Цель статьи — очертить современные подходы к оценке санитарной грамотности, выявить и охарактеризовать по результатам двухэтапного социологического исследования уровень осведомленности населения трудоспособного возраста о факторах риска и активности по их минимизации как аспекте санитарной грамотности в Украине.
Использован метод глубинных интервью (N20) и метод личных формализованных интервью (N2000). Опрос среди репрезентативной выборки населения в трудоспособном возрасте осуществлен в соответствии с разработанной методологией качественного и количественного этапов исследования с применением специального инструментария сбора данных.
Исследование выполнено в 2017 году по заказу Днепропетровской областной государственной администрации при финансовой поддержке Всемирного Банка. Проанализирована осведомленность населения трудоспособного возраста относительно факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний как предпосылки их эффективной профилактики и лечения.
Показано, что при достаточной осведомленности в целом, часть опрошенных лиц имеет неглубокие или фрагментарные знания о факторах риска. Знают об основных пяти факторах риска (повышенное артериальное давление, курение, гиподинамия, ожирение и избыточный вес, чрезмерное употребление алкоголя) лишь 20%, о четырех (за исключением фактора «чрезмерное употребление алкоголя») – 31,2% респондентов.
Доказан недостаточный охват консультированием по коррекции факторов риска (только каждый четвертый (25,3%) получал в течение последних 12 месяцев от семейного/ участкового врача или медицинской сестры конкретные советы, которые касались их минимизации). Результаты количественного исследования подтверждают качественно выявленный разрыв между знаниями и действиями.
Доказано, что основной акцент в профилактической работе надо делать на ликвидации этого разрыва из-за повышения осознания возможности собственного влияния на состояние здоровья, мотивации к здоровому выбору и минимизации действия факторов риска.
Обоснована необходимость секторального подхода к повышению санитарной грамотности.
Ключевые слова: санитарная грамотность, грамотность по вопросам здоровья, осведомленность населения, население трудоспособного возраста, основные факторы риска, разрыв между знаниями и действиями, социологическое исследование.
Постановка проблемы. Недостаточная санитарная грамотность является весомым фактором истощения кадровых и финансовых ресурсов здравоохранения и препятствием на пути устойчивого развития.
На Европейском совещании ВОЗ национальных руководителей и менеджеров программ по неинфекционным заболеваниям (Москва, июнь 2017 г.) подчеркнуто, что текущие усилия для сокращения преждевременной смертности включают повышение информированности об опасности факторов риска, соответственно, оценка факторов риска является одним из десяти индикаторов прогресса в этой области.
Бесспорной является связь между уровнем грамотности по вопросам здоровья населения в целом и информированностью о факторах риска (ФР) для здоровья, в т. ч. конкретно относительно сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), и эффективностью стратегий, направленных на улучшение общественного здоровья.
Актуальность исследования. Одной из задач для достижения в Украине 17 глобальных целей устойчивого развития, в частности «Цели 3. Крепкое здоровье и благополучие», является задача по снижению преждевременной смертности от неинфекционных заболеваний, реализацию которой невозможно представить без минимизации или устранения действия основных факторов риска.
Понятно, что необходимой предпосылкой уменьшения негативного влияния этих факторов является осведомленность населения относительно них в целом, наличия у себя в частности, осознания механизмов такого влияния и возможностей избежать или уменьшить пагубное для здоровья действие, а также способность найти и понять необходимую информацию. Да, знания и навыки являются важной составляющей санитарной грамотности (СГ) или грамотности по вопросам здоровья (Health Literacy).
По мнению К. Соренсена и Х. Бранда (K. Sorensen, H. Brand) из Маастрихтского университета, уровень грамотности в вопросах здоровья меняется как постепенно, с взрослением и получением образования, так и в связи с определенными событиями в течение жизни (отцовство, болезнь члена семьи и т. п.). И находится под влиянием ситуационных, социальных и экологических детерминант. Здесь образовательный статус является одним из важнейших.
