Постановка проблемы. За последние десятилетия в Украине произошли глубокие социально-экономические и демографические изменения. На демографическую обстановку и, в частности, ситуацию с рождаемостью влияет ряд факторов социального, экономического и медико-демографического характера.
Одним из весомых факторов является состояние репродуктивного здоровья в условиях нестабильности экономической и социальной ситуации в стране, ухудшения состояния окружающей среды, особую актуальность приобретает оценка репродуктивных потерь. При этом первоочередное значение имеет оценка репродуктивных потерь вследствие мертворождения как одного из индикаторов состояния репродуктивного здоровья и составляющей медико-демографического развития.
Связь матери с ребенком формируется задолго до его рождения, когда организм женщины перестраивается и готовится к появлению ребенка на свет. Именно поэтому мертворождение даже в большей степени, чем аборт причиняет психологическую травму женщине.
Потеря плода из-за мертворождения может привести к непоправимым последствиям. Во-первых, после пережитого женщина может отказаться от дальнейших рождений, считая себя неспособной родить ребенка; во-вторых, потеря плода вследствие замирания приводит к долгосрочному лечению, в результате чего рождение следующего ребенка откладывается; в-третьих, мертворождение иногда приводит к напряженности в отношениях между супругами и даже к распаду семьи.
Анализ последних исследований. До сих пор проблеме репродуктивных потерь вследствие мертворождения в отечественной медико-демографической литературе уделялось недостаточно внимания. Ряд исследований зарубежных ученых касаются отдельных демографических аспектов этой тематики.
Так, влияние социально-экономических факторов на рост риска мертворождений, а также влияние социально-демографических характеристик, таких как образ жизни родителей, во время зачатия и беременности, их социальный статус, возраст матери и т.д. На примере стран Скандинавского региона исследовали А. Ром, Л. Мортенсен, О. Стефансон, П. Дикман. Весомый вклад в исследование этой проблемы внесли также А. ван дер Мейл, А. Доннер, Д. Бэрд, Дж. Герсен, Л. Сэй, Л. Хуанг, Р. Соув.
Среди российских ученых проблеме репродуктивных потерь, и в частности потерь от мертворождений, посвящены работы В. Сакевич, В. Серова, Г. Бурдули, К. Кваши, Л. Сухановой, А. Фроловой, Т. Кузнецовой.
В отечественной науке медицинские аспекты данной проблематики изучают Н. Жилка, А. Тимченко, А. Линчак, Т. Иркина. Отдельным вопросам репродуктивных расстройств и их демографических последствий посвящены и работы отечественных демографов, среди которых В. Стешенко, И. Курило, Н. Левчук, Н. Рингач.
Целью данной работы является исследование динамики репродуктивных потерь вследствие мертворождений в Украине и ее регионах, характеристика их особенностей, факторов, которые на них влияют, а также их медико-демографических последствий.
Изложение основного материала. Ситуация с уровнем и динамикой мертворождений в мире довольно неоднозначная. В целом в мире ежегодно случается 3,2 млн. случаев мертворождений, подавляющее большинство которых приходится на менее развитые страны. Распространенность мертворождений обычно составляет около 1% от всех родов в более развитых странах мира и может превышать 3% – в менее развитых регионах. Однако каждой стране присущи свои особенности динамики уровня данного показателя.
Следует отметить, что Украина, вместе с Болгарией и некоторыми странами – республиками бывшего Советского Союза (Латвией, Молдовой и РФ), относится к странам Европы с высоким уровнем мертворождений. Самый низкий уровень мертворождений в Европе — в Чехии, Швеции, Финляндии, Греции, Австрии и Норвегии. Низкая частота мертворождений в этих странах органически связана с уровнем благосостояния и социального благополучия.
Впервые взаимосвязь между уровнем социально-экономического благосостояния матери и уровнем мертворождений описал Д. Бэрд. Соответствующие исследования показали, что на рост мертворождений влияет низкий социальный статус женщин. Важнейшие характеристики, определяющие социально-экономический статус матери это образование и уровень доходов, жилищные условия и условия труда, что оказывают существенное влияние на состояние здоровья женщины и плода, на течение и исход беременности.
Так, уровень доходов влияет на потребление продуктов питания, условия быта, обусловливает дифференциацию доступности потребления качественных услуг, в частности возможность получения квалифицированной медицинской помощи.
