«Геноцид украинского народа», «уничтожение сельской медицины», «нарушение семи статей Конституции», «недофинансирование местных бюджетов» – это лишь часть обвинений, которые звучат в сторону Министерства здравоохранения из-за медицинской реформы.
Читайте также: Депутат Татьяна Донец: Почти не употребляю лекарств, практикую голодание. Получаю удовольствие от этого процесса
Как начать разбираться, какие лекарства эффективны, а какие нет?
Парламент принял медицинскую реформу еще 19 октября и сейчас проект закона находится на подписи у президента. Однако в информационном пространстве скандалы не утихают до сих пор.
Последний – не обошелся без участия председателя парламентского комитета по вопросам здравоохранения Ольги Богомолец, которая является ярой противницей сегодняшней реформы.
На прошлой неделе, на своей странице в Фейсбуке она опубликовала прайсы на медицинские услуги с суммами, которые, якобы надо будет платить украинцам после медицинской реформы. Порядок цифр в обнародованных документах – от 1 тыс. грн. до 385 тыс. грн. за услугу.
«Предлагаю к ознакомлению все «прайсы», рассчитанные тремя крупными медицинскими учреждениями для утверждения Минздравом. Теперь каждый человек может ознакомиться с суммами, которые ему потенциально придется подготовить, чтобы оплатить лечение в случае наличия каких-либо из указанных болезней», – написала в соцсети Богомолец.
Авторство тарифам и реквизиты писем депутат предусмотрительно зарисовала. Однако «инсайд» из соцсети вызвал нешуточный резонанс и открыл новый фронт в войне между сторонниками и противниками реформы.
Исходя из этого, ЭП решила выяснить, на самом ли деле существуют такие документы, каким именно заведениям они принадлежат, какими будут реальные тарифы на отдельные услуги, и когда вообще украинцы начнут платить за медицинскую помощь.
Чьи тарифы
«Крупные медицинские учреждения» – это ведущие научные институты Национальной академии медицинских наук. Речь идет, в частности, об Институте сердечно-сосудистой хирургии Амосова, Институте хирургии и трансплантологии Шалимова, Институте нейрохирургии Ромоданова, Институте кардиологии Стражеско.
Напомним, Академия медицинских наук – отдельный распорядитель бюджетных средств. Она неподконтрольна МЗ и получает бюджетное финансирование не через министерство или другой орган исполнительной власти, а напрямую из бюджета.
Упомянутые институты рассчитали тарифы на собственные медицинские услуги в рамках бюджетного эксперимента, который должен был стартовать в этом году.
В распоряжении ЭП так же оказались копии «прайсов», которые обнародовала Богомолец. Под ними стоят подписи главного врача института Амосова и директора института Стражеско.
Самые дорогие среди указанных в «прайсах» услуг следующие. Операция при аневризме без разрезов, эндопротезирование (385 608 грн.), аневризмектомия аорты в сочетании с пластикой или без пластики ее ветвей (205 582 грн.), диагностика и хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии (198 565 грн.), операции на клапанах сердца (186 748 грн.), лечение нарушений ритма сердца (193 179 грн.).
По словам заместителя министра здравоохранения Павла Ковтонюка, речь идет о «тарифах, которые институты подавали министерству еще летом, но МИНЗДРАВ их не согласовал». О том, зачем их подавали в МИНЗДРАВ и имеют ли они отношение к медицинской реформе, дальше.
Как это связано с реформой
С идеологической точки зрения упоминавшийся эксперимент и медицинская реформа, конечно, связанные между собой вещи – и первое, и второе касается здравоохранения. На самом же деле это два разных процесса.
Если идеологом медицинской реформы является МИНЗДРАВ, то «эксперимент» – детище Минфина. ЭП уже ранее описывала природу последнего.
Да, эксперимент понадобился из-за того, что отношения Минфина и Академии превратились в настоящую войну. С каждым годом ситуация только еще больше накаляется: Минфин пытается урезать финансирование, а Академия настаивает на его сохранении и преумножении.
Академия хронически недофинансируется. А государство выделяет средства из бюджета, зная, что большинство ее научных институтов оказывают платные услуги «по-серому» или «по-черному».
«Мы не понимаем, что мы конкретно финансируем. Мы просто выделяем средства на академию, не обладая полной информацией о предоставленных ее институтами услуг», – признает в разговоре с ЭП заместитель министра финансов Сергей Марченко.
В рамках эксперимента государство должно было постепенно отойти от финансирования академии и начать закупать конкретные медицинские услуги в ведущих научных институтах.