Таким образом, санитарная грамотность формируется под влиянием различных факторов, начиная с условий первых лет жизни; опыта, полученного на протяжении всего жизненного пути; знаний и навыков, приобретенных при непосредственном участии систем образования, здравоохранения, СМИ, семьи, общины и тому подобное.
Соответственно, любая деятельность по формированию и повышению уровня СГ является много секторальной, но сектор здравоохранения должен быть ее лидером. Недооценка потенциальной роли медицинского просвещения в улучшении социальных детерминант здоровья признана опасной.
При любой политической системе внедрение политики и стратегии невозможно без понимания контекста, особенностей среды, в которой они призваны обеспечить изменения (местного или национального уровня, определенной социальной группы). Любое запланированное вмешательство программного характера должно учитывать потенциальное влияние культурных различий на передачу и понимание медицинской информации.
На выбор мер, направленных на повышение уровня СГ, должны влиять: язык, социально-экономическое состояние, гендерная, расовая и этническая принадлежность, массовая культура (от формирования новостей, рекламы, маркетинга до исчерпания источников медицинской информации, доступных через виртуальные каналы).
Днепропетровская область для социологического исследования выбрана из-за актуальности в ней проблем, связанных с высоким уровнем распространения сердечно-сосудистой патологии и значительных потерь населения из-за этого. Так, в 2016 г. стандартизированный показатель смертности от болезней системы кровообращения составил 726,7. Для сравнения: Украина – 607,4; Швеция – 159 на 100 тыс. населения соответственно.
Для разработки и реализации мероприятий, направленных на повышение уровня СГ как залога улучшения здоровья, необходимо осознать реальную ситуацию с осведомленностью населения в отношении основных факторов риска и активности по устранению их негативного влияния.
Цель статьи: очертить современные подходы к оценке СГ; выявить и охарактеризовать по результатам двухэтапного социологического исследования уровень осведомленности населения трудоспособного возраста относительно факторов риска и установку по их минимизации как аспектов СГ в Украине. Общепсихологическая теория установки на основе многочисленных экспериментальных исследований разработана Д. Н.Узнадзе и его школой.
Научная новизна заключается в оценке уровня СГ населения трудоспособного возраста в части осведомленности относительно основных факторов риска как недостаточного, доказывании существенного разрыва между осведомленностью и конкретными действиями (как рядовых граждан, так и лиц с имеющимся заболеванием).
Методы исследования: контент-анализ (для изучения современных подходов по оценке СГ) и социологический (для оценки одного из аспектов СГ). Социологическое двухэтапное исследование выполнено в 2017 г. по заказу Днепропетровской областной государственной администрации при финансовой поддержке Всемирного банка в рамках проекта «Улучшение здоровья на службе у людей».
В вопросниках фигурировал вопрос осведомленности в отношении факторов риска, активности относительно корректировки факторов риска и консультирования по соответствующим вопросам на первичном уровне оказания медицинской помощи.
На качественном этапе проведены глубинные интервью среди посетителей специализированных медицинских учреждений ряда административно-территориальных единиц по приведенным квотам (случайный отбор с равномерным охватом пациентов в возрасте 40-59 лет).
По информированному согласию респондентов проведено 20 глубинных интервью в пяти локациях. Сбор, хранение и анализ данных осуществлен с соблюдением этических стандартов и защиты права участников исследования на добровольность, анонимность и конфиденциальность.
На количественном этапе на основе выборочного обследования домохозяйств методом face-to-face интервью опрошено 2000 респондентов в возрасте 18-59 гг. (67,1% женщин и 32,9% мужчин), которые представляли все население Днепропетровской области. Около 80% из них составляли горожане, остальные – жители сельской местности. 800 респондентов имели диагноз «артериальная гипертензия» (количество рассчитано относительно методологии исследования).
