Почему в Киеве по статистике полно свободных мест для ковидных больных, а медицинский персонал «скорой помощи» говорит пациентам, что госпитализировать некуда? Какова стратегия Украины в борьбе с пандемией? Почему субвенция для обеспечения ковидных больниц кислородом была выделена лишь в октябре? Успеют ли они использовать эти деньги, и когда в таком случае пациенты получат кислород?
Со всеми этими вопросами LB.ua обратился к Оксане Сухоруковой, которая объединяет взгляд волонтера (Оксана является соучредителем фонда «Свои») и серьезный опыт работы в МЗ (с ноября 2018 г. и до июля 2020 г. она возглавляла Директорат медицинских услуг министерства). Как она видит сегодняшнюю ситуацию — читайте в нашем интервью.
Как так может быть, что официальная статистика показывает, что в больницах, например, Киева, полно мест, в том числе и с кислородом, а пациенты жалуются на то, что им отказывают в госпитализации? Эти места реально существуют?
Официально у нас всегда все хорошо. На самом деле госпитализация в Киеве — это сейчас квест и проверка, насколько у тебя хорошие связи. У нас, в фонде «Свои», который пытается обеспечить кислородом больных, много запросов от пациентов больниц №3, №8 и №12. Там есть места, но места без кислорода.
Недавно Минздрав обнародовал данные в разрезе больниц. Давайте внимательно посмотрим на эту таблицу.
Всего на 08.12.20 – 62,5 тысяч коек под лечение ковида, из них 36,5 тысяч — это кровати, обеспеченные кислородом. Я сейчас даже не обсуждаю, каким именно образом они снабжены кислородом. Но эти 26,5 тысяч коек без кислорода — это что? Мне не понятно, зачем они нужны.
Основной критерий для госпитализации – это проблемы с дыханием. И, соответственно, этим больным нужны кровати с кислородом. Врач Сергей Дубров, председатель Ассоциации анестезиологов говорит, что 80% коек должны быть обеспечены кислородом. Эта цифра – 80% – есть в каждом документе, в каждой пояснительной записке, она упоминается и в постановлении о выделении субвенции на обеспечение кислородом. Почему тогда мы считаем, что у нас есть 62 тысячи коек под ковидных больных, если из них только 36,5 тысяч обеспечены кислородом?
Примерно 20 тысяч человек на тот момент были госпитализированы с подтвержденным диагнозом с заболеванием ковидом. И почти 8,3 тыс. человек — с подозрением. Итого 28,2 тыс. пациентов. 21 тысяча свободных коек с кислородом. Это получается, что 15,5 тысяч из госпитализированных получают кислород. А остальные 12,7 тысяч что делают? Это половина от всех госпитализированных. Какая помощь им оказывается? Как их лечат.
Я подозреваю, что на тот момент кислородных точек для этих людей в конкретных больницах не нашлось. Вообще трудно разобраться, как больницы считают количество кислородных точек. Они должны заполнять табличку, но инструкции, как ее заполнять, нет. Каждый заполняет, как умеет. У нас есть куча замечательных фото, каким образом обеспечены пациенты кислородом в больницах.
Насколько я знаю, они считают и кровати, к которым подведена централизованная разводка, и кровати с доступом к кислородным концентраторам.
Тут еще имеется вопрос, что они считают кислородным концентратором. Я же говорю, что инструкции нет, и каждый пишет что хочет.
На одном фото — Киевская городская больница №8, один концентратор на палату, масок нет. Если нет маски — пациент не дышит. В этом конкретном случае концентратор стоит между двумя кроватями, и другие два пациента вообще не имеют к нему доступа. В тот день, когда было сделано это фото, по статистике Минздрава, в этой больнице было 26 свободных мест с кислородом.
В Киеве, Одессе мест с кислородом реально нет. На сайте Минздрава тем временем написано, что по состоянию на 11 декабря в Киеве имеется — 1390 свободных мест с кислородом, а в Одесской области — 793.
Почему отказываются госпитализировать?
А какой смысл госпитализировать человека с сатурацией 80 на кровать, где нет кислорода? Если вы считаете, что умереть под наблюдением врача лучше, чем умереть без надзора врача, то, пожалуй, да, есть смысл. Но это просто иллюзия безопасности.
