В первом триместре всех беременных направляют на скрининг, состоящий из УЗИ-диагностики и биохимического анализа крови. Он имеет целью выявить, входит ли беременная в группу высокого риска наличия хромосомной аномалии у плода. Но далеко не всегда женщина получает исчерпывающую информацию о том, зачем проводится это исследование, и как будут интерпретироваться его результаты.
О том, насколько точными являются скрининги, какие альтернативные методы пренатальной диагностики существуют, как готовиться и выбирать лабораторию так, чтобы получить максимально точный результат и что можно сделать еще на этапе планирования беременности, чтобы предотвратить возможные генетические аномалии мы пообщались с врачом-генетиком, заведующим генетической лаборатории, доктором медицинских наук, профессором Дмитрием Микитенко.
Опыт пациенток
Перед тем, как пообщаться с врачом мы поговорили с несколькими пациентками, которые наблюдались по беременности в женской консультации одной из районных больниц Черкасской области.
Алина Павлишин (имя изменено по просьбе героини) получила результаты скрининга на электронную почту, когда была на работе в офисе.
«Я подумала, что у моего ребенка генетическая патология и проплакала всю оставшуюся часть рабочего дня, – рассказывает она.
В женской консультации, где я состояла на учете, ничего не объяснили. Только отправили на консультацию к генетику в областной центр. Хорошо, что я имела хорошего гинеколога в частной клинике. Она объяснила, что это не диагноз, а расчет рисков, но также заметила, что в распечатке указана неправильная неделя беременности, а это имеет большое значение для результата.
Мы с мужем поехали в областную больницу. Там я прошла УЗИ. Все показатели были в норме. Решили не заходить в кабинет генетика, что был дальше по коридору, и вернулись домой. Имеем здоровую дочь, которой скоро исполнится год».
Ее знакомая, которая рожала несколько лет назад, вспоминает: «Мне часто приходилось утешать молоденьких девочек в коридорах женских консультаций, особенно тех, у которых беременность первая. Понимаю, что их прессовали врачи. Часто в случае каких-то плохих анализов или скринингов они ведут себя неэтично: кричат, запугивают, обзываются. У меня не возникало вопросов к их компетенции, но такая манера общения, особенно учитывая то, что беременные и так очень сильно волнуются за своего ребенка, сбивает с толку».
Эту тему редко поднимают публично, но на форумах и в закрытых группах женщины часто делятся своим опытом кое-где неправильно поставленных диагнозов и потраченных нервов. Пациентки дают друг другу советы, отказываются от дальнейших обследований, что часто приводит к еще большему искажению информации.
Далее объясняем, как исследования должны происходить на самом деле.
Консультирование перед тестом
Пренатальный скрининг состоит из УЗИ-исследования и биохимического анализа крови, это предусмотрено протоколами ведения беременности. Скрининг первого триместра является обязательным, а второго проводится, если для этого есть показания или женщина по каким-то причинам пропустила первый.
Чаще всего женщины имеют возможность пройти УЗИ исследования в той женской консультации, где наблюдаются, а вот биохимический анализ крови сдают в частных клиниках, потому что не везде есть необходимое лабораторное оборудование для этого.
На скрининг женщину направляет акушер-гинеколог. Каждая женщина должна получить пред — и после тестовое консультирование. Врач должен предоставить ей информацию о цели исследования и том, в каком виде будут получены результаты.
Следует понимать, что лаборатория выдает лишь определенный коридор значений, которые не являются диагнозом и нуждаются в интерпретации врача, ведущего беременность. Только он, учитывая клиническую картину, может сказать, допустимо ли отклонение от нормы.
«Пациенткам нужно сообщить, что скрининг не является диагностикой, – отмечает Дмитрий Микитенко.
Хотя мы получаем информацию об индивидуальном риске, по факту он является групповым. Так, высокий риск 1:100 или 1:250 по трисомии хромосомы 21 означает, что в группе женщин с таким же возрастом и гормональными показателями у одной беременной из 100 или 250 родился ребенок с синдромом Дауна.
Труднее всего, как правило, объяснить пациентке, что это не значит, что она входит в 99% тех, у кого нет генетической аномалии плода, как и не означает, что она попала в 1%, в которых она есть.
Опять же следует понимать, что скрининг рассчитывает риск относительно возможных аномалий лишь по трем хромосомам – 13, 18 и 21. Их выбрали потому, что к 7-8 неделе замирает большинство хромосомных аномалий (например, по 16 и 22 хромосоме).