Анализ последних исследований и публикаций. Систематический обзор и анализ исследований в этом направлении выполненный К. Эйхлером с соавторами (K. Eichler, S. Wieser, U. Brügger) показал, что ограниченность СГ в ряде развитых стран является значительной – от 34 до 59 процента. При этом расходы из-за ограниченной санитарной грамотности в Швейцарии и США, составляли 3-5 процента бюджета от общей медицинской санитарной помощи, выделяемой в год.
На уровне пациентов, дополнительные расходы в год на человека с ограниченной санитарной грамотностью по сравнению с лицами с адекватным ее уровнем колеблются от 143 до 7 798 $ США. Из-за ограниченной санитарной грамотности в Канаде в 2009 г. потеряно более 8 млрд. $ США. Но относительно экономической эффективности мер, направленных на повышение уровня СГ, сведений очень мало.
Исследования в восьми европейских странах в рамках European Health Literacy Project 2009-2012 показали, что почти половина всех опрошенных имеет недостаточный или проблематичный уровень СГ (от 29% в Нидерландах до 62% в Болгарии).
Наиболее уязвимыми являются группы с низким социальным статусом, у которых ниже: самооценка социального статуса, уровень образования и дохода, есть проблемы с оплатой медицинских счетов; с худшим состоянием здоровья, определенного на основании самооценки здоровья, при наличии хронической болезни и ограничений в деятельности из-за нарушения здоровья; у лиц старшего возраста.
В социологическом исследовании Д. Шушпанова (D. Shushpanov) СГ в Украине в раннем периоде жизни оценена исключительно из-за осведомленности с факторами риска для здоровья.
Важным аспектом является привлечение сообщества к совместному созданию навигационных услуг в сфере здравоохранения, направленных на повышение инклюзии. Определенная часть пациентов сталкивается с препятствиями в доступе и ориентации в сложных системах здравоохранения, не может получить информацию, и, соответственно, нужные услуги, принять меры для улучшения своего здоровья.
Низкий уровень СГ влияет на способность лиц пользоваться доступной медицинской помощью.
Некоторые социальные группы (малообразованные, представители отдельных этнических групп, получатели социальной помощи и другие) непропорционально сильно страдают из-за этого, сталкиваясь со значительными препятствиями для навигации системой здравоохранения и в самостоятельном управлении хроническими заболеваниями, что в итоге способствует сохранению диспропорций в доступе к медицинской помощи и услугам.
По мнению У. Митик, И. Рутман (W. Mitic, I. Rootman), одним из путей ограничения ожидаемого в будущем распространения эпидемии хронических неинфекционных заболеваний и связанных с этим вызовов обществу и системе здравоохранения, является привлечение пациентов к более эффективному самоуправлению, что является проблематичным без определенного уровня СГ.
Изложение основного материала исследования. В 2012 году Европейским консорциумом по санитарной грамотности принята дефиниция СГ или грамотности по вопросам здоровья. Так, СГ связана с общей грамотностью и означает наличие у человека знаний, мотивации и умений, необходимых для получения, понимания, оценки и использования медицинской информации.
Для того чтобы формировать собственные суждения и принимать решения в повседневной жизни в медико-санитарной помощи, профилактике заболеваний и укрепления здоровья, для поддержания или улучшения качества жизни на всех этапах.
У людей с крепкими знаниями и устойчивыми навыками в сфере СГ, как правило, лучше здоровье и благополучие, чем у тех, кто имеет низкий уровень СГ и чаще практикует рискованное поведение.
Выделено 12 признаков санитарной грамотности, среди которых – способность получить, понять и осознать информацию о различных рисках для здоровья, способность ее оценить и составить собственное мнение, а также применить осмысленную информацию для уменьшения негативного влияния рисков на собственное здоровье и здоровье близких (прежде всего зависимых членов семьи).
Грамотное по вопросам здоровья лицо должно быть способным получить, оценить информацию, необходимую для:
— понимания и выполнения руководств по самопомощи, в т. ч. соблюдение режимов ежедневного (длительного) лечения;
— планирования и осуществления коррекции образа жизни, необходимого для улучшения здоровья;
— осознанного принятия решений, касающихся здоровья;
— понимания, как и когда в случае необходимости обращаться за медико-санитарной помощью;
— участия вместе с другими в мероприятиях по улучшению здоровья и в решении вопросов общественного здоровья в местной общине и обществе (элемент политической грамотности).
