Постановка проблемы. В контексте мирового развития детской смертности придают большое значение. Многие страны, в том числе и Украина, включили снижение детской смертности в цели развития тысячелетия.
Критерием достижения данной цели предусмотрено сокращение к 2015 г. в мировом масштабе смертности детей в возрасте до пяти лет на две трети (согласно обновленным целевым ориентирам, к 2015 году ожидается достижение уровня смертности детей до 5 лет до 11,0 и смертности младенцев до 9,3 на 1000 рожденных живыми).
Хотя в развитых странах (и в Украине также) смертность детей достигла настолько низкого уровня, что дальнейшее улучшение этого показателя уже мало влияет на среднюю продолжительность жизни, его рассматривают как такой, что в целом характеризует степень в цивилизации развития общества.
Показатель смертности младенцев в мире считается общепризнанным индикатором здоровья нации, отражая качество жизни населения, уровень благосостояния и распределение социальных и материальных благ в обществе, состояние окружающей среды, уровень образования и культуры, эффективность профилактики, уровень доступности и качества медицинской помощи и тому подобное.
Выступая на саммите, посвященном целям развития тысячелетия (ЦРТ) (Нью-Йорк, 2010), генеральный директор ВОЗ д-р Маргарет Чен подчеркнула, что образование и здоровье находятся в тесной взаимосвязи, а инвестиции в образование девушек приносят особенно высокую «выгоду» для здоровья.
Девочки, получившие образование, становятся лучшими матерями, и образованная девушка или женщина с большей вероятностью осведомлена в вопросах здоровья. В высокоразвитых странах уровень смертности младенцев вплотную приблизился к генетически обусловленному уровню 3-4 на 1000 рожденных живыми, и его последующее улучшение практически невозможно.
Предыдущие исследования и публикации. Учитывая важность уровня детской смертности в цивилизации развития, это направление исследований было и остается актуальным как в Украине, так и во всем мире. Этой проблеме посвящали работы классики украинской демографии и санитарной статистики А. В. Корчак-Чепурковский и Ю. А. Корчак-Чепурковский, М. В. Птуха, С. А. Томилин, А. П. Хоменко.
В настоящее время существует огромное количество источников, из которых значительный интерес представляют те, которые касаются перинатальной смертности. Потому что именно этот сегмент играет решающую роль в формировании общего уровня младенческой смертности в развитых странах и гораздо труднее поддается влиянию политики в области здравоохранения, чем, скажем, инфекционные болезни.
В исследованиях младенческой смертности подчеркивается, что в современном мире уровень младенческой смертности – это проблема не столько здравоохранения, как социальная проблема, и коррелирует он не с размерами государственных расходов на здравоохранение, а с ВВП на душу населения, уровнем образования женщин и их занятостью.
Цель работы — осуществить анализ динамики смертности детей до 1 года в Украине, показать различия по сравнению с развитыми странами, сформулировать гипотезы о достоверности показателя смертности младенцев и определить направления поиска резервов ее снижения.
Изложение основного материала. Стоит отметить, что в советское время были достигнуты значительные успехи в борьбе с болезнями, которые в то время больше всего влияли на уровень детской смертности. Власти, осознавая важность показателя детской смертности для здоровья нации и престижа СССР, прилагали усилия для его снижения.
Так, только за послевоенный период (с 1946 г. до сих пор) смертность детей до 1 года уменьшилась в 8 раз. Важнейшую роль здесь сыграли массовые мероприятия профилактики: прививки против наиболее распространенных детских болезней: кори, скарлатины, дифтерии, коклюша, охват которыми на сегодня составляет более 95% детей в возрасте 0-2 года.
Нельзя недооценивать и улучшение помощи при беременности и родах, улучшение качества питьевой воды и повышение образованности, общей и санитарной культуры населения. Например, в 1968 г., по данным государственной статистики Украины, от родовой травмы погибли более тысячи малышей (8% всех умерших в возрасте до 1 года). От дизентерии умерло 73 ребенка младше 1 года, а в 2010 г. от родовой травмы умерло менее 1% всех умерших в этом возрасте, от кишечных инфекций – 17 детей.
В целом смертность младенцев от инфекционных и паразитарных болезней за 30 с лишним лет сократилась более чем в 3 раза, тогда как смертность от всех причин – несколько более чем в 2 раза, даже при условии, что критерии живорождения изменились в сторону расширения.
