Представлены научно-методические и прикладные основы исследования системы гериатрической помощи населению.
Указано на актуальность развития понятийно-терминологического аппарата рынка гериатрических услуг (организация системы гериатрической помощи, «гериатрическая услуга»), приведен авторский подход к изучению проблем формирования и территориальной организации сети объектов соответствующего профиля. Рассмотрены проблемы состояния организации гериатрической помощи в Украине и Львовской области.
Выделены региональные особенности функционирования системы гериатрической помощи в условиях Львовской области. Указано, что постановка целей в перспективном развитии сети на объектах системы гериатрической помощи населению, а также реализация оперативных задач государственной социальной политики на региональном уровне должны исходить из принципов социальной ответственности оказания медико-санитарной помощи населению пожилого возраста, как семейными врачами, так и их близким окружением и родственниками.
Отмечена необходимость существенного эффекта мероприятий, связанных с повышением уровня доверия населения к службам Государственной санитарно-бытовой помощи и работникам учреждений социального обслуживания, осведомленности и информированности людей в правах на получение гериатрической помощи, возможностях получения более широкого ассортимента и высшего качества услуг на платной основе и тому подобное.
Обоснованы предпосылки реорганизации и развития системы гериатрической помощи в регионах Украины. Разработан методичный подход для определения объема минимальной потребности населения региона на одного человека пожилого возраста.
Ключевые слова: организация системы гериатрической помощи, гериатрическая услуга, лица пожилого возраста, старение населения, минимальная потребность, качество жизни.
Постановка проблемы. Одной из определяющих черт современного развития Украины является тенденция стремительного старения населения. Связанные с этим риски и проблемы дальнейшего демографического, социально-экономического, в конечном счете, культурного развития государства и общества обусловливают острую потребность изучения проблем лиц пожилого возраста.
А также обуславливают наработки научно обоснованных решений государственной политики по поддержке социально уязвимых слоев населения, развития рынка социальных и гериатрических услуг, совершенствования принципов территориальной организации в сети объектов соответствующей инфраструктуры и тому подобное.
Сейчас тематикой старения населения, удлинения возраста его общественной активности занимается много институтов. В мире действует Международная ассоциация геронтологии и гериатрии (International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), 1950 г.). Немало исследований выполняется под эгидой Генеральной Ассамблеи ООН.
В экономически развитых странах социальная геронтология, гериатрия, биология старения делают революционный прорыв в области увеличения продолжительности и повышения качества жизни человека. Значительными являются достижения в сфере био- и информационных технологий, технических средств по предоставлению социальной помощи и тому подобное.
В Украине исследования проблем обеспечения уходом, помощью лиц пожилого возраста преимущественно осуществляются в рамках тематики социальной защиты населения, развития системы пенсионного страхования.
Нельзя считать удовлетворительной ситуацию в части исследований территориальной организации инфраструктуры системы гериатрической помощи населению (СГПН), адаптации к украинским условиям соответствующих европейских социальных стандартов, а также осмысление последствий вооруженного конфликта в регионе Донбасса и вынужденного переселения лиц, в том числе пожилого возраста и одиночек.
Без сомнения, отечественная СГПН отражает всю сложность развития государства, экономики, общества. Поиск новых моделей развития и территориальной организации СГПН является особенно актуальным.
Анализ исследований и публикаций. Интерес к проблемам организации и развития СГДН проявляют представители самых разных отраслей научных знаний. Это медики Г. Стойнева (G. Stoyneva), В. Чайковская (V. Chaykovska), Н. Вержиковская (N. Verzhykovska), Н. Хаджинова (N. Khadzhynova).
А также демографы, экономисты, социологи, географы. Это С. Пирожков (S. Pyrozhkov), В. Пискунов (V. Piskunov), В. Стешенко (V. Steshenko), П. Шевчук (P. Shevchuk), Е. Либанова (E. Libanоva), И. Гнибиденко (I. Hnybidenko), Н. Левчук (N. Levchuk), В. Терец (V. Terets), В. Садовая (U. Sadova), М. Семыкина (M. Semykina), В. Новиков (V. Novikov), С. Корсак (S. Kopchak), С. Цапок (S. Tsapok) и другие.