Из всех факторов, которые влияют на здоровье и являются результатом сочетания влияния факторов метаболических (обусловленных физиологией человека), окружающей среды, и поведения, обычно выделяют основные ФР, вклад которых в глобальное бремя заболеваний, в т. ч. смертность, является самым весомым.
В Европейском инструменте оценки санитарной грамотности (анкета из 47 вопросов, что помогает оценить субъективное восприятие трудности с решением проблем, связанных со здоровьем) часть вопросов касается именно этих ФР.
Например, вопрос о способности найти и понять информацию о том, как управлять нездоровыми поведенческими факторами (курение, низкая физическая активность и злоупотребление алкоголем), или как предотвратить или управлять метаболическими факторами (избыточный вес, высокие артериальное давление и уровень холестерина) и осуществлять определенные действия по их минимизации.
В нашем исследовании внимание было сфокусировано на пяти факторах (повышенное артериальное давление (АД), курение, гиподинамия, ожирение и избыточный вес, чрезмерное употребление алкоголя). Подчеркнем, что кроме развития неинфекционных болезней, в первую очередь ССЗ, весомым является вклад названных факторов в потере жизни и здоровья, связанные с экзогенной патологией (травмы в быту и на производстве, ДТП, насилие, суицид и тому подобное).
Анализ глубинных интервью выявил, что лишь одна женщина из Днепра с высшим образованием, перенесшая инфаркт миокарда, имела верное представление о факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний и смогла его сформулировать. Но предупредила, что получила эти знания после определения диагноза. Остальные, имели частичные и даже ложные знания о ФРС, при этом кое-кто выражал сожаление по поводу недооценки наличия ФР в прошлом.
Некоторые путали ФР и наличие сердечно-сосудистого заболевания, некоторые группы риска и факторы риска. Интересно, что в первую очередь называли факторы, которые не модифицируются (возраст, наследственность), а среди прочих чаще всего говорили о повышенном АД. Напомним, среди опрошенных лиц здоровых не было. Знали о негативном влиянии курения все опрошенные (один человек после инфаркта миокарда, который выкуривал пачку сигарет в день, сомневался – «наверное, влияет»).
Также все признали пагубное влияние курения на имеющееся ССЗ, и даже демонстрировали осведомленность относительно его влияния на развитие онкологических заболеваний, но при этом многие из опрошенных лиц курили, несмотря на серьезность патологии.
Большинство уверено в важности такого ФР, как гиподинамия в возникновении и прогрессировании ССЗ, но получаемые рекомендации специалиста по лечебной физкультуре остались рекомендациями: «давали распечатку – как заниматься, что заниматься, ну распечатка лежит, даже не знаю, где». Достаточно распространенным является понимание вредности лишнего веса и причин его роста.
Уверены во вредности чрезмерного употребления алкоголя все, но об употреблении в разных дозах в течение последних 30 дней перед интервью сообщило более половины группы. Бросили пить двое мужчин, ссылаясь на принуждение со стороны врачей и близких.
Конкретные советы относительно всех или отдельных ФР на протяжении последних 12 месяцев получили почти все. Важно, что часть говорила о своем участии в принятых решениях по коррекции (минимизации или устранению) конкретных ФР.
Количественное исследование показало, что большинству респондентов (86%) знаком термин «фактор риска ССЗ». Обычно, при упоминании о «факторе риска ССЗ» чаще всего на ум приходит повышенное артериальное давление (так думали 78,6%), следующими по частоте упоминаний оказались избыточный вес (56,6%) и курение (55,5%). Одновременно осведомлены о пяти основных факторах риска лишь 20%, тогда как о четырех из них (за исключением чрезмерного употребления алкоголя) информирована большая доля – 31,2%.