Несмотря на то, что динамика уровня смертности детей до 1 года в Украине выглядит довольно оптимистично, особенно на фоне некоторых других стран, входивших в состав СССР, все же в среднем в Европейском Союзе (с учетом стран, вступивших последними) показатель смертности младенцев более чем вдвое ниже, чем в Украине.
Так, в 2009 г. в Украине он составлял 9,4 в расчете на 1000 рожденных живыми, тогда как в ЕС – лишь 3,7; что вынуждает к более детальному анализу причин смерти и факторов, влияющих на ее уровень.
Прежде всего, надо обратить внимание на качество и полноту регистрации детской смертности. Сейчас становятся известными документированные факты из прошлого.
Тогда чтобы избежать санкций со стороны республиканского или союзного руководства, кроме таких важных профилактических мер, как обязательная постановка на учет беременных, начиная с ранних месяцев беременности. И штрафные санкции за избегание беременными профилактических мер, вакцинация детей, посещение патронажными сестрами и т.д., руководители здравоохранения на местах с целью достижения «лучших» показателей смертности детей до 1 года прибегали к прямым фальсификациям.
Как свидетельствуют российские авторы на основании уникального исследования детской смертности и ее регистрации, которое провел ЦСУ СССР в 1979-1980 гг., распространенным методом занижения смертности младенцев было завышение возраста умерших.
Таким образом, преувеличивались показатели смертности детей в возрасте более 1 года, что вынудило статистические органы в середине 1980-х годов ввести еще одну форму отчетности, чтобы контролировать смертность на втором году жизни.
Недоучет смертности на первом году жизни в Украине ярко демонстрирует динамика ее показателя на протяжении длительного времени.
Вероятность умереть до достижения одного года, рассчитанная на основании официальных данных, демонстрировала более низкую смертность сельских младенцев, которая наблюдалась с начала 1960-х и вплоть до 1984 года. Очевидно, определенное количество рожденных и умерших в раннем возрасте младенцев в сельской местности не было зарегистрировано ни как рожденные, ни как умершие.
Такая ситуация была возможной в отдаленных сельских районах и среди некоторых национальных меньшинств, проживающих в Украине. Есть основания предполагать, что более адекватное отображение реальности в этом статистическом показателе действительно обязано усилению контроля над достоверностью данных.
Сейчас на пути отнесения смертей до 1 года на старший возраст стоит также мониторинг показателя смертности детей в возрасте до 5 лет, который включен в критерии достижения странами целей развития тысячелетия.
Авторы развернутого исследования смертности в Украине также указывали на проблемы неполной регистрации детской смертности, что является следствием несоответствия классификации живорождения и мертворождения методике, принятой ВОЗ.
Однако с 2007г. Украина перешла на классификацию ВОЗ, в результате чего показатель детской смертности немедленно (с того самого года) «подпрыгнул» почти на 13%, а мертворождаемость увеличилась на 23,6%.
Однако в следующем году система здравоохранения и статистика адаптировалась к изменениям. Уже с 2008 г. детская смертность возобновила тенденцию к снижению, тогда как уровень мертворождаемости в течение последних четырех лет практически не изменился. Особенно рельефно перелом 2008 года заметен на примере учета ранней неонатальной смертности и мертворождаемости.
Этот феномен свидетельствует о вероятности искусственного занижения показателя детской смертности путем «перевода» умерших в раннем неонатальном периоде младенцев в мертворожденные, для чего достаточно указать вес плода менее 500 г.
Как отмечают специалисты Министерства здравоохранения Украины, по данным отраслевой статистики, в 2004 г. доля рожденных живыми и мертвыми с массой тела 500-1499 г в общем количестве рожденных составила 0,57%, а в 2008 г. – 0,71%.
На ошибки в регистрации живо- и мертворождения в зависимости от массы тела было указано также в более ранней работе Н. Левчук. В Украине в 2010 г. малыши с низким весом тела в структуре рожденных живыми и мертвыми составляли менее одного процента (500-999 г – 0,34%; 500-1499 – 0,59%), тогда как по данным ВОЗ обе весовые категории должны были бы быть представлены долями в пределах 1-1,5%.