Понятийно-терминологический аппарат исследований СГПН формируется благодаря интеграционным связям гериатрии, биологии старения, социальной геронтологии, геронтологии. Социально-экономические и валеологические дефиниции развиваются в области социальной демографии, социальной экономики, социальной географии, права и тому подобное.
Несмотря на значительное количество трудов, социально-экономические проблемы развития СГПН, региональных особенностей организации сети объектов остаются мало изученными.
Целью статьи является обоснование научно-методологических основ исследования СГПН в регионе и разработка рекомендаций по ее развитию.
Изложение основного материала. Старение человека – разрушительный процесс, что приводит к снижению физиологических функций человеческого организма, развитию возрастной патологии (от момента зарождения жизни клеток вплоть до их смерти). Это противоречивый социально обусловленный процесс, связанный с возрастными особенностями адаптации индивида к социальной среде (возраст молодости, средний возраст). На фоне «угасания» функций отдельных органов человека возникает потребность в специальной внешней помощи организации его жизнедеятельности.
В демографии, социальной экономике, политике и медицинской сфере исследование проблем функционирования СГПН основывается на междисциплинарном подходе. Общей платформой научного поиска являются структурные квалиметрические признаки временной определенности явления старения населения, его критерии.
Это календарный возраст, а также демографический (продолжительность прожитых человеком лет жизни), биологические (биологическое состояние организма), интеллектуально-ментальный и психический (уровень умственного и эмоционального развития личности), экономический (продолжительность трудовой активности), юридический критерий.
Определенные изменения в организацию СГПН в Украине сейчас вносит пенсионная реформа. В данной разработке мы принимаем во внимание следующие пределы разделения возраста человека: от 55 лет женщины и 60 лет мужчины и старший преклонный возраст. В пределах этого периода выделяем: лиц старшего возраста – от 55 лет женщины и 60 лет мужчины до 74 лет, старческого возраста – 75-89 лет, долгожителей — 90 лет и старше.
Это позволяет проанализировать и оценить общие и специфические потребности населения пожилого возраста, конкретизировать объемы и структуру спроса на гериатрические услуги – особого вида экономической деятельности по поводу диагностики, лечения и профилактики возрастных патологий населения пожилого возраста, а также оказания ему социально-медицинской, реабилитационной, психологической и социально-бытовой помощи.
Информация о возрастной структуре населения пожилого возраста является основой моделирования СГПН – особого комплекса мероприятий по обеспечению категории лиц пожилого возраста качественной и своевременной медико-санитарной, лечебно-диагностической, психологической, социально-бытовой, посредством обеспечения достойного уровня и качества их жизни.
Развитие и территориальная организация СГПН находится под влиянием действия различных факторов. Так, в Украине исторические факты указывают на то, что современные потребности в гериатрических услугах населения являются прямым следствием нарушения его возрастной структуры во время Второй мировой войны, распространения явлений миграций, депортаций, комсомольских оргнаборов на новостройки людей молодого возраста, Чернобыля и тому подобное.
В настоящее время количество лиц пожилого возраста превысило четверть постоянного населения государства (28%, 12,8 млн. человек, 2013 г.). Кстати, специальная комиссия ООН еще в 1959 г. указывала на население Украины как такое, что находится на пороге старости: 7% лиц в возрасте 65 лет и старше (5% мужчин и 15% женщин).
Уже в 1970 году статус украинского государства определили как «страны, что характеризуется демографическим старением», а население – как старое. В последующие годы явление старения населения углублялось. Анализ возрастной структуры населения Украины с использованием шкалы Е. Россета подтвердил неутешительную динамику и после 1989 года.
В настоящее время знаковым фактором развития СГПН является вооруженный конфликт в регионе Донбасса. Он провоцирует как значительные потери лиц молодого возраста, миграционный отток экономически активного населения за границу, так и увеличение количества пожилых людей, которым необходима будет квалифицированная внешняя помощь. Это актуализирует потребность развития объектов инфраструктуры специализированной гериатрической помощи.
Сейчас в Украине требуют кардинального реформирования подходы к организации деятельности СГПН. Из общего числа амбулаторно-поликлинических учреждений государственной системы здравоохранения (6,5 тыс. ед.) только 297 имеют специализированные реабилитационные отделения. Значительные диспропорции развития объектов имеют место в территориальном аспекте.