Не всегда неосведомленность в термине тождественна нехватке знаний о сути понятия. Так, ответы на вопрос «что первое приходит в голову, когда слышите слова «фактор риска ССЗ?» тех, кто был знаком с этим термином, и тех, кто раньше его не слышал, оказались сходными по перечню. Отличие касалось частоты упоминания определенного фактора как соотносимого с понятием «фактор риска ССЗ».
Закономерно, что в первой группе большая доля указала все пять основных факторов риска (более 80% назвали повышенное артериальное давление, почти 60% – курение и избыточный вес, более 59% – гиподинамию). Однако респонденты во второй группе относительно чаще упоминали такой фактор как злоупотребление алкоголем (второе место по частоте). Меньшая доля опрошенных второй группы (61,3%) говорили о высоком АД (то есть почти треть не воспринимала его как фактор риска!).
Симптоматично, что практически каждый третий из тех, кто говорил о «другом», назвали стресс, значительная часть упомянула о наследственности. Такой важный фактор, как сахарный диабет, назвали лишь двое из 2000. Также подтвердилось зафиксированное на качественном этапе исследования представление жителей области относительно тесной связи ССЗ с такими факторами как экологический, хроническое недосыпание и усталость.
Однако получали в течение последних 12 месяцев от семейного/участкового врача или медицинской сестры конкретные советы, которые касались ФР ССЗ, лишь 25,3% опрошенных. Важно, что в 87,6% случаев такого консультирования предоставлялись аргументы и объяснения – почему и как влияют эти факторы именно на респондента, какими могут быть последствия бездействия или успешных целенаправленных действий по уменьшению влияния этих факторов (всех или одного из них).
Анализ показал, что опрошенные, которым в течение жизни был поставлен диагноз «артериальная гипертензия», развитие заболевания у себя связывали с рядом причин, среди которых относительно редко фигурировали поведенческие ФР, коррекцию которых можно было бы осуществить собственными силами.
Чаще всего опрошенные лица указывали на связь со стрессом, значительной нервной и физической нагрузкой, считали болезнь связанной с семейной предрасположенностью. Примерно по 15% считали причиной гиподинамию и пренебрежение или недостаточное внимание к начальным проявлениям болезни, и лишь 10,7% связывали болезнь с вредными привычками (чрезмерным употреблением алкоголя и курением).
Почти каждый десятый не анализировал причины, не ставил перед собой этот вопрос раньше.
Анализ ответов иллюстрирует разрыв между знаниями и действиями по реальному устранению ФР. Почти все понимают весомость повышенного АД как фактора риска и знают, чем он грозит. Чаще всего упоминаемым последствием были инсульт (86,5%) и инфаркт (72,4%). Однако на момент опроса лишь две трети результатов последнего измерения (из тех, кто смог их предоставить), не превышали нормы.
По оценке в рамках исследования Глобального бремени болезней (Global Burden of Disease) 2017, выполненного специалистами Института измерения и оценки здоровья Institute for Health Metrics and Evaluation, действие всех факторов риска в целом детерминирует более 80% всех смертей в 2017 г. в Украине. Причем большая часть смертей (оценочный уровень 495,8–662,1 на 100 тыс. нас.) – именно фактор повышенного артериального давления.
Бремя болезней, вызванный этим ФР в регионе Центральной и Восточной Европы и Центральной Азии (к которому относится Украина), значительно выше ожидаемого на основе уровня социально-экономического развития этих территорий. Кстати, в странах с высоким уровнем доходов – наоборот.
Знали об опасности курения практически все респонденты (94%). При этом 29,3% сообщили, что курят на момент опроса, и большинство тех, кто выражал желание избавиться от вредной привычки, не сделали этого.
Лишь 11,1% сообщили, что хотели бы прекратить употреблять алкоголь, среди препятствий этому чаще всего называют потребность в алкоголе для снятия стресса (34,5%) или недостаток силы воли (33,4%). «Демотиватором» для 35,3% было желание быть как все, боязнь выглядеть белой вороной в окружении, где большинство потребляет спиртное.