Старт был запланирован на июль 2017 года, однако летом между министерством здравоохранения и академией возник конфликт, который фактически привел к срыву эксперимента. Затем его перенесли на осень, однако он так же не начался.
По словам Марченко, причины по которым задерживается эксперимент – затягивание с согласованием методологии расчета тарифов и других сопутствующих документов – примерного договора, маршрута пациента.
По условиям бюджетного эксперимента МИНЗДРАВ должен был согласовать расценки институтов на услуги. Но этого не произошло до сих пор.
Впрочем, Минфин не оставляет планов все же запустить эксперимент. В 2017 году на соответствующие цели в бюджете было предусмотрено 200 млн. грн. В следующем году – уже 600 млн. грн.
«Есть надежда, что пилот все, таки стартует, и мы сможем закупать у институтов академии больше услуг. Именно поэтому мы увеличиваем финансирование. Мы не хотим, чтобы эти заведения были недофинансированы. Эти институты предоставляют уникальные высокоспециализированные услуги, и мы это понимаем. Но мы хотим перейти с ними на открытые и понятные бюджетные отношения», – объясняет Марченко.
Значит, главный вывод – в данном случае речь идет не о медицинской реформе.
А что с тарифами медицинской реформы?
Итак, еще раз: список расценок НАМНУ, который опубликовала Богомолец, появился в рамках бюджетного эксперимента, а не медицинской реформы.
Предпосылки для появления второго списка – другие. Медицинская реформа вводит принцип «деньги ходят за пациентом», который кардинально меняет подходы к финансированию.
Да, сейчас учреждения здравоохранения являются бюджетными учреждениями, и они финансируются по определенным нормативам в зависимости от количества «кадров и кроватей»: чем больше эти показатели, тем больше средств получает медицинское учреждение из госбюджета.
Реформой предлагается медицинские учреждения превратить в коммерческие предприятия. «Они смогут оставаться в государственной или коммунальной собственности, но уже в статусе предприятий. Для того чтобы получить доход, им нужно будет его заработать», – объясняет заместитель министра здравоохранения Павел Ковтонюк.
Основных источников дохода у них будет два: государство и пациент. Определенный «гарантированный пакет» медицинских услуг медучреждения будет оплачивать государство. Например, медицинское учреждение предоставило конкретную услугу пациенту, а государство за нее заплатило. Услуги, которые не входят в гарантированный пакет, оплачивает пациент.
Какие услуги будут бесплатными? За счет госбюджета государство обещает покрывать восемь видов медицинских услуг.
Первый – экстренная медицинская помощь, оказываемая в случае внезапного ухудшения состояния пациента. Она предусматривает оперативную диагностику, неотложное лечение, транспортировку и другие мероприятия.
Второй – первичная медицинская помощь предоставляется по месту жительства (пребывания) пациента врачом общей практики – семейным врачом. Она включает консультации, диагностику и лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений, патологических, физиологических (во время беременности) состояний, профилактику, выписку направления по медицинским показаниям пациента.
Третий – вторичная медицинская помощь, которая требует специальных методов диагностики и лечения. Предоставляется врачами с соответствующей специализацией.
Четвертый – третичная медицинская помощь – высокоспециализированная (высокотехнологичная) медицинская помощь, предоставляемая в случае сложного или тяжелого заболевания.
Пятый – паллиативная медицинская помощь – это комплекс мероприятий, которые позволяют улучшить качество жизни пациентов с неизлечимыми заболеваниями, а также помощь членам их семей. Паллиативное лечение включает в себе, в том числе обезболивание, медико-психологическую реабилитацию, хирургическое вмешательство, медикаментозную терапию, уход за пациентом.
Шестой – медицинская реабилитация – комплекс мероприятий для восстановления нарушенных или утраченных функций организма.
Седьмой – медицинская помощь детям до 16 лет.
Восьмой – медицинская помощь в связи с беременностью и родами.
По поводу того, за что придется платить, конкретики пока мало. МИНЗДРАВ обещает, что конкретный перечень услуг, которые будут платными и бесплатными появится в 2019 году – накануне года, когда медицинская реформа охватит все звенья медицинской помощи.
Бюджетные риски
Заложенный в реформе подход к формированию тарифов на медицинские услуги несет в себе риски и неприятные последствия, как для государственного бюджета, так и для пациентов.
Во-первых, депутаты исключили из госбюджета все нормы о софинансировании. О чем речь?
В первой редакции законопроекта, которую МИНЗДРАВ подавал еще в апреле этого года, предполагалось, что будет существовать прослойка услуг, которые государство будет финансировать вместе с пациентом.