Существующее несоответствие может быть вызвано как несоблюдением требований к взвешиванию, так и сознательным занижением веса у новорожденных, которые не выжили, post factum. Специалисты Минздрава указывают также на «высокий» уровень выживаемости новорожденных с массой тела 500-999 г в течение первых 168 часов жизни, который составлял в 2010 г. — 56,27% (2009 г. — 55, 19%, 2007 г. – 50,27%).
Ведь по данным ВОЗ, в экономически развитых странах указанный показатель равнялся лишь 30%. Вопрос достоверности показателя смертности младенцев остается актуальным.
К сожалению, точно установить масштабы недоучета чисто статистическим путем, очевидно, не представляется возможным. Для этого нужны углубленные исследования непосредственно в медицинских учреждениях.
Примером такого анализа как базы для разработки взвешенных действий, направленных на снижение смертности младенцев, стало использование в Украине методики пропорционального показателя перинатальной смертности BABIES-MATRICA, разработанной ВОЗ, которая помогает выявить проблемы в оказании медицинской помощи, причины их возникновения, определить уровни вмешательства и оценить достоверность показателей и эффективность осуществляемых мероприятий.
Однако нельзя сбрасывать со счета и то обстоятельство, что внедрение значительной помощи при рождении ребенка могло побудить некоторых женщин с ослабленным здоровьем к решению о рождении ребенка. В Украине отмечается стремительное повышение рождаемости в группе матерей в возрасте 35-39 лет, а старший возраст сам по себе повышает риск неблагоприятного окончания беременности.
Исследователи Национального института здоровья (США) среди причин мертворождаемости указывают на токсемию, пороки развития плода, желтуху, перенашивание, артериальную гипертензию и хронические болезни почек беременных, сахарный диабет, отдельные инфекции (в частности, листериоз, токсоплазмоз), лихорадочные состояния и т.д. А вероятность наличия хронических расстройств здоровья и генетических нарушений возрастает с повышением возраста беременной.
Здоровье новорожденных можно охарактеризовать с помощью не менее красноречивого показателя – перинатальной смертности, состоящей из ранней неонатальной смертности и мертворождаемости. Ее уровень в Украине в полтора раза выше, чем в странах ЕС, а по сравнению с Финляндией, в частности, различие достигало в 2009 г. около трех раз.
Однако и в ЕС пока есть значительные различия в уровнях перинатальной смертности между странами, как и внутри этих стран. Что объясняется более высокими показателями среди бедных слоев населения или отдельных этнических групп с низким социальным статусом, худшими условиями жизнедеятельности и часто нездоровым образом жизни, а, следовательно, и большим риском неблагоприятного окончания беременности.
Соответственно при формулировании индикаторов достижения ЦРТ в отношении снижения детской смертности отдельными странами подчеркнута необходимость уменьшения высоких показателей в определенных регионах или определенных группах населения.
В частности, в Литве – в сельской местности, в Словакии и Венгрии – среди цыганского населения и т.п. Однако даже самые высокие европейские показатели (во Франции и Великобритании) меньше украинских значений на 10-20%.
Исследователи отмечают, что нарушения здоровья в перинатальном периоде и для выживших детей имеют долгосрочные последствия, а здоровая беременность и ранний детский возраст снижают риск заболеваемости во взрослом возрасте такими заболеваниями, как артериальная гипертензия и диабет.
В западных странах наблюдается также увеличение численности досрочных родов и количества новорожденных детей с недостаточным весом. Часто это обстоятельство связывается с отсрочкой рождения ребенка до возраста 35 лет и более. Во многих западных странах пик рождаемости приходится ныне на 30-32 года, быстро растет также рождаемость в возрасте 40 и более лет.
Исследователи делают недвусмысленный вывод о том, что у матерей, которые поздно рожают, повышается риск недоношения и преждевременных родов (до 37 недель беременности), многоплодных родов и недостаточного веса ребенка (менее 2500 г.).
Увеличение числа многоплодных и преждевременных родов связывают и с распространением практики искусственного оплодотворения. Есть исследования, которые ставят риск преждевременных родов в зависимость от социального статуса матерей.
В целом, в развитых странах Европы ежегодно 5-9%, а в США – 12-13% детей рождаются преждевременно, и эта доля растет. Тем не менее, неонатальная смертность и мертворождение в развитых странах постоянно снижаются.