Медико-социальные отделения отсутствуют в поликлиниках 24 регионов государства, отделения сестринского ухода – в 18, хосписы — в 10. В 2012 г. в государстве работало 268 домов-интернатов для граждан пожилого возраста и взрослых инвалидов.
Общая мощность сети – 50,3 тыс. мест. В то же время, функционировало более 700 территориальных центров и 800 отделений социального обслуживания населения «на дому», которые помогали почти 2 млн. нетрудоспособных лиц. В рамках этих учреждений функционировали отделения медицинской реабилитации и психотерапевтической поддержки.
Проблемы развития СГПН по-разному проявляются в региональном аспекте. Так, на Львовщине (под эгидой Департамента социальной защиты ЛОГА) функционирует 28 территориальных центров социального обслуживания пенсионеров и одиноких нетрудоспособных граждан (ТЦСОП). Ежегодно они обслуживают более 70 тыс. человек. Широким является спектр видов услуг.
В течение последних лет с целью приближения социальных услуг к потребителю были созданы филиалы территориальных отделений социально-бытовой адаптации населения. Расширилась практика выездных бригад по предоставлению социально-бытовых услуг в селах. Имеет место обслуживание одиноких полноправных пенсионеров на дому — имеющих дальних родственников (в соответствии с Типовым положением о ТЦСОП).
Для лиц, которым законодательство Украины гарантирует право бесплатной помощи в ТЦСОП, услуги могут предоставляться на платной основе. Это договор на услуги по оплате субсидий, коммунальных услуг, покупки продуктов питания, по косметической уборке и тому подобное. В обслуживание включаются только психически здоровые лица (имеющие здравый смысл) и способные самостоятельно себя обслуживать.
Юридически-правовое оформление отношений проводится с лицом, нуждающимся в обслуживании (или с родственником) в виде договора, в котором указываются вид услуг, их стоимость, состояние здоровья подопечного. Попечения с лежачими больными (с тяжелыми заболеваниями) через учреждения ТЦСОП не предусмотрено.
Интересным является опыт организации пунктов приема продуктов питания, одежды и обуви, предметов первой необходимости, средств для дальнейшего адресного распределения среди граждан пожилого возраста, инвалидов, малообеспеченных и других социально незащищенных слоев населения, пунктов проката средств передвижения и реабилитации, предметов ухода за больными от населения, предприятий, учреждений, организаций региона.
Показателен также опыт работы по организации долговременной помощи и опеки в Львовском областном гериатрическом пансионате, постоянно в нем проживает около 400 человек. Ежемесячное содержание лиц в гериатрическом пансионате обеспечивается за счет государства в размере не менее 75% от размера пенсионного обеспечения.
В общем, не смотря на положительные стороны в деятельности ТЦСОП Львовщины, существует много проблем их перспективного развития, для решения которых необходима соответствующая эффективная политика государства.
С целью изучения особенностей организации и развития системы гериатрической помощи лицам пожилого возраста Львовской области нами был проведен экспертный опрос. Метод — глубинное анонимное интервью (опрошено 75 человек в возрасте от 56 до 90 лет). Возрастная структура респондентов: 12% – лица старшего возраста (56 – 74 лет), 88% – старческого возраста (старше 75 лет). Средний возраст: 78,4 года.
Соотношение полов — один мужчина к трем женщинам. Выборка сформирована с добавлением отдельных критериев: 10% – инвалиды I–III группы, 36% – проживают одиноко, 26% – живут совместно с другими лицами пожилого возраста (в подавляющем большинстве со вторым членом семьи), 38% – с родственниками трудоспособного возраста (в подавляющем большинстве с детьми).
Учтено, что среди лиц в возрасте до 70 лет доля тех, кто живет одиноко, ниже, чем среди людей старших возрастных групп. Выше доля семейных пар. По характеру расселения – треть сельские жители (30%), 12% – жители поселков городского типа, 58% – жители городов (половина – г. Львов).
Результаты опроса позволили установить, что в регионе 2/3 лиц пожилого возраста имеющих трудности в самообслуживании, и только треть их не имеют (34%). В возрасте до 75 лет включительно это касается 44% лиц, в старшем возрасте более 75 лет – 3/4 (76%). Наиболее распространенными проблемами для данной категории населения являются пороки опорно-двигательного аппарата (треть опрошенных), потери зрения – 28%, слуха – 18%. Отсутствие конечностей зафиксировано у 2% опрошенных.
