Как сегодня лечат тяжелых больных коронавирусом; что знают врачи об этом вирусе; смогут ли, по мнению медиков, работающих в стационарах, украинские больницы принимать большое количество пациентов и какие последствия могут иметь люди, которые уже переболели коронавирусом, «Цензор» выяснил у работников инфекционных больниц Ужгорода и Николаева.
Вера Воробец. Врач-инфекционист. Ассистент кафедры микробиологии вирусологии и эпидемиологии, окончившая курс инфекционных болезней Ужгородского национального медицинского университета при коммунальном некоммерческом предприятии «Областная клиническая инфекционная больница» Закарпатского областного совета.
Вряд ли эта волна пневмонии сейчас пройдет и больше не будет никаких последствий.
Когда все началось, было и интересно, и непонятно одновременно. Все боялись, чтобы у нас не наступило такого, как было в Италии. Мне было страшно, что придется сортировать людей, то есть помощь даже при таких нагрузках предоставляли бы всем, но кислородной поддержки на всех не хватило бы. В самом начале у нас не было аппаратов для дополнительного поступления кислорода — другие больницы давали свои.
Относительно людей — все бросились рыться в интернете, чем это лечится, будто там есть доказательная база по лечению, читали что-то непроверенное относительно определенных препаратов и искали это по аптекам. Потом началась паника насчет аппаратов ИВЛ — такое было впечатление, если запастись аппаратами — значит, мы победили вирус.
Насчет нашей больницы, то у нас паники не было. Видимо, потому что мы всегда очень строго соблюдали санитарный эпидемиологический режим, и как инфекционисты к коронавирусу морально готовились с Нового года. Обсуждали эту тему на собраниях. Хотя очень тяжелые пациенты с полисегментарными пневмониями начали поступать еще в конце зимы — начале весны, больше нагрузки у нас было в апреле-мае. Начали делать экспресс и ПЦР-тесты и отправлять все на Ужгород.
Мы были первой больницей в области, которая приняла эту всю волну, то есть там, где в районе не справились с тяжелым состоянием, отправляли к нам. Тем более, тогда опорной была только наша больница. Остальные четыре открыли позже — сейчас нагрузка распределилась на всех.
Относительно защитных костюмов, то мы каждый год сдавали экзамены на одевание, раздевание противочумного костюма. Технику отработали давно. На начало у нас их было где-то около 130. Но мы не имели нужного количества респираторов – и здесь надо поблагодарить волонтеров. Они помогали немало.
Кроме всего, нам каждые три дня бросали новые рекомендации по ведению пациентов — это очень много новой информации, вебинаров. После работы дома надо было ежедневно изучать материал, который нам присылали. Рекомендации есть и сейчас, но приказы по четким действиям постоянно меняются. Однако в отличие от весны, сейчас мы уже знаем, каких пациентов мы должны госпитализировать, а какие могут лечиться дома. Когда нужно выписывать человека, и какой его маршрут должен быть в дальнейшем.
Однако, несмотря на то, что мы более или менее отработали алгоритм действий, чем дальше, тем больше я боюсь этого вируса. Например, о такой нозологии, как грипп, мы знаем гораздо больше, то есть готовимся к сезону, проводим образовательно-профилактическую работу между пациентами, рекомендуем вакцинации. А вот насчет коронавируса мы не можем сказать ни о его сезонности, ни о цикличности. О какой-то специфической профилактике речи тоже не идет и, в принципе, так может быть несколько лет. Потому что изобрести вакцину и запустить ее на рынок – процесс длительный.
Когда мы говорим о коронавирусе со своими коллегами, то понимаем, что вряд ли будет так, что вот эта волна пневмонии сейчас пройдет и больше не будет никаких последствий. Я общалась с патологоанатомом, который проводит вскрытие так называемых коронавирусных пациентов, и он рассказал, что мы лечим его симптоматически, а не патогенетически (патогенез — механизмы возникновения и развития болезни и отдельных ее проявлений на разных уровнях организма).
И главное — во время вскрытия видны поражения всех органов. Значит, у пациентов, которые уже переболели, серьезные осложнения могут проявиться через некоторое время — месяцы или годы. Если это, например, поражение почек – последуют необратимые изменения в почках. И это может угрожать человеку потребностью в гемодиализе (гемодиализ — один из методов внепочечного очищения крови).
А когда патологоанатом разрезал миокард, если бы не знал, что это коронавирусный пациент, сказал бы, что это первый день ишемического инфаркта. Коронавирус приводит к тромбированию мелких сосудов, причем везде: в печени, почках, кишечнике и так далее. Сейчас мы делаем обязательную профилактику тромбообразования. Еще могут образовываться в легких маленькие абсцессы (абсцесс — наполненная гноем полость в мягких тканях тела, отделяющаяся более или менее развитой капсулой).