Среди мотивов те, кто сообщил, что попрощался со злоупотреблением алкоголем, называли осознание вреда для здоровья (54,1%), его ухудшение (39,1%). Для каждого четвертого весомым стал экономический момент, осознание бесполезного расходования денег. Как и в случае с курением, сравнительно редко вспоминали о совете медработника. Среди «другого» трое указали на советы священника. Интересна была формулировка одного мужчины: «испугался потери контроля своего поведения».
Таким образом, несмотря на достаточно высокую осведомленность населения трудоспособного возраста о факторах риска, соответствующую СГ нельзя назвать исчерпывающей и полной.
Ликвидация безграмотности является одной из приоритетных задач на пути улучшения здоровья населения.
Минской декларацией (2015) было отмечено на активном привлечении гражданского общества к процессу повышения грамотности населения по вопросам здоровья и необходимости существенных инвестиций в образование пациентов, что предполагает предоставление возможности всем людям активно влиять на собственное здоровье, а медицинским работникам – стать посредниками в распространении таких знаний.
Выводы и перспективы дальнейших исследований.
- Уровень санитарной грамотности населения трудоспособного возраста в части осведомленности относительно основных факторов риска, параметров и действий по их минимизации в Украине является недостаточным.
Выявлено сочетание достаточно высокой осведомленности населения трудоспособного возраста о факторах риска, их вредном воздействии на здоровье, и одновременно – их наличии, особенно в группе среднего и старшего возраста, и низкой активности по уменьшению влияния факторов риска.
Только четверть опрошенных сообщили о получении в течение последних 12 месяцев от семейного/участкового врача или медицинской сестры советов по уменьшению действия факторов риска.
Доказан существенный разрыв между осведомленностью и конкретными действиями (как рядовых граждан, так и лиц с имеющимся заболеванием), что является препятствием реализации профилактики и уменьшает потенциальную способность украинского общества предотвращать потери жизни и здоровья, детерминированным факторами риска.
Полученные благодаря социологическому исследованию данные, характеризующие параметры и уровни осведомленности конкретных групп населения в отношении факторов риска, а также выявленные пробелы в знаниях должны служить основой для информационно-профилактических кампаний с привлечением различных секторов общества.
Повышение уровня образования по вопросам здравоохранения имеет решающее значение для роста возможностей людей формировать и как можно дольше сохранять собственное здоровье и здоровье семей и общин.
- Наличие у населения исчерпывающих знаний относительно факторов риска важно для предотвращения, уменьшения вероятности развития у конкретного человека заболевания, или отсрочки его возникновения и замедления прогрессирования.
Несмотря на продемонстрированный в качественном исследовании и подтвержденный в количественном разрыве между знаниями и действиями, основной акцент в превентивной работе нужно делать на его ликвидацию путем повышения осознания возможности самостоятельного влияния на состояние здоровья, мотивацию здорового выбора жизни и минимизацию воздействия факторов риска.
- Для повышения уровня санитарной грамотности населения нужен подход, основанный на принципе участия всего общества: секторы, учреждения, имеющиеся институты и субъекты должны объединить свои усилия с целью повышения уровня санитарной грамотности отдельных граждан и общин, и создать условия для развития активности по поддержке здоровья и благополучия.
- Практика регулярных опросов населения по методологии, дающая возможность сравнения результатов, как в динамике, так и между разными территориями, должна стать привычным инструментом оценивания санитарной грамотности в Украине и основой разработки мероприятий по повышению уровня.
Необходимы также дополнительные исследования для лучшего понимания экономических аспектов ограниченной санитарной грамотности и экономической эффективности мер, направленных на ее рост.
Автор: Н.О. Рингач, доктор наук по государственному управлению, главный научный сотрудник, Институт демографии и социальных исследований им. М. В. Птухи НАН, E-mail: n_ryngach@idss.org.ua
Источник: Журнал «Демография и социальная экономика»
Перевод: BusinessForecast.by
При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.