Но скрининг не исключает наличия других генетических нарушений. До пациентки должна быть донесена информация о точности скрининга. В идеале чувствительность скрининга, то есть его возможность выявлять аномалию по трем заявленным хромосомам, составляет 95%. На самом деле среднеевропейский показатель составляет 85%. Это означает, что 15% плодов с трисомией по 13,18 и 21 хромосоме проходят как норма».
Важными показателями производительности тестов являются их чувствительность и специфичность. Чувствительность измеряет долю истинно положительных результатов, то есть тех, у кого по результатам теста был высокий риск хромосомной аномалии и он подтвердился. Специфичность измеряет долю истинно отрицательных, то есть долю тех, кто получил результат, который не входит в группу риска, и аномалии у плода действительно не было.
Гормональный скрининг не является специфическим. Существует определенная конституционная и этническая предрасположенность человека к определенному уровню гормонов.
Также у женщин, которые делали ЭКО и тех, что проходят лечение в отношении угрозы не вынашивания беременности и принимают гормональные препараты, искривляются показатели скринингов 1 и 2 триместра беременности. Программа, которая будет рассчитывать риски, не учитывает все эти характеристики, потому что они изначально в нее не заложены.
«Гормональные отклонения не являются специфическими, и они могут быть связаны с состоянием самой беременной, лекарством, которое она принимает или же с состоянием плаценты или ребенка. Когда идет расчет рисков хромосомных аномалий плода, то мы исходим из худшего: «А что, если эти изменения гормонов характерны для патологии плода?». Все остальное рассматривается именно с этой позиции. Задача скрининга — выявить группу высокого риска женщин, нуждающихся в обследовании, — объясняет Дмитрий Микитенко.
В Украине есть публикации, что чувствительность скрининга первого триместра приближается к среднеевропейскому показателю и составляет 80%, а второго – 75%.
При этом до 2019 года в Киеве пренатально проявляли лишь 45% плодов с трисомией хромосомы 21. Это ужасная цифра, потому что было много прерванных беременностей, но тогда возникает вопрос, какие беременности мы прерывали, если 55% детей с синдромом Дауна обнаруживали уже после рождения?
В 2020 году этот показатель вырос, но он все еще не может обеспечить среднеевропейские 85% даже по городу Киеву. Это притом, что в столице лучшие специалисты и лучше всего оснащены лаборатории».
Вторая проблема скринингов — низкая чувствительность. В среднем лишь в одной из 15-20 женщин, которая имела риск хромосомных аномалий и была направлена на инвазивную процедуру, ее подтвердят. 90-95% результатов повышенного риска являются ложно положительными.
Как правильно подготовиться к скринингу и на что обратить внимание при выборе лаборатории
«Отмечу, что с аппаратной частью лабораторных исследований в Украине все в порядке, – говорит Дмитрий Микитенко.
Если аппарат не откалиброванный, то он просто не возьмет образец в работу. Больше страдает именно предварительный аналитический этап: начиная от забора крови и заканчивая непосредственно лабораторным исследованием. У крупных лабораторий есть несколько манипуляционных кабинетов, которые могут располагаться в разных районах города.
Качество результата будет зависеть от того, насколько выстроены и соблюдены логистические операции: стояла ли кровь на подоконнике, перевозилась ли она в специальных боксах или в кармане медсестры, или это был выезд домой, что во времена пандемии стало особенно актуально.
Вот почему, когда пациентка сдает кровь в разных лабораториях одновременно, она может получить разные результаты. Если они отличаются на 10-15%, то это вариант нормы, если же в несколько раз, то это уже вопрос к лаборатории».
Выбирая лабораторию, обратите внимание, получала ли она международный стандарт ISO 9001 или ISO 15181.
«Следует обратить внимание и на компанию, которая осуществляла сертификацию, — советует врач.
ISO 9001 дискредитировала себя в большей степени потому, что сертифицировалась украинскими компаниями, которые с определенной выгодой или даже без нее относились к сертификации чисто формально. Международные же компании, которые выезжают в Украину, относятся к сертификации очень придирчиво. Тем лабораториям, которые получили сертификат ISO 15181 у международных компаний, можно доверять больше».
Важно назвать правильные вводные данные в лаборатории, ведь риск для трисомии 21 в 20 и 35 лет будет разным.
По сути, скрининг – это статистически-регрессионный анализ, формула, в которой гормональные показатели и дополнительные коэффициенты определенным образом коррелирует с возможной патологией у ребенка.