Именно снижение неонатальной смертности больше всего повлияло на динамику детской смертности в целом, ведь на неонатальный период приходится около 70% смертей в возрасте до 1 года в Европейском регионе ВОЗ, а и 60% смертей в этом возрасте в Украине.
Снижение неонатальной смертности в основном связано с улучшением ухода за детьми, родившимися преждевременно, с недостаточным весом и нарушениями здоровья. Все развитые страны имеют хорошо оснащенные технически и обеспеченные высококвалифицированным персоналом неонатальные центры, действующие по утвержденным национальным стандартам оказания помощи, а также в соответствии с рекомендациями ВОЗ.
Так, медицинские стандарты ухода за такими новорожденными в Канаде и США, например, предусматривают 7 уровней. А в Великобритании – 3 уровня, причем на первом уровне в британских клиниках каждые четыре младенца в течение суток обслуживает как минимум одна медсестра, на втором уровне одна медсестра ухаживает не более чем за двумя детьми, а на третьем уровне каждому ребенку предоставляется отдельная медсестра для ухода.
Высокоспециализированная интенсивная помощь в раннем неонатальном периоде очень дорого стоит. Так, один день пребывания ребенка в центре интенсивной неонатальной терапии стоит в западных странах от одной до двух тыс. долларов США. В Великобритании, например, в 2003/2004 финансовом году на интенсивную неонатальную терапию было потрачено 7 млн. 160 тыс. фунтов стерлингов государственных средств.
В Украине невынашиванием заканчивается каждая десятая беременность. Прямые репродуктивные потери от невынашиваемой беременности ежегодно составляют 36-40 тыс. не рожденных желанных детей. Более 30-40% случаев перинатальной патологии и смертности связаны или обусловлены преждевременными родами.
В 2010 г. родилось около 1700 детей с весом менее 1000 г. из них 6 суток прожили 642 ребенка, а выжило после 1 года – лишь 392 ребенка.
Хотя на сегодня более 90% женщин с ранних сроков беременности находятся на диспансерном учете, более половины их имеют расстройства здоровья. Среди каждых 100 женщин, находившихся под наблюдением женских консультаций Минздрава Украины во время беременности в 2009 году, анемия зарегистрирована у 27 человек, болезни мочеполовой системы – у 15, болезни системы кровообращения – у 6, дисфункция щитовидной железы – у 10.
В Украине определенные резервы снижения смертности есть и в постнеонатальном периоде.
Чуть больше, чем половине ее причин достаточно трудно предотвратить (отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные пороки развития, деформации и хромосомные аномалии, синдром внезапной смерти младенца), однако недопустимо высокой остается смертность младенцев от внешних причин, которой можно избежать при условии надлежащего ухода за детьми.
Легче поддаются устранению также смерти от таких причин, как инфекционные и паразитарные болезни, болезни органов дыхания. Однако даже если бы удалось полностью ликвидировать смертность от внешних причин и на ¾ – от двух названных выше, общий уровень смертности на первом году жизни можно было бы снизить лишь на 10%.
Одним из препятствий на пути снижения младенческой смертности является недостаточный уровень внедрения современных перинатальных технологий, как в лечении, так и в профилактике патологических состояний у женщин и младенцев.
К таким технологиям относится, прежде всего, организация проведения родов в индивидуальных родильных залах с привлечением семейной поддержки, обеспечение контакта новорожденного ребенка с матерью с первых минут его жизни.
Предусматривается раннее начало и как можно дольше соблюдение вскармливания ребенка грудным молоком, уменьшение акушерской «агрессии», то есть осознанного ограничения вмешательств в физиологический процесс родов, в том числе оперативных.
Есть также несоответствие между действующими современными клиническими протоколами оказания помощи беременным и новорожденным и возможностями вспомогательных в проведении родов учреждений. Это связано не только с устаревшей инфраструктурой и оборудованием, но и недостаточной подготовкой персонала.
Поэтому абсолютно актуальна реализация национального проекта «Новая жизнь — новое качество охраны материнства и детства», предусматривающего создание в Украине сети 27 перинатальных центров по всей стране на основе объединения деятельности акушерской, неонатологической и педиатрической служб.
Главная цель национального проекта – улучшение материнского и детского здоровья. Как ожидается, его воплощение будет способствовать обеспечению населения высококвалифицированной медицинской помощью, доступными услугами по вопросам планирования семьи, высококачественной медико-генетической помощью, созданием условий для безопасных родов.