В конце августа вышло заявление Степанова о том, что надо обеспечить 80% коек кислородом. В сентябре он говорил мне в интервью, что они собрали и купят 12 тысяч концентраторов. 10 октября выделена субвенция. В ноябре начали что-то покупать. Почему было не начать весь этот процесс раньше, в июне?
Давайте вспомним, что было еще раньше, в марте. Приняли концепцию на волне о распределении больниц. Были выбраны самые мощные больницы, которые могут принимать пациентов, но в течение апреля, к сожалению, нам не удалось подписать у Степанова порядок госпитализации в эти больницы. Слава Богу, 28 апреля порядок подписал Ляшко. Тогда, наконец, определили, что пациентов можно везти только в эти больницы, которые вошли в первую волну. А до того везли куда угодно.
В начале мая вышли ковидные пакеты — на борьбу с ковидом в программу медицинских гарантий заложили 15,8 миллиарда. Это не ковидный фонд, это отдельные средства, которые Национальная служба здоровья выплачивает больницам за оказание помощи при ковиде.
В это же время был сформирован ковидный фонд, из которого Минздрав получил 14,6 миллиарда.
Было ли изначально распределение, на что должны были пойти эти деньги?
Было. 100 миллионов — на ИВЛ, 3 миллиарда — на средства индивидуальной защиты и тестирование, 5,9 миллиарда — на повышение заработной платы медикам – это вообще отдельная тема. 5,3 миллиарда – на подготовку приемных отделений, а в эту подготовку входят три позиции: КТ, ангиографы и эндоскопическое оборудование. Где ангиографы и эндоскопия, а где ковид? КТ тоже не обязательно для диагностирования ковида, есть более дешевые методы – рентген и УЗИ. От того, что человек получает этот страшный снимок “матового стекла” на КТ, лечение никак не меняется.
Почему же решили тратить деньги именно на это?
Этот перечень формировала и подписывала не я, поэтому могу лишь высказывать предположения. Я знаю, что с апреля месяца меня “нагибала” вся патронатная служба Степанова, чтобы я куда-нибудь в закупки вставила КТ. В кредитные средства, в донорские средства, куда-то еще. Это наводит на мысль о том, что на тот момент поставщик уже был определен, и его надо было легализовать.
Тогда появилось и постановление с перечнем лекарственных средств и медицинских изделий, которые помогают в борьбе с ковидом и не облагаются налогами при импорте. И там тоже появляются КТ. А еще автомобили «экстренной помощи». Параллельно Степанов пытался подмять под себя весь процесс закупок. Весной в Минздраве шла борьба за контроль над потоками, а не против ковида. И одновременно с этим министр заявлял, что мы – лучшие в Европе, что у нас самая низкая смертность и вообще не было первой волны.
Что делало министерство в июне? 25 июня вышли изменения в программы медицинских гарантий: повысились тарифы на лечение инсульта и инфаркта, причем без обоснования, повысился тариф на экстренную медицинскую помощь, и прибавилось переходное финансирование для тех больниц, которые не подготовились ко второму этапу реформы. Это все, в общем, стоит 3,9 млрд. грн. Догадайтесь, откуда взяли эти деньги? С тех 15,8 млрд., которые перед тем выделили НСЗУ для борьбы с ковидом. И потом в конце года этих денег не хватило, а НСЗУ нечем было выплачивать деньги по ковидным пакетам.
Красивое и популярное решение поднять тарифы, чтобы понравиться врачам, было принято за счет нашей подготовки к пандемии.
Значит, о кислороде в июне еще никто не думал?
Никто не думал. Более того, до октября деньги тратили на все что угодно, только не на кислород. Когда сегодня Минздрав говорит, что увеличил количество кислородных точек и называет какую-то цифру из генератора случайных чисел, то это на самом деле не Минздрав увеличил, это местные власти увеличили. Та самая местная власть, о которой Минздрав говорит, что она ничего не сделала.
Например, в Львове Андрей Садовый вложил в больницу скорой помощи много усилий и денег, и посмотрите теперь на эту больницу. Они за две недели открыли 350 мест с кислородом.