Например, в первом триместре, чем выше хорионический гонадотропин и чем ниже ПАП, тем выше риск такого нарушения.
В формулу, которая будет обсчитывать индивидуальный риск, также вводятся данные УЗИ-исследования, которое осуществлялось перед сдачей крови.
«Чаще всего украинцы ищут клинику, имеющую самый современный аппарат, что хорошо показывает даже мельчайшие детали, при этом, забывая, что все исследования делает врач УЗИ практики, – отмечает Дмитрий Микитенко.
На самом деле квалифицированный врач на аппарате худшего класса проведет более качественное исследование, чем менее опытный врач на аппарате высшего класса. Я бы посоветовал спросить, имеет ли врач сертификат фонда медицины плода (The Fetal Medicine Foundation)».
FMF — это международная организация, которая безвозмездно сертифицирует врачей. На каждый вид исследований (например, обсчет размера воротникового пространства или носовой кости) выдается отдельный сертификат.
Ежегодно врач проходит переаттестацию и возобновляет сертификат или теряет его. Украинское законодательство не обязывает врачей это делать, но наличие такого сертификата будет свидетельствовать о том, что специалист держит руку на пульсе и проходит внешний аудит.
«Как я уже сказал, до 2019 года лишь 45% плодов с синдромом Дауна были диагностированы пренатально в Киеве. По моему мнению, сейчас ситуация улучшается в первую очередь за счет того, что врачи более сознательно относятся к пренатальному УЗИ исследованию и все чаще проходят эти аудиты», – говорит Дмитрий Микитенко.
На уровень гормонов также может влиять прием лекарств, некоторые заболевания почек и печени и даже то, в каком психоэмоциональном состоянии женщина пришла сдавать кровь, поэтому подготовка к сдаче анализа и правильно названные вводные данные очень важны.
Гормоны — жирорастворимые соединения, а то, сколько человек употребил жидкости перед исследованием связано с густотой его крови. Вода или кофе влияет на уровень гормонов за счет конденсации крови, а жирная пища может растворить в себе определенное их количество. Вот почему анализы надо сдавать натощак.
Нормы гормонов посчитаны не просто с точностью до недели, а даже по дням, поэтому, если вы назовете неправильный срок беременности, то это существенно повлияет на результат.
Неинвазивный пренатальный тест (НИПТ) в качестве альтернативы амниоцентеза
Амниоцентез – метод инвазивного исследования, во время которого при помощи тонкой иглы под контролем УЗИ, чтобы не повредить плод, забирается образец амниотической жидкости, чтобы подтвердить или опровергнуть наличие у ребенка болезни Дауна и других генетических отклонений.
«Большая доля амниоцентезов в Украине проводится просто из-за повышенного риска хромосомной аномалии, — объясняет Дмитрий Микитенко.
Для того, чтобы этого избежать была разработана технология неинвазивного пренатального теста (НИПТ). Во время этого анализа у беременной берут кровь из вены. Отмершие частички плаценты выводятся через кровь матери, именно их отбирают и исследуют на наличие генетических отклонений 13-й, 18-й и 21-й и половых хромосом. А в отдельных тестах анализируются вообще сразу все хромосомы.
Есть несколько стратегий применения НИПТ. Первая — для всех. Пока что мы не можем ее обеспечить в силу финансовых ограничений. Но, например, Бельгия, которая первой отказалась от гормонального скрининга, переведя всех на НИПТ, достигла хороших показателей: у них существенно уменьшилось количество инвазивных процедур и осложнений, а точность диагностики повысилась.
Чувствительность теста составляет 99% для хромосомы 21. Для остальных пороков она немного ниже. Повысилась не только чувствительность, но и специфичность. Вероятность подтверждения уже не 1 из 20, как во время гормонального скрининга, а от 42% до более 90%».
На сегодня в Украине достаточно широко представлен рынок НИПТ-тестов. Большинство лабораторий не имеют оборудования, чтобы осуществлять это исследование в Украине, а потому отправляют образец авиацией заграницу. Из-за этого цена на такие тесты очень высокая (8 тысяч гривен и более), а результатов приходится ждать минимум две недели.
Ранее рынок НИПТ-тестов был законодательно нерегулируемым, потому что не было ни одного клинического протокола, который позволял бы его использовать. Лаборатория, которая его применяла, могла бы пострадать от обращения пациента в правоохранительные органы за оказание неправомерной медицинской помощи.