Как объясняла в парламенте заместитель председателя комитета по вопросам здравоохранения Ирина Сысоенко («Самопомощь»), отказ от совместной оплаты предусматривает, что «весь перечень медицинских услуг, весь объем медицинской помощи должен стопроцентно оплачивать государство».
Впрочем, эффект может быть и противоположным – из-за ограниченного бюджетного ресурса более услуг 100% будет оплачивать пациент.
Во-вторых, депутаты заложили возможности для самостоятельного расширения расходов.
Парламентарии узаконили, что на программу медицинских гарантий государство ежегодно должно тратить не менее 5% ВВП. Вместе с тем в законе есть пункт о том, что «дополнительные государственные финансовые гарантии оказания медицинских услуг и лекарственных средств могут устанавливаться законами Украины».
В-третьих, бюджетный эксперимент и медицинская реформа по факту приведут к появлению двух списков тарифов. Закон, который регулирует эксперимент и закон о медицинской реформе – это два разных закона. В случае реального запуска и реформы, и эксперимента, их унификация или параллельная реализация с большой вероятностью потребует новых законодательных решений.
«Высокоспециализированные услуги институтов могут быть частью гарантированного пакета. Частью, кстати, дорогой, из-за своей уникальности и высокотехнологичности», – объясняет Марченко.
По его мнению, эксперимент с институтами НАМНУ, и медицинская реформа могут существовать параллельно.
ЭП попросила заместителя министра здравоохранения Павла Ковтонюка разъяснить ситуацию с тарифами, и рассказать о дальнейших планах МИНЗДРАВА по медицинской реформе и бюджетному эксперименту.
– Кто автор тарифов на медицинские услуги, которые были опубликованы в Интернете?
– У нас пилотный проект с четырьмя институтами Национальной академии медицинских наук (НАМНУ) – Институтом сердечно-сосудистой хирургии Амосова, Институтом хирургии и трансплантологии Шалимова, Институтом нейрохирургии Ромоданова и Институтом кардиологии Стражеско. В этом году на эксперимент предусмотрено в госбюджете 200 млн. грн., в следующем – 600 млн. грн.
Пилот предполагает изменение подходов к финансированию этих институтов из государственного бюджета. Государство не просто будет выделять им средства на содержание, а закупать у них конкретные услуги. В ходе проведения пилота институты должны предоставить нам расчеты своих тарифов, а мы, как министерство, должны были их утвердить.
Первую версию институты нам подали летом, но мы ее не согласовали. Именно эти тарифы и попали в публичную плоскость. Вторую версию, доработанную, мы согласовали и подписали. Сейчас эти тарифы, подписанные МИНЗДРАВОМ, находятся на получении визы у Минюста.
– Бюджет, который вы назвали, достаточно ограничен. А если институты окажут больше услуг?
– Государство в лице НАМНУ (Минфин будет выделять средства академии, академия будет оплачивать услуги институтов) будет закупать услуги по договору. Больше чем написано в договоре, НАМНУ, не заплатит, а институт услуг больше не предоставит.
– Значит, будет два перечня услуг и тарифов: институтов НАМНУ и перечень остальных услуг медицинских учреждений в рамках медицинской реформы?
– Институты будут финансироваться, из бюджета НАМНУ. МИНЗДРАВ не финансирует академию. В данном случае мы согласовываем их расчеты, а также некоторые документы – перечень услуг, примерный договор, методику расчета. И все.
Опубликованные тарифы – это тарифы, по которым будут оплачиваться услуги. В этом списке нет ничего, за что придется платить населению.
– А как насчет перечня услуг, которые войдут в гарантированный пакет в рамках медицинской реформы?
– В рамках медицинской реформы тарифы будут готовиться отдельно под каждый этап. Больших этапов будет два. Первый – 2018 год. Мы уже разработали под него тариф и рассчитали на его основе проект бюджета на следующий год.
Тариф на предоставление первичной медицинской помощи очень простой. Он состоит из двух частей: ставки на оплату медицинской услуги и ставки на оплату диагностических услуг. Ставка на человека в год в 2018 году будет 370 грн.
Второй этап – расчет тарифов на стационарные услуги. Мы это сделаем до 2020 года. Сейчас мы находимся на этапе утверждения методики их расчета. Она разослана министерствам на согласование.
Тарифы – это не тарифы медучреждений по принципу «сколько у меня стоит, такой и тариф». Мы сделаем выборку по данным самых эффективных больниц, рассчитаем и попробуем поработать с этими расценками.
