Читайте также: Министр здравоохранения Украины Ульяна Супрун: До июля украинцы должны найти своего врача
Мы настаиваем, чтобы каждый украинский врач в своей практике руководствовался главными принципами доказательной медицины – то есть использовал результаты лучших клинических исследований для выбора лечения конкретного пациента и интегрировал лучшие научные доказательства с индивидуальным клиническим опытом и ожиданиями пациентов.
Почему мы стремимся, чтобы доказательная медицина стала основой украинской системы здравоохранения?
В 1818 году британский акушер Джеймс Бландел одной из своих пациенток, которая умирала от послеродового кровотечения, перелил шприцем кровь ее мужа. И, о чудо, женщина выжила. За последующие 10 лет врач провел еще 10 таких трансфузий и 5 его пациенток выздоровело.
Это хорошо или плохо?
Учитывая, что послеродовое кровотечение и сегодня остается смертельно опасным осложнением – то 5 из 10 это довольно-таки неплохой результат.
Но сделал бы врач это сейчас?.. Зная группы крови, все возможные осложнения, вирусные инфекции?
Действительно ли мы бы сделали такое переливание? И в каких случаях? А когда это можно сделать, несмотря на все потенциальные риски? И самое главное – пациентка выздоровела благодаря переливанию или независимо от него?
А вот еще одна история.
Общеизвестно, что после перенесенного инфаркта аритмия повышает риск внезапной смерти. Казалось бы, логично: если принимать антиаритмический препарат, можно уменьшить риск внезапной смерти.
Несмотря на такую неоспоримую логику назначение пациентам после инфаркта антиаритмического препарата – флекаинида – долгое время было стандартом лечения.
И, возможно, так и оставалось бы и дальше – если бы в 1991 году досрочно не завершилось исследование «CAST».
Суть исследования была такова: пациентов разделили на две группы, в каждой по более чем 400 человек. Одной группе давали флекаинид, другой – плацебо.
Было выяснено, что в той группе, где пациенты получали флекаинид, смертность была вдвое выше, несмотря на всю логичность противоаритмического лечения.
Если пересчитать эти смерти на количество пациентов, которые получали флекаинид, то только в США от неправильного применения препарата умерло более 80 тыс. человек.
Вот это и есть цена за неиспользование доказательной медицины.
Где же искать доказательства?
«Если студент говорит глупость – его останавливают, если ассистент – его поправляют, если профессор – к нему прислушиваются, если академик – его цитируют».
Ежегодно поток медицинской информации все растет: в мире издается более 40 тысяч медицинских и биологических журналов, в которых ежемесячно публикуется 20-30 тысяч научных статей.
Всем ли этим статьям можно верить? На основании каждой из них можно ли делать выводы и принимать решения?
Однозначно, нет.
В 1949 году португальский врач Антонио Егаш Мониш получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине за разработанную им «гениальную» операцию на головном мозге. Возможно, ли вылечить людей с психическими расстройствами? – Без проблем: трепанация черепа, несколько хирургических надрезов – и пациент становится тихим и спокойным. Лоботомию называли спасением в борьбе с душевными болезнями.
Американский психиатр Уолтер Фримен даже усовершенствовал операцию: новая техника позволяла не делать трепанацию, хирургический инструмент вводился в мозг через глазную впадину, а чтобы пробить в этом месте тонкий слой кости, использовался специальный хирургический молоток.
Ужасно звучит? Но почему тогда использование таких методов стало возможным?
Врачи опирались не на медицину доказательств – а на медицину «авторитета».
На постсоветском пространстве, ссылаясь на авторитет, были разработаны методы лечения, которые часто приносили больше вреда, чем пользы.
Возвращаясь к сути вопроса. Какие публикации стоит читать, а какие нет?
Один из вариантов проверки качества публикации – процедура «peer review», которая позволяет избежать значительных погрешностей.
Каждая статья, которая поступает в редакцию, пересылается трем или более специалистам в данной области. Этот процесс происходит анонимно: ни автор статьи не знает, кто его рецензенты, ни обозреватели не имеют сведений об авторе материалов. Через редакцию авторы получают вопросы и замечания, после этого происходит пересмотр и пересчет статистических данных, и лишь тогда – публикация.
Именно такие журналы должны быть в медицинской науке. Именно такими являются англоязычные западные медицинские издания. И именно таких журналов нет на постсоветском пространстве.
В настоящем качественном журнале статья публикуется, если она интересная, научная и обоснованная, независимо от фамилии авторов. Соответственно и фамилии некоторых авторов не должны оказывать вес текстам, которые являются откровенно дискуссионными.
Как определяется уровень доказательности публикаций?