Но в 2019 году в международных базах клинических протоколов, разрешенных к использованию Министерством здравоохранения, появился клинический протокол по использованию НИПТ, таким образом, лаборатории, которые его проводят, смогли выйти из «серой зоны».
«В отличие от биохимического скрининга НИПТ – это не попытка интерпретировать неспецифическое отклонение гормонов на ребенка, а генетический тест состояния плаценты, – объясняет Дмитрий Микитенко.
Но он все еще не является диагностикой, а также считается скринингом, потому что в редких случаях кариотип плаценты может отличаться от кариотипа ребенка. Это редкое явление называется фетоплацентарный мозаицизм.
Именно поэтому, если НИПТ обнаруживает хромосомную аномалию, то ее надо подтверждать инвазивным методом. Если же он показывает, что аномалии нет, то и инвазивное исследование не проводят. Все это врач должен сказать пациентке перед сдачей».
Инвазивные процедуры: почему и когда их назначают
«Если мы идентифицируем сразу несколько маркеров, не присущих другим плодам, во время УЗИ-исследования или маркер в совокупности с гормональным отклонением, то это является показанием для назначения инвазивной диагностики, – говорит Дмитрий Микитенко.
Отмечу, что изъян развития может быть и негенетическим. Генетически ассоциированных пороков развития примерно треть».
Врач объясняет, что самого лишь отклонения в гормонах недостаточно для назначения инвазивной процедуры. Однако есть нормативный казус, который заставляет врачей, особенно в регионах, где еще нет современных методов диагностики (НИПТ-тестов) назначать амниоцентез чаще.
Нормативный акт, который регламентирует показания для проведения инвазивной диагностики, был принят еще в 2001 году без учета современных методов диагностики. Он регламентирует, что показаниями для амниоцентеза являются возраст беременной более 35 лет, наличие рождения детей с хромосомными пороками в анамнезе, хромосомные отклонения у кого-то из супругов, а также положительный результат биохимических исследований.
«Дело в том, что в результате скрининга мы не получаем ни положительного, ни отрицательного результата, – отмечает Дмитрий Микитенко.
Мы получаем риск, поэтому врач самостоятельно должен понять, что такое «позитивный» и хорошо, если его мнение совпадает с мнением прокуратуры.
Также есть протокол диагностики синдрома Дауна, утвержденный министерством. Там предлагается установить предельный уровень риска в диапазоне 1: 100, 1:250. Но, если других оснований считать, что риск является высоким, кроме анализа крови нет, то мы можем предложить женщине НІПТ, чтобы понять, есть ли показания для проведения инвазивной диагностики.
Так можно действовать с поправкой на международный клинический протокол. В таком случае возможности, которые есть в Киеве и регионах Украины, действительно существенно отличаются. При этом никто не запрещает рекомендовать женщине инвазивную процедуру, а в случае отказа от нее провести неинвазивный пренатальный тест, письменно зафиксировав ее отказ».
Сейчас применяется три инвазивные процедуры:
Биопсия ворсин хориона, которая предусматривает забор образца ворсин хориона через шейку матки или через прокол живота. Риск выкидыша составляет 1-2%.
Амниоцентез – для беременности и потери плода несет наименьшие риски – 0,5%.
Кариотипирование плода по пуповинной крови проводят с 21 недели беременности в том случае, если женщина поздно встала на учет или предыдущие методы исследования оказались неинформативными.
В Украине прерывание беременности по медицинским показаниям, в частности при наличии генетических нарушений, разрешено до 22 недель. В других странах, например России и Израиле, при наличии генетической патологии можно прервать ее на любом сроке, поэтому время от времени женщины ездят на прерывание туда.
Если пациентка в любом случае не желает прерывать беременность с риском, то целесообразности проведения инвазивной процедуры для нее нет, но такой отказ должен быть зафиксирован письменно. Врач должен быть защищен от того случая, что пациентка скажет, что ей эту процедуру не предложили.
«Иногда на инвазивную диагностику отправляют на более поздних сроках беременности после 22 недель, чтобы понимать тактику ведения родов и работу с ребенком сразу после рождения, – уточняет Дмитрий Микитенко.
Например, если у ребенка диагностирован порок сердца и нужно понять, имеет ли он сопутствующие заболевания и можно ли его оперировать сейчас или сразу после рождения».