Жители городов и сел Львовщины особенно часто высказываются за потребность в простейших видах социальной помощи, реже в объемных работах социально-бытового характера. Здесь, очевидно, стоит разграничить два блока проблем.
С одной стороны, привлекает внимание низкая ответственность лиц пожилого возраста за собственное здоровье. На это указывает даже информация о соблюдении людьми предписаний врачей относительно частоты измерения артериального давления (обоих полов): большинство осуществляет процедуру всего несколько раз в год, только треть (32%) – несколько раз в неделю, треть (34%) – ежедневно (по несколько раз).
Логично, что за артериальным давлением регулярно следят лица с сердечно-сосудистыми заболеваниями, причем дисциплинирующую роль играет собственно возраст человека — доля лиц, старше 70 лет втрое выше, чем в возрасте до 65 лет.
С другой стороны, частота обращений жителей региона к профильным специалистам и семейным (участковым) врачам зависит от особенностей организации СГПН, развития рынка гериатрических услуг, системы расселения населения, а также благосостояния жителей домохозяйств. В селах и городах районного подчинения показатели частоты ощутимо ниже, чем в г. Львов. Если население старших возрастных категорий городов районного подчинения и сел обращается к семейному врачу несколько раз в месяц (пятая часть), то львовяне – еженедельно.
Не обращается за помощью к семейным врачам пятая часть жителей села – 21% (тогда как среди городских жителей, в т. ч. г. Львов – 2-3%). Подобную картину можно наблюдать по обращениям населения к профильным врачам: в городах областного подчинения – ежемесячно, в сельских местностях – несколько раз в год. Только в областном центре к профильным врачам пожилое население обращается еженедельно.
Чрезвычайно мало лиц в регионе имеет возможность получать медицинскую помощь в специализированных гериатрических отделениях системы здравоохранения (13%, из которых 6,5% – жители Львова, 4% – городов областного и районного подчинения и 2,5% – сельского населения). Лишь 5% респондентов получают гериатрическую помощь в домах-интернатах для лиц пожилого возраста (с недостатками слуха или зрения).
Привлекает внимание несоблюдение лицами пожилого возраста требования к частоте проведения общего обследования организма врачами (практику ежегодных обследований подтверждают 34% опрошенных, 22% – несколько раз в год и 20% – ежемесячно). Наиболее активными являются лица, имеющие сердечно-сосудистые заболевания.
Однако недополучают квалифицированную врачебную помощь люди с существенно сниженной или полностью утраченной двигательной активностью. Лица с сохраненной или частично сниженной двигательной активностью преимущественно сами проходят медицинские обследования.
В общем, совсем не проходит медицинского обследования 12% опрошенных жителей г. Львов, 18% – городов области и 50% – сельских местностей.
Проблемными являются вопросы организации амбулаторного лечения лиц пожилого возраста, которое получают 70% опрошенных (причем, 12% – ежемесячно; 32% – несколько раз в год; 24% – ежегодно). Диспансерное лечение в учреждениях системы здравоохранения ежегодно получает 62% опрошенных (в том числе 32% – несколько раз в год).
Проблемы оказания вторичной медицинской помощи населению пожилого возраста в основном связаны с физическими и экономическими ограничениями доступа к врачу (особенно острой является эта проблема среди жителей сельских поселений).
Частота удовлетворения потребностей в услугах социально-бытового характера коррелирует со способностью человека к самообслуживанию, прежде всего, с уровнем сохранения его двигательной активности, отсутствия физиологических пороков. Так, 66% жителей данной категории региона нуждаются в помощи с приготовлением пищи. Из числа тех лиц, которые сами хорошо справляются с этой задачей – 90% такой потребности не имеют (из числа тех, что имеют определенные трудности – 50%, и тех, которые справляются сами, но со значительными трудностями – 14%).
Из числа тех, что совсем не могут сами справляться с приготовлением, 60% получают данную услугу ежедневно, 40% – несколько раз в неделю. Треть услуг предоставляется близкими и родственниками, которые ведут совместное домохозяйство, 16% – родственниками, проживающими отдельно, 6% – знакомыми и соседями, 16% – специально нанятыми лицами для ухода, 4% – работниками территориальных центров социальной помощи.