Еще одна история. До середины ХХ века при стенокардии популярным методом лечения была двусторонняя перевязка внутренней грудной артерии, предложенная в 1939 году итальянским хирургом Давидом Фиески. Идея такая: если перевязать один сосуд, кровь в обход перевязанного места будет обтекать и, так или иначе, попадет в сердце, что улучшит его кровоснабжение.
В течение 20 лет эта операция была стандартом лечения, пока американский хирург Леонард Кобб не проверил эффективность метода, применив «двойную слепую технику».
Процедура была обычной: пациент с коронарной недостаточностью, которому нужно было делать операцию, поступал в больницу, ему предназначалось вмешательство, делался разрез, выделялась артерия, и только тогда хирург открывал конверт, где было указано перевязывать артерию или нет.
Таким образом, пациент не знал, перевязана у него артерия (первое «ослепление»), и врач в поликлинике, который вел пациента, тоже этого не знал (второе «ослепление»).
Сопоставив результаты лечения пациентов, у которых действительно была перевязана артерия, и у которых она была не перевязана – никакой разницы обнаружено не было. Метод не был эффективным.
Хотите ли вы быть прооперированы методом, эффективность которого на сегодня не доказана?
Или вы действительно хотите, чтобы в ваш организм было совершено любое хирургическое вмешательство, эффективность которого не доказана, а является лишь предположением?
1. Двойное «ослепление». Все пациенты, участвующие в исследовании, подписывают информированное согласие, где четко указано, что они будут получать лекарственный препарат, или плацебо, при этом ни участники клинического исследования, ни врачи не знают, в какую группу входят пациенты.
Суть рандомизации в том, что группа, в которую попадает пациент, определяется с помощью компьютерных программ, которые распределяют десятки тысяч пациентов случайным образом, исключив возможность влияния заинтересованности как пациента, так и врача.
В роли плацебо очень часто выступает общепринятый метод лечения. В этой ситуации пациент, получая плацебо, не лишается лечения, но участвует в сравнении эффективности и безопасности нового метода лечения относительно принятого стандарта.
В проведении таких исследований, как правило, принимают участие медицинские центры из разных стран, деятельность которых четко контролируется независимыми комиссиями. Количество пациентов, участвующих в исследовании, может составлять от нескольких десятков до тысяч человек.
Полученные результаты подвергаются тщательной статистической обработке и анализу, что позволяет выявить и оценить достоверность полученных различий.
Создание новых клинических рекомендаций или руководств по лечению заболевания происходит только на основе достоверных результатов исследования.
2. Мета-анализ – систематизированный анализ со статистическим обобщением данных. В отличие от традиционного описательного анализа информации, мета-анализ практически исключает искажение информации, полученной в результате исследований.
Мета-анализ включает в себя цель, выбор способов оценки результатов, систематизированный поиск информации, обобщение количественной информации, анализ ее с помощью статистических методов, интерпретацию результатов.
Мета-анализ позволяет научно обоснованным способом обобщить информацию, полученную из различных источников и распространить ее в понятном для принятия решений виде.
Важным достижением современной доказательной медицины является Кокрановское сотрудничество (The Cochrane Collaboration) – наиболее активная организация, созданная в 1992 году Дж. Чалмерсом, которая действует в виде сети центров в разных странах мира.
Главная задача Кокрановского сотрудничества – подготовка систематических обзоров и анализ клинических исследований, которые проводятся врачами со всего мира.
Все результаты работы Кокрановского сотрудничества содержатся в шести отдельных электронных базах данных:
Кокрановская база систематических обзоров (содержит законченные систематические обзоры и протоколы обзоров, которые находятся в стадии подготовки). Кокрановские систематические обзоры обобщают преимущественно результаты рандомизированных контролируемых испытаний;
Кокрановский реестр контролируемых испытаний – библиографическая база данных публикаций контролируемых исследований;
Реферативная база данных обзоров по эффективности медицинских технологий или лекарственных препаратов (содержит структурированные рефераты и критическую оценку систематических обзоров и мета-анализов, опубликованных в различных источниках);
Кокрановский методологический реестр (библиографическая база публикаций по методологии обобщения и анализа результатов клинических исследований);
Реферативная база данных по экономической оценке медицинских технологий;
Кокрановская база данных обзоров по методологии.
Кокрановское сотрудничество совместно с Всемирной организацией здравоохранения (World Health Organization), Обществом критической медицины (Society for Critical Care Medicine), Британским медицинским журналом (British Medical Journal) является специальным экспертным органом, который принимает решение о степени доказательности тех или иных клинических исследований.
Эти же организации создают гайдлайны – руководства для врачей. Такие медицинские рекомендации основаны на надежных научных доказательствах.
Чем сильнее доказательства, тем качественнее будет гайдлайн для практикующих врачей.
Почему доказательная медицина важна?