Мутации de novo: можно ли их избежать на этапе планирования беременности
«У нас в стране еще нет культуры подготовки к беременности, – говорит Дмитрий Микитенко.
Обычно женщины занимаются беременностью уже тогда, когда она наступила. А потом спрашивают, что как мне избежать рождения ребенка с генетической патологией? Уже никак. Существуют профилактические генетические программы, которые позволяют определить риски и учесть их во время планирования беременности. Женщина и мужчина могут быть скрытыми носителями одной и той же генной патологии, например, муковисцидоза.
На этапе планирования беременности можно пройти диагностику скрытых генных мутаций по 300 самых распространенных заболеваний. В среднем 1 человек из 4 является носителем хотя бы одного из них. Например, скрытую генную мутацию спинально мышечной атрофии имеет 1 человек из 25, муковисцидоза – 1 из 40.
Наши пациенты больше заточены на позицию врача, а она, к сожалению, часто связана с неправомерной выгодой. Если у клиники нет возможности провести какое-то исследование, то специалист либо не предложит его вовсе, либо направит в менее качественную лабораторию, с которой имеет договоренность.
Поэтому сейчас мы изменили подход и в нашей лаборатории работаем с пациентами, а не с врачами. Мне очень импонирует американский подход — ask your doctor (спроси своего врача). Мы доносим до пациентов информацию обо всех возможных исследованиях и когда он спросит о них своего врача, тот вынужден будет ответить и дать больше информации обо всех возможных вариантах. Такой подход более результативен, чем работа с врачами, которые часто вынуждены действовать в собственных интересах».
Кто должен платить за ведение беременности и необходимые исследования
Чтобы выяснить, входят ли скрининги в пакеты медицинских гарантий, и как оплачивается ведение беременности, мы обратились в НСЗУ.
В информационном запросе нам ответили, что перечень пакетов медицинских услуг, которые, в частности, обеспечивают предоставление медицинской помощи во время беременности на уровне первичной и вторичной амбулаторной помощи с проведением необходимого лабораторного и инструментального обследования подлежат оплате за счет Государственного бюджета Украины.
Медицинская помощь, представляется по принципу экстерриториальности, то есть независимо от места жительства или пребывания. Есть несколько пакетов, которые предусматривают ведение беременности. Так не осложненную беременность в рамках пакета «первичная медицинская помощь» может вести семейный врач.
Ведение беременности, проведение лабораторных и инструментальных исследований предусмотрено и пакетом «Профилактика, диагностика, наблюдение, лечение и реабилитация пациентов в амбулаторных условиях».
Для создания условий для всеобщего доступа населения к медицинским услугам по программе медицинских гарантий 1 апреля 2021 года введен отдельный пакет «Ведение беременности в амбулаторных условиях».
В перечне исследований, которые оплачиваются этим пакетом находим, в частности, плазменный протеин А (PAPP-A) и хорионический гонадотропин (β-ХГЧ свободный, ХГЧ общий). Подробнее со всеми спецификациями можно ознакомиться на сайте НСЗУ.
«Отдельно предусмотрено обеспечение проведения неинвазивной пренатальной диагностики с расчетом индивидуального риска женщины относительно хромосомных аномалий и других пороков развития плода с помощью специализированных компьютерных программ. Основаниями для предоставления медицинских услуг по этим пакетам является: направление врача по оказанию ПМП, который избран по декларации о выборе врача, направление лечащего врача, самообращение к врачу акушеру-гинекологу.
Информируем, что в случае необходимости проведения дополнительных исследований, в частности амниоцентеза, он может обеспечиваться в пределах пакетов, которые предусматривают оказание стационарной медицинской помощи с проведением хирургических операций и без проведения хирургических операций», – говорится в ответе на информационный запрос.
Также там указано, что «с 1 апреля 2021 года заведения здравоохранения, которые заключили договор с НСЗУ по соответствующим пакетам медицинских услуг, обязаны предоставлять услуги лабораторной диагностики и проводить инструментальные исследования, определенные спецификациями всем женщинам, находящимся на учете по беременности, безвозмездно.
В случае возникновения обоснованных выводов — считать, что права пациента нарушены учреждением здравоохранения, которое заключило договор с НСЗУ, пациент или его законный представитель вправе обратиться в НСЗУ письменно или по короткому номеру информационно-справочной службы 1677, при этом предоставив подробную информацию об обстоятельствах нарушения».
Автор: Илона Мироненко
Источник: УП. Жизнь
Перевод: BusinessForecast.by
При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.