По самой простой медицинской помощи (измерение давления, температуры, контроль приема лекарств и т. п.) лица преклонного возраста чаще обращаются к родным, с которыми проживают (48%). Почти в 90% случаев ее получают бесплатно. За мелкими медицинскими процедурами (уколы, капельницы, пиявки, растирания и тому подобное) люди обращаются к сотрудникам медицинских учреждений (50%) и специально привлеченным специалистам для осуществления таких манипуляций на началах найма (25%). Из них 48% за полную оплату, 30% – за частичную оплату и 22% – безвозмездно.
Проведенное обследование позволило выявить ряд специфических черт организации и функционирования СГПН в Львовской области. Установлено, что лицам пожилого возраста профессиональную медико-санитарную помощь в основном оказывают семейные врачи и врачи скорой медицинской помощи; наиболее оперативно и качественно социально-бытовые, а иногда и медицинские услуги оказывают близкие родственники.
Существует значительное недоверие к работникам государственных служб (сфере социального обслуживания, сети социальных работников); у людей отсутствует правовая грамотность на предмет получения гериатрической помощи. Рынок гериатрических услуг (в том числе региональный) хотя и развивается быстрыми темпами, однако деформирован в территориальном плане (геопространственная асимметрия).
С целью решения ряда проблем развития СГПН в регионе нами предложен методичный подход по расчету минимального стандарта (норматива) потребностей населения в основных видах гериатрической помощи, а также развития СГПН в регионе (с конкретизацией целей и ресурсов).
Так, для минимального стандарта (норматива) потребностей населения в основных видах гериатрической помощи, использованы усредненные значения показателей объема услуг на одного человека за определенный период времени (месяц, квартал, полугодие, год) с учетом возраста, пола, уровня двигательной активности и степени самообслуживания.
Здесь учтена частота получения в течение года каждого вида услуг (по основному перечню) в расчете на лицо пожилого возраста, откорректированная на степень удовлетворенности в их получении. По сути, это — минимальная годовая норма гериатрических услуг на одного пожилого человека.
Набор услуг минимального стандарта лицам пожилого возраста в год в расчете на одно лицо (в соответствии с возрастом, полом, уровнем двигательной активности и степенью самообслуживания) позволяет установить структуру необходимой помощи, а также нормативный уровень обеспеченности койко-местами в специализированных гериатрических учреждениях. Для каждой из таких групп лиц потребность в посторонней помощи в получении даже самой простой медицинской помощи существенно различна.
Ее оценка проводится с учетом физиологического состояния лица преклонного возраста, состояния его здоровья (информацию следует получать из разных источников – семейного врача, родственника, соседа, опекуна и т. п.).
Определенное значение имеет также и оценка ситуации вокруг роли того или иного субъекта рынка гериатрических услуг в жизнеобеспечении конкретного лица пожилого возраста. Это позволяет распределить субъекты рынка на группы, а также установить ранг потребностей в услугах на перспективу.
Использование соответствующих индикаторов (коэффициентов зависимости лица от предоставления услуги извне) помогает указать на необходимость посторонней помощи в получении социально-бытовых услуг, а также определить перечень простейших медико-санитарных услуг, которые население может потреблять самостоятельно.
Так, для определения общего коэффициента зависимости лица от предоставления услуги извне уместно использовать два субкоэффициента: коэффициент зависимости от самой услуги – (указывает на важность услуги для пожилого человека, то есть, степень потребности в предоставлении конкретной услуги вообще); коэффициент зависимости от сторонних лиц для удовлетворения потребности в услуге – (указывает на зависимость получения услуги от сторонних лиц, то есть, кто конкретно ее должен или может предоставлять).
Данный подход уместно применять в случае, когда лицо старшего возраста может обслуживать себя самостоятельно (социально-бытовые услуги и некоторые простейшие медико-санитарные услуги). В противном случае (когда требуется квалифицированная помощь) зависимость лица от услуг посторонних лиц будет максимальной и будет равна 1.
Значение коэффициентов в зависимости от предоставления услуг извне колеблются в пределах от 0 до 1. При этом, «0» – данная услуга не нужна со стороны посторонних агентов совсем (отсутствует потребность в ее предоставлении); «1» – максимально нужна услуга для лица преклонного возраста.