В конце концов, женщины с более низким социальным статусом, не имея достаточного уровня доходов, а, следовательно – качественного и полноценного питания и социального обеспечения, получают меньше внимания и надлежащего обследования в учреждениях дородовой и акушерской помощи во время беременности или родов.
На увеличение уровня мертворождения также может влиять повышение возраста матери. Ведь в течение последних нескольких десятилетий выросла доля женщин, рожающих после 30 лет.
Так, из 37 исследований, которые провели канадские ученые, в 80% было установлено статистически значимое увеличение случаев мертворождения среди беременных женщин старше 30-летнего возраста. Тесная связь между уровнем мертворождений и увеличением возраста матери может быть вызвана определенными репродуктивными проблемами, которые появляются у женщин с возрастом.
В частности, с возрастом у женщины возникают или обостряются хронические заболевания, а именно: сердечно-сосудистой и мочеполовой систем; возрастает риск развития сахарного диабета беременных; как следствие проявления дефицита йода в организме женщины, повышаются риски заболеваемости щитовидной железы (гипотиреоз, тиреотоксикоз), а, следовательно – угрожающий характер приобретают осложнения беременности и родов.
Далеко не последнюю роль в отношении репродуктивного здоровья женщин, а, следовательно, их репродуктивных неудач или успехов, играет и уровень образования и осведомленности женщин относительно ведения здорового образа жизни во время зачатия и беременности. Именно степень образованности может повлиять на образ жизни женщины во время беременности и предупредить риски мертворождений.
На основе результатов Медико-демографического обследования Украины 2007 г., можно заметить, что разительные различия относительно частоты мертворождений по уровню образования матери в Украине не наблюдались. Уровень мертворождения составлял 2‰ и был одинаковым как у женщин со средним или низким уровнем образования, так и у женщин с образованием выше среднего.
Курение (активное и пассивное), избыточный вес и употребление алкоголя, согласно исследованиям Стефансона и других, могут приводить к неправильному развитию плаценты, задержке роста плода, преждевременным родам и, в конце концов, увеличивают риск потери плода. Да, курение более 3 сигарет в день увеличивает риск мертворождения на 50% (по сравнению с теми, кто не курит).
По одному из последних отечественных исследований, касающихся молодежи в возрасте от 15 до 34 лет, распространенность курения в нашей стране является высокой, причем у женщин самые высокие риски курения приходятся на возраст высокой репродуктивной активности – 25-29 лет.
Что касается распространенности избыточного веса среди молодых женщин, то самые высокие ее показатели зафиксированы в возрасте 25-34 года. Действие алкоголя на повышение риска потери плода зависит от количества потребляемого спиртного и возраста матери.
Среди молодежных возрастных контингентов самый высокий показатель употребления алкоголя два-три раза в неделю зафиксирован в возрастных группах 18-20 лет и 26-30 лет, а употребление наркотиков – в возрасте 18-20 лет.
Изучая уровни перинатальных потерь на основе статистических данных и данных специальных реестров, ученые пришли к выводу, что четверть века назад репродуктивные потери от мертворождений главным образом возникали вследствие инфекционных заболеваний. А в начале XXI века среди причин таких потерь стали преобладать врожденные пороки (хромосомные аномалии; причины, вызванные генетическими, естественными или вообще неизвестными факторами).
Существенным остается рост риска потери плода связанный с ВИЧ-инфекцией и заболеваемостью СПИДом.
Ведь у ВИЧ-положительных женщин возникают осложнения течения беременности (самопроизвольные выкидыши, гипотрофия плода, мертворождение, преждевременные роды), а у неинфицированных малышей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, на первом году жизни наблюдается более высокий риск смерти от пороков развития, инфекций, несчастных случаев, синдрома внезапной смерти.
К наиболее распространенным причинам мертворождения медики также относят плацентарные проблемы, задержку роста плода, внутриутробные бактериальные и вирусные инфекции. Другие причины мертворождения включают: асфиксию, прерывание пуповины, травмы, материнский диабет и высокое кровяное давление, переношенную беременность. Однако даже после тщательного изучения всего ряда причин, около 50% из них все же остаются неизвестными.
Для многих родителей потеря плода из-за мертворождения совершенно неожиданна, потому что более половины всех мертворождений происходит у женщин, у которых якобы не было проблем. Из общего числа случаев мертворождений подавляющее большинство (86%) происходит до родов, 14% – во время родов.