А увеличение количества ПЦР-тестирований произошло за счет частных заведений за деньги пациентов. До 30% тестов сегодня делается в частных лабораториях. Доступ к бесплатной помощи, к плановой госпитализации сегодня ограничен тем, имеет ли человек деньги сделать в частной лаборатории ПЦР-тест или тест на антитела. Потому что без него плановая госпитализация не осуществляется.
Возвращаясь к кислороду, первые деньги были выделены 9 октября, в 571 млн. грн. Это деньги, сэкономленные при закупке КТ. Постановление о втором транше, почти на 900 млн. грн., было подписано 11 ноября. Это уже когда в больницах был полный завал.
Что происходит дальше? Поскольку это бюджетные средства, субвенция, то если ее не используют до конца года, эти деньги вернутся в бюджет. И тут местная власть понимает, что она может не успеть провести закупки. А Минздрав теперь имеет красивую картинку: «Мы вам дали полтора миллиарда, где кислород?”.
Теперь возвращаемся к больницам. Есть два способа обеспечить больницы кислородом. Первый – централизованный кислород, второй – концентраторы. Концентраторы дороже, и к ним постоянно нужен расходный материал. Плюс они должны проходить ТО. Плюс если в больнице одновременно включить 100 концентраторов, то выдержит ли проводка? Больницы говорят, что она не выдерживает. Но кое-кто с помощью местных бизнесменов купил проводку и протянул отдельную линию. Люди на местах решают проблемы.
Сейчас реально ли еще заказать концентраторы? Не поштучно, а какую-то более или менее серьезную партию?
Ну, у нас, речь идет о фонде “Свои”, следующее снабжение 15 декабря.
Еще идут гуманитарные поставки через МИНЗДРАВ, идут закупки. Но кислородный концентратор — это на самом деле оборудование больше для домашнего использования. Или для единичных случаев в больнице, когда надо иметь такую мобильную штуку, чтобы куда-то перенести и поставить. Но вообще-то больница должна быть обеспечена нормальной центральной разводкой. И здесь тоже есть несколько вариантов подключения.
Первый – это баллоны, с которыми две проблемы: сами баллоны и наличие медицинского кислорода, которого в стране не хватает. Второй вариант — это жидкий кислород, криоцилиндры, их тоже не хватает. Вообще их очень мало в нашей стране.
Третий вариант — это кислородные станции, генераторы, которые забирают кислород из воздуха. У них тот же принцип работы, что и у маленького концентратора, но генератор огромен и вырабатывает кислород, который по разводке подается на все помещение. Это идеальный вариант, но на генераторы в мире очередь на несколько месяцев вперед. И, кроме того, у больниц не хватает электрических мощностей.
Мы подсчитали, что при лучших раскладах организовать централизованную подачу кислорода в больницы можно через три месяца. Но более реальный срок – 6 месяцев. Но деньги выделяют в середине ноября, остается полтора месяца до конца года. За полтора месяца надо сделать проект, провести работы, принять и оплатить средства. Это может кто-то сделать? Нет. Получается очень красивая ситуация: министерство дало на кислород аж полтора миллиарда гривен, а использовать эти деньги регионы не успевают.
По состоянию на начало прошлой недели по стране было использовано в среднем 18% из этих полутора миллиардов, выделенных на кислород.
Хорошая новость: у нас есть молодые инициативные общественные объединения врачей, которым хочется перемен и нормальной современной медицины в стране. Они пообщались с некоторыми сотрудниками в Минздраве и подготовили проект постановления, которое было принято 2 декабря. Постановление разрешает делать предоплату за работы и принимать их в течение трех месяцев после предоплаты.
Грубо говоря, тогда больницы успевают провести тендер, сделать предоплату и дождаться либо разводки, либо концентраторов. Это лучше, чем ничего. Но мы понимаем, что предоплата + три 3 месяца – это март. Значит, кислород, на который деньги выделили в ноябре, будет лишь в марте.
И тут мы возвращаемся к тому, что начинать нужно было в июне.
Начинать надо было тогда, когда вся страна сидела в локдауне.
Возможно, в марте еще не было понимания, что нужно разворачивать не просто кровати, а кровати с кислородом?