Частота появления потребности в услуге — ежедневная. Предоставление этой услуги должно быть обязательно обеспечено всем лицам пожилого возраста в полном объеме. Рассчитаны значения коэффициентов зависимости лиц пожилого возраста от некоторых простейших медицинских и санитарно-бытовых услуг.
Коэффициент зависимости среднестатистического лица пожилого возраста от определенного агента (поставщика услуг) является дополнением коэффициента зависимости от предоставления услуги извне и представляет объем услуг, которые предоставляет этот поставщик.
С его помощью можно определить объем услуг, предоставляемый родственниками, нанятыми лицами, квалифицированными работниками и тому подобное. Здесь, появляется возможность представить количественно деятельность всех агентов (субъектов) рынка гериатрических услуг в регионе, их структуру, рейтинг, а также разработать меры социальной политики по оптимизации развития СГПН в регионе.
Интерпретация значений коэффициентов в зависимости населения пожилого возраста от перечня услуг и их перечня поставщиков дает возможность получить сводную характеристику организации предоставления услуг в регионе. Без сомнения, приведенные расчетные значения минимальных нормативов должны быть откорректированы в каждом отдельном случае на уровень и тяжесть заболеваемости жителей территории, условия проживания и возможности самообеспечения гериатрической помощью, уровень удовлетворенности потребностей.
Оценивание соответствия состояния СГПН, качества услуг потребностям населения должны исходить из местных особенностей расселения пожилых людей. Ядро системы оказания специализированной гериатрической помощи и размещения всех специализированных заведений необходимо сосредоточить в центре области (в данном случае Львовской) или вблизи него.
В районах с повышенной плотностью населения пожилого возраста стоит больше внимания сосредоточить именно на укомплектовании и налаживании деятельности пунктов медико-санитарного обслуживания.
В районах с незначительной плотностью и сравнительно меньшей численностью населения пожилого возраста стоит взять на вооружение опыт работы лаборатории на колесах (машины укомплектованы необходимым оборудованием и медперсоналом хотя бы из трех человек: геронтолог, лаборант и психолог).
Выводы. Во всех странах мира СГПН определяется качеством, перечнем, доступностью гериатрических услуг, а также степенью охвата этой помощью лиц пожилого возраста. Достижение надлежащего состояния функционирования системы зависит от уровня социально-экономического развития государства, благосостояния граждан.
В Украине развитие СГПН обременено рядом проблем демографического, социально-экономического и геополитического и геокультурного характера. Залогом положительных сдвигов должна стать мобилизация потенциала экономики регионов и их жителей. Проведенный анализ явлений и процессов функционирования и развития СГПН региона свидетельствует о необходимости и возможности формирования в Украине новых видов социальной политики и территориального управления, регионального менеджмента.
Интерес государства, его регионов в таких разработках значительный: от обоснования объемов подготовки или повышения квалификации кадров в сфере социального обеспечения (обслуживания) населения к моделированию взаимодействий между субъектами рынка гериатрических услуг, возможностей ресурсного обеспечения мероприятий региональной политики.
В основе гериатрического специализированного регионального менеджмента должны лежать принципы социальной ответственности субъектов рынка гериатрических услуг (как семейных врачей, социальных работников, так и родственников, близкого окружения, общества).
Существенное значение имеет необходимость эффективности мероприятий по повышению уровня доверия людей к государственным социальным службам СГПН, к работникам системы социального обслуживания, к агентствам по юридическому консультированию, пропаганде и рекламе рынка гериатрических услуг и тому подобное.
На Львовщине уместной является работа по возрождению исторических традиций организации специальных счетов, возвращение к образцам организации и ведения хозяйства на принципах кооперации. Проблемы территориальной организации СГПН можно решать с использованием предлагаемой выше методики. Собранная и обработанная с ее помощью информация служит формированию эффективных мер социальной политики в государстве, разработке программно-целевых механизмов ее реализации на региональном уровне.
Авторы: У.Я. Садовая, доктор экономических наук, профессор, Институт региональных исследований имени М.И. Долишнего НАН Украины, E-mail: sadlu2004@gmail.com
М.В. Бачинская, кандидат экономических наук, младший научный соавтор, Институт региональных исследований имени М.И. Долишнего НАН Украины, E-mail: maricka1104@gmail.com
Источник: Журнал «Демография и социальная экономика»
Перевод: BusinessForecast.by
При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.