Рассматривая ситуацию с перинатальными потерями за последнее двадцатилетие в Украине, стоит отметить, что в целом уровень перинатальной смертности имел тенденцию к спаду. Так, уровень мертворождений снижался с 1990 по 2003 г., после чего в его динамике преобладали стагнационные процессы, а иногда наблюдались подъемы.
Однако в итоге по состоянию на 2010 г. он оставался на 2,0 пром. пункты ниже, чем в 1990 году. Кривая смертности в раннем неонатальном периоде за указанный промежуток времени по своему очертанию является близкой к колебаниям показателя мертворождений. И в 2010 г. показатель ранней неонатальной смертности, сравнивая с 1990 г., снизился на 2,1 пром. пункты.
Интерес представляет также смертность детей первого года жизни как важного индикатора уровня развития здравоохранения. Показатель смертности младенцев имел тенденцию к повышению в первой трети 1990-х гг., в дальнейшем фиксировалось его постепенное снижение вплоть до 2006 г. Резкое повышение показателя в 2007 г. связано с изменениями в определении критериев перинатального периода, после чего уровень стабилизировался, и снова наметилась тенденция к сокращению.
В целом, несмотря на обнадеживающую динамику перинатальных потерь, уровень мертворождений все же остается высоким и на 2010 г. составлял 6,6 на 1000 рожденных живыми и мертвыми, а кое-где достигал и 7,5‰ — 9‰ в зависимости от региона.
Безусловной является взаимосвязь уровней мертворождений и рождаемости. Представление о соотношении уровней мертворождений и рождаемости в Украине за последние двадцать лет дает основания, что к 1994 году оба показателя имели тенденцию к снижению.
Однако в период с 1995 г. по 2000 г. синхронность динамики этих показателей нарушается. С одной стороны, определенную роль в такой динамике мертворождения сыграли изменения по определению критериев живорождения, мертворождаемости и перинатального периода, произошедшие в 1996 г. согласно государственной программе перехода Украины на международную систему учета и статистики.
Согласно этим изменениям мертворожденным считался плод, извлеченный из организма матери независимо от продолжительности беременности и при отсутствии каких-либо признаков жизни, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения произвольной мускулатуры.
Хотя изменения в определении критериев живорождения, мертворождения перинатального периода вроде бы соответствуют рекомендациям ВОЗ по учету 4-х признаков жизни, однако существовал еще порядок регистрации живо- и мертворожденных, определенный Минздравом Украины, в котором отмечалось, что регистрировались только рожденные живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более.
И, следовательно, мертворожденные с меньшей массой тела не были зарегистрированы и были зарегистрированы как поздние выкидыши. Следовательно, вероятно, что количество мертворожденных, а, соответственно, и показатель мертворождаемости в данный период замалчивались.
С другой стороны, сокращение уровня мертворождений в условиях резкого спада рождаемости в этот период связано с улучшением работы перинатальных служб, организацией специальных акушерских и реанимационных служб для новорожденных.
Резкий скачок показателя мертворождений в 2007 г. можно объяснить переходом на новые критерии, утвержденные в 2006 г. приказом Министерства здравоохранения Украины №179 от 29.03.2006 «Об утверждении Инструкции по определению критериев перинатального периода, живорождений и мертворождений», согласно которому снова были введены изменения по определению мертворождений.
По инструкции, мертворожденным ныне считается плод, изгнанный или изъятый из организма матери с 22-й полной недели беременности и уже с массой тела не 1000 г, а 500г и более, который не дышит и не проявляет других признаков жизни, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения скелетных мышц.
Нынешняя неблагоприятная динамика уровня мертворождений объясняется также проявлениями кризиса социально-экономической сферы, в том числе кризиса в области здравоохранения. Своевременное наблюдение за беременными, выявление, лечение и профилактика инфекционных заболеваний позволяют выявить факторы риска для матери и плода.
Неразрешимой остается проблема действующей сегодня советской модели системы здравоохранения, не соответствующей современным реалиям. В реформировании нуждаются медико-акушерские, перинатальные и неонатальные службы здравоохранения населения Украины.
Важными являются вопросы обеспечения качественной антенатальной помощи, ведь различные заболевания и до беременности, и во время беременности женщины могут негативно сказаться на состоянии плода и в дальнейшем привести не только к недоношению, порокам развития, но и к репродуктивным потерям, связанным с мертворождаемостью.