Необходимо отметить, что ведущим направлением деятельности таких центров должна стать именно профилактика патологий новорожденных, связанных с состоянием здоровья матери. Очевидно, профилактика будет стоить дешевле, чем лечение новорожденных.
В условиях экономического кризиса и ограниченных бюджетных возможностей развитие неонаталогической помощи в масштабах и на уровне, как в развитых странах Запада, в Украине остается проблематичным.
У нас здоровью будущих матерей не способствуют ни сложная социально-экономическая ситуация, экологические неурядицы, ни образ жизни – раннее начало половой жизни, рискованное сексуальное поведение и связанное с ним распространение болезней, передающихся половым путем, курение и употребление алкоголя, даже во время беременности, а также высокая распространенность абортов.
В связи с этим следует уделять особое внимание вопросам формирования репродуктивного здоровья у детей и молодежи, подготовки будущих родителей к зачатию и рождению ребенка.
В частности, это касается воспитания основ ответственного поведения родителей, отказа от вредных привычек в период предшествующий и во время беременности. А также оздоровления будущих матерей, осознания необходимости медицинского обследования перед планированием беременности и медицинского надзора во время нее.
Отдельного внимания требует обеспечение рационального полноценного питания, сбалансированного по калорийности и составу микроэлементов и витаминов, в период беременности и вскармливания грудью.
Значительных усилий требует активная работа по противодействию высокого уровня абортов, в том числе через распространение современных методов предотвращения нежелательной беременности.
Необходимо повысить также информирование (как женщин, так и мужчин) относительно безопасных и эффективных методов и средств планирования семьи, а также относительно потенциальных последствий болезней, передающихся половым путем, и возможностей предотвращения риска заражения ими.
Одним из важнейших путей сохранения и укрепления репродуктивного здоровья молодежи является распространение в украинском обществе основ здорового образа жизни, которое должно реализоваться через информационно-просветительскую и воспитательную работу среди молодого поколения.
Необходимым условием успешности такой работы является активное межсекторальное взаимодействие медицинских работников, педагогов, представителей средств массовой информации, общественных организаций.
Эффективным может стать внедрение так называемой АВС-стратегии (“Аbstinence” – воздержание, то есть сознательное начало половой жизни в более старшем возрасте, “Be faithful” – верность в отношениях, “use a Condom” – использование презервативов), которая находит значительное распространение среди современной молодежи.
Выводы
- Замедление темпов снижения смертности младенцев, показателя, отражающего, прежде всего социальные, экономические и экологические условия, в которых живут дети и другие члены общества. В том числе и состояние здравоохранения подтверждает, что дальнейший прогресс в этой сфере является в большей степени социальной, чем медицинской проблемой.
- На вероятность искусственного занижения показателя смертности младенцев в раннем неонатальном периоде указывает неестественно большая доля мертворожденных с весом плода менее 500 г. и чрезмерно высокий уровень выживаемости новорожденных с массой тела 500-999 г.
- Эффективным путем уменьшения детских потерь является внедрение современных перинатальных технологий для предотвращения патологических состояний у рожениц и младенцев, создание условий для безопасных родов, эффективного своевременного лечения состояний, возникающих в перинатальном периоде, повышение качества и доступности услуг по контрацепции.
- Важным резервом уменьшения уровня детской смертности в Украине является улучшение как соматического, так и репродуктивного здоровья будущих родителей, формирование осознанного ответственного отношения к роли родителей.
В частности заблаговременная санация, здоровое зачатие, бережный уход за детьми, информационно-просветительская работа среди населения относительно профилактики рискованного сексуального поведения и предотвращения заражения инфекциями, передающимися половым путем, противодействие применению практики искусственных абортов как метода планирования семьи.
- Учитывая социальные факторы формирования показателя детской смертности, следует отказаться от чисто ведомственного подхода в политике по снижению детской смертности и возложения ответственности за ее уровень только на Министерство здравоохранения.
Авторы: А.Н. Палий, кандидат экономических наук, доцент
Н.А. Рингач, доктор наук по государственному управлению, старший научный сотрудник Института демографии и социальных исследований им. М.В. Птухи НАН Украины
Источник: Журнал «Демография и социальная экономика»
Перевод: BusinessForecast.by
При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.