до более благополучных времен. Со второй стороны, более ответственно относились к собственному здоровью и здоровью своих детей.
В ходе национального исследования МИКС 2012 также получены данные в отношении высшего уровня смертности детей матерей со средним образованием, чем у респондентов с высшим. А также опрошенных лиц, что сообщили о низком уровне доходов.
На формирование показателя смертности влияет и уровень санитарной культуры родителей. По данным социологического исследования, в Украине лишь 28% родителей, имеющих детей в возрасте до 1 года, считали постоянное медицинское наблюдение за ребенком крайне необходимым.
Нужно отметить, что неудовлетворительный уход может обуславливать и опасность здоровью малолетних детей, вплоть до наступления смертного случая, не только вследствие внешних причин, но и ряда других заболеваний и состояний. Например, инфекционных заболеваний и респираторных болезней из-за несоблюдения надлежащих бытовых и санитарных условий. Поэтому здоровье и выживание ребенка раннего возраста чрезвычайно зависимо от взрослых, находящихся рядом, прежде всего от родителей.
Все это свидетельствует о необходимости разработки и внедрения программ по формированию ответственного отношения родителей к сохранению здоровья собственных детей.
Одним из шагов стала разработка унифицированной системы мер по формированию, сохранению и укреплению здоровья, утверждение объемов и качества ухода за ребенком раннего возраста на основе научно-доказательной медицины, что улучшило проведение обязательного медицинского осмотра детей младшего возраста в Украине.
Опыт последнего десятилетия показал, что улучшение показателей здоровья матерей и детей возможно даже при наиболее ограниченных ресурсах; однако ни одно отдельно взятое вмешательство само по себе не является достаточным. Смертность детей может быть значительно снижена благодаря мало затратным и эффективным вмешательствам, и это удается даже странам с крайне ограниченными ресурсами.
Детская смертность существенно зависит как от социально-экономических (в том числе поведенческих), так и медицинских факторов.
Иллюстративным является опыт Италии по воспитанию ответственного отношения родителей в рамках проекта «Отцы» в местных общинах, или мероприятия по пропаганде среди родителей «Семи действий ради жизни» с одной целью – способствовать физическому и психологическому здоровью собственных детей. К этим действиям относятся такие, как не курить во время беременности и рядом с ребенком; кормить малыша грудью; сделать нужные прививки и другие.
Для этого, помимо прочего, распространяют буклет «Это лучше для них» – понятный для всех слоев населения комикс с советами (не перегревать ребенка, использовать детское кресло в автомобиле и тому подобное).
В Украине также, например, в рамках выполнения Черновицкой областной программы по репродуктивному здоровью функционирует «Телевизионная школа ответственного отцовства».
Учитывая значимость перинатальных потерь в формировании детской смертности, не вызывает сомнения важность совершенствования медицинской помощи беременным и детям раннего возраста. В Украине с 2011 г. реализуется национальный проект «Новая жизнь – новое качество охраны материнства и детства», одной из целей которого является сохранение детских жизней путем создания сети высокотехнологичных перинатальных центров в регионах.
Но есть опасность смещения точек приложения усилий и ресурсов в пользу дальнейшего развития высоко стоимостной специализированной медицинской помощи матерям и детям на самом высоком уровне со снижением внимания к ее первичному звену.
Не менее важным, чем организация высокоспециализированной акушерско-гинекологической помощи является подготовка специалистов на первичном уровне для ведения нормальной беременности, постоянного надзора за состоянием здоровья будущей матери и оценка вероятных рисков и обоснованного и своевременного направления ее в случае необходимости, в перинатальный центр.
Свою роль в этом играет и обеспечение возможности транспортировки женщины – от организационных мероприятий и наличия приспособленного средства перевозки до состояния дорог.
Еще одной проблемой являются более высокие уровни детских потерь среди детей матерей из групп риска, связанные как с неудовлетворительными условиями жизни, так и поведением женщин и их окружения. Для уменьшения количества таких случаев в Украине продолжается создание сети государственных социальных Центров матери и ребенка (сегодня имеется 19 центров) для временного пребывания беременных женщин и матерей с детьми до полуторагодовалого возраста.
Функции таких центров не ограничиваются предоставлением убежища женщинам, оказавшимся в сложных жизненных обстоятельствах, и их малолетним детям. Они оказывают социальную, юридическую, психологическую поддержку, предотвращая, таким образом, раннее сиротство и потенциальную опасность жизни и здоровью детей.
Формирование в обществе осознания ответственного отцовства должно начинаться с подросткового возраста и касаться сохранения репродуктивного здоровья, профилактики рискованного полового поведения, предотвращения нежелательной беременности.
А также планирования рождения детей и ответственного поведения во время беременности, правильного ухода за детьми и профилактики травматизма, что требует скоординированных усилий образовательных, социальных и медицинских институтов в тесном сотрудничестве с общественными организациями.
Выводы.
- В Украине по состоянию на 2012 год достигнута национальная цель по уменьшению детской смертности (ЦРТ4) по обоим индикаторам. Однако, несмотря на досрочное выполнение взятых на себя страной обязательств в рамках Декларации тысячелетия в этой сфере, уровни смертности младенцев и детей до 5 лет остаются в 2-4 раза выше по сравнению с развитыми европейскими странами. Причем в отдельных регионах преобладание является еще более существенным.
- Динамика младенческой смертности по регионам, несмотря на устойчивую тенденцию к снижению показателей в целом, является неоднородной, различия касаются как величины показателей, направленности ежегодных колебаний, темпов изменений, так и ротации мест, которые отдельные регионы занимают в национальном рейтинге.
По нашему мнению, такая ситуация обусловливает необходимость более углубленного дополнительного контроля как неблагополучных, так и «слишком» благополучных регионов, для выявления возможной недостоверности представленных статистических данных.
- Для украинских детей, которые пересекли годовалую границу, самым большим является риск умереть до достижения пятилетнего возраста вследствие внешних причин, абсолютное большинство из которых можно предотвратить при условии надлежащего ухода. Внешние причины занимают видное место в структуре смертности в возрасте 1-4 года. Каждый третий случай смерти детей (293 ребенка из 863 умерших) обусловлен последствиями в воздействии внешних факторов.
Значительное количество смертей детей в возрасте 1-4 года вследствие не уточненных травм и отдаленных последствий влияния не уточненных внешних факторов (15% всех смертей от внешних причин) вызывает закономерную тревогу, не только из-за неполного установления причин смерти ребенка, но и из-за вероятной маскировки умышленных преступных действий или преступной халатности и недосмотра.
- Дальнейшее снижение уровней детской смертности в Украине возможно лишь как результат скоординированного, одновременного воздействия на социально-экономические и медицинские факторы.
Необходима разработка и внедрение программных мер по улучшению условий жизни и окружающей среды, воспитание ответственного отцовства и материнства, совершенствование охраны здоровья матерей и детей с последующим распространением современных перинатальных и репродуктивных технологий.
А также внедрение в практику научно обоснованных стандартов и протоколов лечения, взвешенного использования международного опыта и тому подобных, с предоставлением преимущества наиболее эффективным и доступным вмешательствам.
Отдельного внимания заслуживают относительно мало затратные меры по внедрению в украинском обществе принципов здорового образа жизни, информационно-просветительской работы среди населения.
Автор: Н.А. Рингач, доктор наук по государственному управлению, Институт демографии и социальных исследований им. М. В. Птухи НАН Украины E-mail: r_na@rambler.ru
Источник: Журнал «Демография и социальная экономика»
Перевод: BusinessForecast.by
При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.