Последствия, вызванные мертворождением, крайне негативные и влияют непосредственно как на состояние репродуктивной функции женщин, приводя к определенной патологии и осложнениям последующих беременностей, так и вызывают значительные психологические проблемы. Они со временем могут привести к психическим и нервным расстройствам, нежеланию иметь ребенка, обострению семейных конфликтов, а иногда и к распаду браков на фоне эмоциональных переживаний от потери.
Причем, как это подтверждается результатами исследований, психо-эмоциональные проблемы переживают не только женщины, но и мужчины, просто мужчины могут не выражать свои переживания по этому поводу, а переносить «в себе» тяжкую потерю вследствие мертворождения.
Представляет интерес анализ региональных особенностей показателя мертворождений. По его результатам можно констатировать наличие значительной территориальной дифференциации уровня мертворождений в Украине: от 4,3 на 1000 рожденных живыми и мертвыми в Киевской области до 9,1 ‰ в Кировоградской. В подавляющем большинстве регионов Украины уровень мертворождений высок и достигает от 6,0‰ до 8,0‰.
Среди них превышением показателя над средне-украинским уровнем (6,6‰) отличаются: Запорожская (6,7‰), Сумская (6,7‰), Львовская (6,8‰), Ровенская (6,8‰), Днепропетровская (7,3‰), Винницкая (7,4‰), Харьковская (7,6‰). Однако к областям с самым низким уровнем мертворождений относятся Хмельницкая (4,5‰), Житомирская (4,7‰), Тернопольская (4,9‰), Волынская (5,1‰) и г. Киев (5,0‰).
Необходимо заметить, что попадание в один ряд по уровню мертворождения очень разных по социально-экономическим характеристикам регионов (например, Киевская, Хмельницкая, Тернопольская обл.) может свидетельствовать о разной степени достоверности учета мертворожденных в регионах.
Достоверность региональной статистики мертворождений осложняется случаями преуменьшения или искажения данных, когда мертворожденных могут отнести к поздним выкидышам, а недоношенных новорожденных, умерших в течение первых семи дней, могут записать в статистику мертворожденных, а не рожденных живыми и умерших.
Для обобщения региональных особенностей уровня и динамики мертворождений в Украине мы воспользовались демографическим районированием и рассчитали соответствующие показатели для выделенных групп районов за 2000, 2005, 2010 гг.
Анализируя динамику показателя мертворождений в Украине за первое десятилетие текущего столетия, следует отметить, что частота потерь плода вследствие мертворождений росла в течение указанного периода во всех выделенных группах районов. А также, что уже упоминавшийся переход на критерии определения живо — и мертворождения в 2006 г. вызвал резкий скачок показателя мертворождений в 2007 г. по всем выделенным группам районов страны.
Особенно отличались северо-восточный и юго-восточный районы, где уровень мертворождения увеличился в 2007 году по сравнению с 2005 годом на 1,9 и 1,8 пром. пункты соответственно.
Максимальный показатель мертворождений в 2010 г. наблюдался в Южном районе Украины, при этом он вырос с 6,0‰ в 2000 г., до 7,5 ‰ в 2010 г. Высокими показателями выделяются также Одесская область и АР Крым (в 2010 г. – 8,3‰ и 7,5‰ соответственно).
Согласно демографическому районированию к западному демографическому району отнесена Волынская, Закарпатская, Ивано-Франковска, Львовская, Ровенская, Тернопольская и Черновицкая область.
К центральному району – Винницкая область, Житомирская, Кировоградская, Киевская, Хмельницкая и Черкасская. К северо-восточному – Полтавская, Сумская, Черниговская. К южному району – АР Крым, Николаевская, Одесская и Херсонская область. К юго-восточному району – Днепропетровская, Донецкая, Запорожская, Луганская и Харьковская область.
Наименьший уровень мертворождения наблюдался в северо-восточном районе, где, однако, также увеличивался уровень мертворождения — с 4,7‰ до 6,0‰ за соответствующий промежуток времени. Среди областей этого региона самыми высокими показателями мертворождений отличаются Черниговская и Полтавская область (7,2‰ и 6,9 ‰ соответственно).
Юго-восточный район отмечается ростом показателя мертворождений за этот период с 5,3‰ до 7,1‰. В частности, самый высокий уровень мертворождений наблюдается в Днепропетровской (7,3‰) и Харьковской (7,6‰) области.
Уровень мертворождений в областях западного и центрального демографического района был меньше среднего по Украине (6,6‰). И все же и в западном районе по уровню мертворождений значительно выделяются Львовская (6,8‰) и Ровенская области (6,8‰), а в центральном – Винницкая (7,4‰).