В марте уже были требования к опорным больницам под ковид, и среди требований был кислород. Да, тогда еще никто не понимал, что кислорода потребуется так много. Но мы уже видели, что происходит в Италии. И, по крайней мере, в мае уже точно было понятно, что кислород – это основная проблема.
Вот скажи, у Минздрава вообще была в начале стратегия противодействия ковиду? И если да, то насколько министерство придерживалось этой стратегии?
В начале была. В марте-апреле стратегия заключалась в том, что надо нарастить тестирование и осуществлять контроль над контактными лицами. Было неплохое первое постановление, которое вводило региональные карантины в зависимости от показателей. Была стратегия разделить больницы на 1, 2, 3, 4 волны, а затем отказаться от волн, решили усилить больницы, в которых уже есть ковидные пациенты.
Но это в Минздраве была параллельная в отношении руководства деятельность. Потому что основная деятельность руководства — это закупки, брифинги, жалобы на предшественников и недофинансирование отрасли.
Сегодня я не вижу никакой стратегии. То мы пойдем на локдаун, когда будет 9 тысяч новых случаев в день. То когда 15 тысяч. Теперь уже когда 30 тысяч. То мы вводим карантин выходного дня, то не вводим, то он не помогает, то посмотрите, как он классно помог.
Но если честно, я не очень хочу рассказывать, что все плохо. Потому что это множит панику, а от паники никаких плюсов.
По локдауну. Как тебе кажется, где сейчас находится центр принятия решений?
Я не знаю, где именно находится. Видимо, не в МОЗ, потому что такие вещи, как локдаун, все же влияют на всю страну. Но я думаю, что Минздрав мог бы занять более последовательную позицию, и она тогда влияла бы на решение правительства или Офиса президента. Министр должен выходить и говорить, что система не справляется, люди умирают, нам нужен локдаун. А если позиции нет, то министр говорит: я вообще за локдаун, но у нас занято всего 55% коек и с кислородом 21 тысяча коек свободных.
Еще министр подчеркивает уменьшение количества выявленных случаев в течение недели по сравнению с предыдущей неделей. Как ты считаешь, оно может о чем-то свидетельствовать?
Я, во-первых, не очень понимаю, как они считают. Во-вторых, не все больные попадают в статистику. В-третьих, я не думаю, что статистика в нашем случае имеет значение. Потому что мы делаем недостаточное количество тестирований для того, чтобы выявлять реальное количество случаев. В некоторых областях у нас по 50-60% положительных тестов. Это ужасная картина. Она свидетельствует о том, что сегодня процесс распространения заболевания является абсолютно неконтролируемым.
Что, по твоему мнению, сегодня могло бы сделать руководство министерства или руководство страны, чтобы улучшить ситуацию?
Я думаю, что на сегодня что-то нужное делается — наконец идет процесс обеспечения больниц кислородом. Есть, конечно, вопросы отладки системы тестирования. И вопросы финансирования. Министр обещал, что будет выделено 6% ВВП на здравоохранение, мол, он договорился с президентом. Не знаю, кто солгал на этом этапе – Степанов или президент. Но если все пойдет такими темпами, у нас не останется денег на другие заболевания. В проекте бюджета на Программу медицинских гарантий предусмотрено 123 млрд. грн. вместо 225, которые просил МОЗ.
Актуальным остается вопрос обучения врачей, прозрачные и понятные маршруты пациентов (например, что делать с пациентом, когда он уже не контагиозный, но нуждается в кислородной поддержке, как получить тест на плановую госпитализацию и т.п.), коммуникации с пациентом отсутствуют.
И я думаю, что без локдауна мы все равно не обойдемся. Сейчас мы только растягиваем это удовольствие во времени. Так бы отстрадали месяц и взяли бы ситуацию под контроль. А так мы страдаем, убиваем ту несчастную экономику, а в конце все равно будет локдаун.
Расскажи еще, пожалуйста, о своем походе в Офис президента. В середине ноября волонтеров пригласили рассказать о ситуации с обеспечением кислородом.
На самом деле нечего рассказывать. Я думаю, что все и так знают: кислорода не хватает, люди задыхаются, люди умирают, статистика недостоверна. И пригласить нас — это лишь игра. Потому что когда тебе 50 волонтеров рассказывают, что они одному и тому же лицу рассказывали одно и, то, же, а он каждый раз делал квадратные глаза, будто впервые слышит…
В конце концов, по результатам встречи сделали табличку, куда мы пообещали вносить случаи – что если нет кислорода, или что не госпитализируют и так далее. Но те ответы, которые мы получаем – это не системное решение проблем.