Еще до недавнего времени врачи со всего мира в вопросах диагностики и лечения опирались исключительно на собственный опыт, или же на мнения более опытных специалистов отрасли. Преобладание медицины, основанной на авторитете или традиции, а не на доказательствах, – часто приводило к ужасным последствиям.
В 1954 году немецкая компания «Груненталь» разработала новый препарат – талидомид, который уже за несколько лет стал лидером продаж среди снотворных и седативных средств не только в Германии, но и во всем мире.
Было также установлено, что талидомид эффективен против утреннего недомогания и тысячи беременных принимали этот препарат, чтобы облегчить симптомы токсикоза. Разработчики же продолжали утверждать, что новые лекарства абсолютно безопасны, в том числе и для беременных.
Однако в 1961 году во всех странах производители начали отзывать талидомид с рынков.
Что заставило их пойти на такой шаг?
Как показали исследования, после массового запуска в продажу талидомида численность младенцев с врожденными уродствами резко возросла. За неполных 4 года родилось около 12.000 детей без ушей, рук и ног, или с другими серьезными недостатками. Меньше половины из них дожили до своего второго дня рождения.
Мир был шокирован последствиями талидомидовой трагедии.
Зная о последствиях, было бы логичным больше никогда не выпускать талидомид. Но в этой истории совсем другой финал.
В 1964 году в иерусалимском госпитале «Хадасса» врач Яков Шескин искал лекарства, способные уменьшить ужасную боль у пациента, который умирал от проказы.
Случайно в больничной кладовке он нашел не что иное, как талидомид, который сразу же был введен пациенту. Через день тот уже смог самостоятельно встать на ноги, а со временем и выздоровел.
Исследования ВОЗ показали: из 4.552 пациентов с проказой в 99% было зафиксировано улучшение, или вообще полное выздоровление. Дальнейшие исследования доказали, что талидомид – прекрасное средство для терапии запущенных онкозаболеваний и лейкозов, который используется и сегодня.
А вот и еще одна история. «Покупайте успокаивающий сироп миссис Уинслоу для беспокойных младенцев! Одна ложка перед едой – и дитя станет ангельски ласковым!». Такими слоганами в начале ХХ века пестрели все газеты, брошюрки, календари и даже книги с кулинарными рецептами.
Сироп содержал 65 мг морфина на унцию жидкости. Он и действительно эффективно успокаивал беспокойных младенцев и маленьких детей, а также помогал матери расслабиться после тяжелого рабочего дня.
«Абсолютно безвредные», по уверениям врачей, сиропы и таблетки от поноса, от кашля, от желудочных спазмов и для безболезненного прорезывания зубов с морфином, были чрезвычайно популярными вплоть до 1920-х годов.
Но согласились ли бы вы их давать своим детям сегодня?.. Зная о серьезных нарушениях сна и пищеварения, нарушения психики и галлюцинаций, не говоря уже о тяжелой депрессии после отказа.
Доказательная медицина, поэтому и нужна, чтобы история, никогда не знала таких опасных и неэффективных методов лечения.
Что же такое «доказательная медицина»?
Доказательная медицина – это своего рода подход, концепция нового клинического мышления, которая сформировалась в конце 80-х годов, и которой в мировой медицинской практике придерживаются и сегодня.
Одной из целей доказательной медицины является повышение качества оказания медицинской помощи, при снижении финансовых и временных затрат на лечение пациента.
Достичь этого достаточно просто – стоит всего лишь использовать те методы диагностики и лечения, эффективность которых доказана в результате клинических исследований на десятках и сотнях тысяч пациентов.
Таким образом, доказательная медицина лишает права на существование неэффективные и опасные методы лечения, что позволяет экономить время и средства, как на каждого отдельного пациента, так и государства в целом.
Доказательная медицина также поощряет диалог между врачами и пациентами, которые могут участвовать в процессе принятия решений.
Это на самом деле очень выигрышная ситуация. Ведь пациенты чувствуют, что врачи не только слушают их проблемы, но и принимают их во внимание при определении плана лечения.
Доказательная медицина дает возможность врачу и пациенту понимать, в каком случае требуется лечение и какими методами, возможно, достичь наилучшего результата, а в каком – лечение не принесет должного эффекта.
«Подведем итоги».
В современном мире доказательная медицина предусматривает улучшение качества предоставления медицинских услуг, повышение уровня удовлетворенности пациентов.
Все клинические решения должны основываться на научных фактах, которые статистически доказаны на большой репрезентативной группе пациентов.
Ни один новый метод лечения, диагностики или профилактики не может быть признан без обязательной проверки методами исследований, по возможности, с высокой степенью доказательности.
Автор: Александр Линчевский, заместитель министра здравоохранения Украины.
Источник: «Украинская правда. Жизнь»
Перевод: BusinessForecast.by
При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.