Региональная дифференциация мертворождения связана как с экономическими проблемами, так и с неблагоприятным состоянием окружающей среды и некоторыми проблемами, связанными с доступом населения к качественному медицинскому обслуживанию.
Так, в регионах с самым высоким уровнем мертворождений (промышленные области южного и юго-восточного района), кроме острых экологических проблем, наблюдается высокая заболеваемость женщин экстрагенитальной патологией, а также самая высокая распространенность абортов (17,5‰ и 16,0‰ соответственно в 2009 г.), что негативно сказывается на репродуктивном здоровье матерей и повышает риск потери плода.
И, наоборот, в регионах с меньшим уровнем заболеваемости, более низкой распространенностью абортов уровень мертворождения сравнительно ниже (западный, северо-восточный, центральный районы).
Уровень мертворождений в Украине несколько отличается и по типу поселения. Так, рассматривая эти различия, можно сказать, что данный показатель выше в сельской местности (7,1 на 1000 рожденных живыми и мертвыми). В городских поселениях (6,3 на 1000 рожденных живыми и мертвыми).
Выводы. Мертворождение является не только одной из весомых составляющих репродуктивных потерь, но и важным индикатором уровня развития отрасли здравоохранения, общего социального и медико-демографического благополучия.
Основными причинами мертворождения ученые называют плацентарные проблемы, задержку роста плода, внутриутробные бактериальные и вирусные инфекции, асфиксию, прерывание пуповины, травмы, материнский диабет, высокое кровяное давление и тому подобное.
Вместе с тем эти причины обусловлены рядом детерминирующих факторов, а именно: сложной социально-экономической ситуацией, экологическими неурядицами, распространением эпидемий социально опасных болезней, образом жизни женщины во время зачатия и беременности (курение, употребление алкоголя и сексуальная активность), степенью образованности матери, ее низким социально-экономическим статусом.
Случаи потери плода могут привести к тяжелым проблемам с репродуктивным здоровьем у женщины (например, инфекция матки, проблемы со свертыванием крови и т.д.), требующие длительного лечения, приводят к росту риска дальнейших мертворождений и других осложнений относительно рождения ребенка и к проблемам с зачатием.
Следовательно, проблема мертворождений, уровень и динамика которых тесно связана с состоянием репродуктивного и соматического здоровья и рождаемостью. Особенно является актуальной в условиях нынешней сложной демографической ситуации в Украине.
За последние десятилетия в динамике показателя мертворождений хотя и проявлялись тенденции к убыванию, однако уровень мертворождения в Украине все еще остается довольно высоким (6,6‰).
Наблюдается значительная территориальная дифференциация уровня мертворождений: от 4,3 на 1000 рожденных живыми и мертвыми в Киевской области до 9,1‰ в Кировоградской. При этом необходимо учитывать степень достоверности регионального учета мертворожденных, что в разных регионах сейчас вызывает сомнения в качестве, полноте и прозрачности статистических данных.
По результатам проведенного демографического районирования наиболее неблагоприятная ситуация в южном и юго-восточном районе – здесь уровень мертворождений самый высокий в стране, что коррелирует с неудовлетворительным состоянием репродуктивного здоровья женщин и с низким уровнем рождаемости.
Наименьший показатель мертворождения сейчас характерен для областей северо-восточного района, для областей центрального и западного районов – меньше средне-украинского. Что касается различий данного показателя по типу поселений, то уровень мертворождений был выше для женщин в сельской местности, чем в городских поселениях подавляющего большинства регионов Украины.
Для более эффективной профилактики потери плода вследствие мертворождений необходимы усовершенствование работы служб дородовой и акушерской помощи, внедрение новейших технологий в работу лечебно-профилактических учреждений, своевременное выявление проблем у женщины или плода, предупреждение последствий мертворождения и оказание психологической поддержки родителям (в частности, создание соответствующих специальных центров или служб), пропаганда здорового образа жизни.
Своевременная и качественная диагностика состояния беременной женщины и плода и улучшение социально-экономических условий жизни населения должны играть ведущую роль в снижении репродуктивных потерь вследствие мертворождений в Украине.
Автор: Т.М. Гаращенко, Институт демографии и социальных исследований им. М. В. Птухи НАН Украины
Источник: Журнал «Демография и социальная экономика»
Перевод: BusinessForecast.by
При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.