Например, мы пишем, что в такой-то больнице нет кислорода, к нам обратился пациент, номер его телефона, фамилия. Ответ: все, вашего пациента подключили к кислороду. Блин, а как его подключили? У одного пациента забрали, а другому дали?
Из команды Ульяны Супрун ты проработала с новым руководством чуть ли не дольше всех. Как тебе удалось столько продержаться?
У меня была цель, что не дать свернуть реформу. И эта цель выполнена.
Конечно, есть определенная неудовлетворенность, потому что на самом деле второй этап реформы Минздрав фактически не готовил, наоборот, министр его коммуникационным способом “разносил”. Рассказывал каждый день о том, что врачей обидели, нагнетая недовольство. По-моему, это подстрекательство врачей к бунту. Вообще такое впечатление, что Степанов хочет возглавить протестное движение врачей.
Но все равно второй этап стартовал, и назад дороги уже нет. Реформа будет развиваться. Возможно, не так быстро, как хотелось бы, но будет.
Кстати, сейчас руководство Минздрава само страдает от своих нарративов. Степанов нервничает, что пациенты за свои деньги покупают лекарства от ковида. Так ты же сам сказал, что денег больницам не хватает!
Кто теперь будет разбираться, что больницы получают от НСЗУ очень немаленькие суммы. Не знаю, только понимает ли Степанов, что сейчас получает по лбу своей же ложкой.
Кстати, когда он 6 мая сказал, что реформа не такая, то на следующий день в электронную систему здравоохранения было внесено в разы меньше данных, чем в предыдущий день. Больницы отреагировали моментально: все, реформа сворачивается. Значит, уже не надо вести электронные записи.
Что сейчас происходит внутри Минздрава?
(Пауза) На самом деле то, что происходит на сегодняшний день в Минздраве, и не только в Минздраве – это уничтожение институции. Это результат быстрых, красивых, но неправильных решений.
Сейчас чиновник полностью зависит от своего политического руководства, уволить человека очень просто. Хочу отдельно поблагодарить Нефедову со Стародубцевым за эту херню (авторы закона, который упростил процедуру трудоустройства и увольнения государственных служащих).
Все направлено на то, чтобы хорошо выглядеть в глазах Кабмина, аппарата Верховной рады, закрыть “контрольчики” (то есть дать ответы на запросы, которые находятся на контроле министерства). У Евгения Гончара был хороший пост о том, на какие запросы они отвечают, чтобы закрыть “контрольчики”.
Когда в МИНЗДРАВ пришла Скалецкая, там еще оставался коллектив, который знал, что есть цель дойти из точки А в точку Б и что есть несколько путей, как это сделать. Была написана transition book. Но новое руководство сказало: “Это все не такое, нового у меня нет, давайте мы напишем стратегию: “Люди дольше живут, меньше болеют, реже умирают”, или как там было, какие-то идиотические вещи.
Мы пытались работать с заместителями, что-то им объяснять. Заместители то соглашались, то все откатывали назад, то снова мирились, то снова откатывали. Очень странно все происходило. Но у нас был четкий механизм, что мы делаем, как доходим до 1 апреля, когда стартует второй этап. И этот механизм сработал.
Сегодня людей в министерстве критически не хватает. На некоторых направлениях институциональной памяти нет вообще. Например, в теме электронного здоровья в Минздраве не осталось ни одного человека из старой команды. Какими бы умными и классными не были новые сотрудники, им все равно нужно время, чтобы разобраться и сказать, что, например, запустить электронный больничный в таком виде, в каком он есть сейчас, невозможно. Институциональная память утрачена.
Приказ относительно маршрута пациента с сердечным заболеванием мы подписывали год, потому что только все согласовали – меняется руководство, и все по-новому. Очень сложно провести какой-то акт, а надо еще сидеть и креативить “контрольчики”. И еще как-то бороться с ковидом.
Автор: Виктория Герасимчук
Источник: LB.ua
Перевод: BusinessForecast.by
При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.