– Речь идет о том, чтобы отработать их сначала в некоторых пилотных регионах. В каком формате?
– Например, в рамках отдельных областей или отдельных госпитальных округов перейти на финансирование по упрощенному тарифу. Упрощенный тариф – это когда тариф установлен не на каждую услугу, а на группу услуг или услуги отдельного отделения больницы в привязке к количеству пациентов, которые прошли лечение.
Это позволит увидеть, как на практике будет работать принцип «деньги ходят за пациентом». Второй вариант пилота – взять отдельную услугу, тарифицировать ее и оплачивать. Мы все же склоняемся к первому.
– В каких областях может стартовать эксперимент?
– Мы возьмем две наиболее подготовленные области, которые уже принимали участие в проектах Мирового банка, USAID. В рамках этих проектов в электронном виде уже были собраны данные о медицинских услугах.
– Что это за области?
– Полтавская область, Львовская, Одесская и частично Днепропетровская. Полтавщина на сегодня наиболее подготовлена. Мы уже провели с ними переговоры. Самое главное, чтобы каждый бухгалтер, каждый медработник перестроились на новые правила. Сейчас они привыкли к совсем другим реалиям.
Кроме того, это позволит увидеть, какие заведения окажутся под угрозой при переходе на финансирование услуг. Я про финансовые риски маломощных учреждений. Если больница не сможет предоставить достаточное количество медицинских услуг, чтобы перекрыть свои расходы – она будет иметь кассовые разрывы и убытки.
– Один из рисков медицинской реформы в том, что придется платить дважды. Его реально избежать?
– Этот риск есть, и я его считаю самым большим. Как было в странах центральной Европы? Поляки, болгары, венгры это преодолели, хотя не полностью. Например, в Венгрии до сих пор есть благодарности. Но они «в законе». Значит, врача можно поблагодарить, но стоимость подарка не может превышать, например, 5 евро.
Но неформальные платежи как способ финансирования отрасли исчезли. Почему? Из-за введения нормальных конкурентных тарифов и санкций за любые неформальные платежи пациентов. Важно, чтобы у нас это тоже сработало.
Кыргызстан, например, на определенном этапе захотел расширить пакет гарантированных услуг и установил пониженные тарифы. Тарифы стали выше, но недостаточно высокими. Это только ухудшило ситуацию. Доходы больниц увеличились, но вместе с этим врачи повысили свои неформальные ставки. Я больше всего боюсь этого сценария: когда мы будем бояться людям в чем-то отказать и начнем недоплачивать больницам. Тогда неформальные платежи не исчезнут.
Собственно, почему мы хотим как можно быстрее подготовить гарантированный пакет и вынести его на публичное обсуждение? Для того чтобы подготовить людей к мысли, что будут услуги, которые реально государство не покроет.
– Какие именно?
– Пока могу сказать по группам. Это, например, дерматология, стоматология, пластическая хирургия за исключением случаев, например, при ожогах. Или услуги без направления. Все услуги без направления будут платными. Так же как и лекарства вне протоколов. Если врач выписал пациенту десять медикаментов, и из них соответствует протоколам два, то государство оплатит два.
– Как повлияет на формирование гарантированного пакета отмена нормы о софинансировании?
– Отмена сделает пакет менее гибким. Нам придется вести себя жестче. Если нет совместной оплаты, то или государство должно оплатить на 100%, или пациент должен оплатить 100%.
Если совместная оплата позволила бы нам сказать, что мы платим 50:50 или 70:30, то теперь нам чаще нужно говорить пациенту, что он должен оплатить услугу полностью. И здесь мы сталкиваемся с искушением, о котором я уже говорил – расширить пакет услуг за счет государства.
Это в свою очередь может привести или к заниженным тарифам, или к очередям. Тариф высокий, спрос на услугу высокий, ресурс бюджетных средств ограничен. Например, государство может себе позволить купить в больнице лишь сто медицинских процедур. И все. Больница их растягивает на год. Нужно ждать.
– Какие услуги должны были бы попасть под совместную оплату, по вашему мнению?
– В первую очередь речь шла о диагностических услугах, в том числе УЗИ, МРТ. В Польше, где такой же подход к формированию гарантированного пакета, который в результате мы приняли, для того, чтобы пройти диагностику у кардиолога, офтальмолога нужно долго ждать.
Совместная оплата позволила бы увеличить «пропускную способность» больниц, уменьшить очереди и не допустить оттока пациентов в частный сектор.
Автор: Галина Калачова
Источник: Экономическая правда
Перевод: BusinessForecast.by
При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.