Если пациент пролечен в острый период – мы ему помогли, сняли интоксикацию, то у большинства все равно возникает фиброз ткани (фиброз — уплотнение соединительной ткани с появлением рубцовых изменений в различных органах, возникающее, как правило, в результате хронического воспаления).
А это в дальнейшем тоже приводит к инвалидности. Когда легочная ткань меняется на фиброзную, то легкие уже не будут работать на полную мощь. И в случае, если будет присоединяться дополнительная вирусная инфекция, тот же грипп, а к ней еще бактериальная — это будет значительно осложнять течение болезни.
В отношении амбулаторных пациентов, у меня немного практики, потому что мы работаем с людьми в стационаре. Но если человек легко перенес коронавирус, это не значит, что он не будет иметь каких-то осложнений. Все зависит от того, как среагировал иммунитет на эту атаку. Но патологические изменения тоже вполне возможны в любых органах.
Я уверена, что сейчас мы переживаем не самый сложный период с коронавирусом. Сложности еще впереди.
Всем нашим пациентам, которые выписались, в зависимости от того, как будет проходить амбулаторное лечение, через 3-6 месяцев мы предлагаем сделать контрольную компьютерную томографию (КТ) легких. Поскольку еще не прошло 6 месяцев с момента первых случаев коронавируса у нас, нет и пациентов, которые бы это сделали — и я могла сравнить, есть последствия или нет. Но есть те, кто лечились у нас в апреле, делали КТ через два месяца — было видно, что у них еще оставались изменения в легких.
Относительно возраста, в нашем стационаре в основном лежали люди постарше, как правило, с какой-то сопутствующей патологией. Молодые пациенты в районе 30 лет – единичные случаи, такие в основном находились на амбулаторном лечении. Сахарный диабет, гипертония, проблемы с сердцем, вообще кардиологические болезни – люди с этими проблемами в зоне риска.
В нашей больнице летальность была самой низкой в области. Но в чем коварство этого заболевания — пациент может быть уже стабильным, но в один «прекрасный» момент у него происходит резкое ухудшение состояния. Течение болезни очень непредсказуемое.
Я думаю, что сейчас мы приобретаем большой опыт, и когда все более-менее уляжется, украинским врачам будет, о чем рассказать миру о коронавирусе. У меня знакомый работает врачом за границей. Он мне всегда говорит, что вы молодцы, потому, что на таком уровне медицины, как ваш, вы очень хорошо справляетесь. Однако я уверена, что сейчас мы переживаем не самый сложный период с коронавирусом. Сложности еще впереди.
Но кроме врачей должны бороться с этим вирусом и люди. Очень важны профилактические средства, иначе это действительно может грозить второй Италией. Но, к сожалению, общество не всегда понимает, что значит носить маски. На улице они не нужны, а вот в помещении – обязательно. И менять их нужно каждые два часа, однако не все имеют возможность закупать столько масок.
Интересно, что есть и медики, которые пренебрегают правилами и говорят, зачем эта защита. У меня были пациенты врачи, которые нередко говорили, что до того момента, как я заболел и попал к вам, сомневался в наличии этого вируса.
Насчет карантина, по-моему, он должен либо быть, либо нет. Моменты про послабления – я в них не уверена, что это правильно. Но если сейчас сказать, что нужно соблюдать жесткий карантин – многие мне возразят. Потому что люди остаются без работы, без доходов – и это немалая проблема для общества.
Игорь Гаврилишин. Врач интенсивной терапии. Коммунальное некоммерческое предприятие «Николаевский областной центр лечения инфекционных болезней» Николаевского областного совета.
Самая большая проблема коронавируса — большое количество больных с критической гипоксией. И это основная причина смерти.
До сих пор нет прямых препаратов, которые уничтожают коронавирус – и это существенная проблема. Этот вирус опасен тем, что у большого процента людей поражаются жизненно важные органы первой линии. Например, легкие. Кроме дыхательной функции легкие выполняют и не дыхательные – это единственный орган, который вмещает в себе весь сердечный выброс крови. Это очень важный кровяной фильтр. В случае коронавируса – 20% от числа заболевших имеют настолько серьезное поражение легких, что они нуждаются в кислородной поддержке.
И из этих 20 – 5% нуждаются в специальных методах доставки кислорода через больные легкие. Значит, из тысячи людей – двумстам надо давать кислород с разной скоростью. От самых простых вариантов – 10-15 литров в минуту с помощью кислородного концентратора до более мощных низкопоточных приспособлений — это до 20 литров в минуту и высокопоточных — 20-60 литров в минуту. Это немало, учитывая, что здоровому человеку нужно для дыхания 1,2 -1,6 литра.
Но когда эти методы не помогают, проводится интубация трахеи: включаются аппараты, меняется конфигурация дыхания – это очень сложно. Люди, которым нужна искусственная вентиляция, должны находиться по 16-18 часов в сутки лицом вниз. Так создано природой, что передние доли легких поражаются меньше, чем нижние и задние – и если обеспечить приток крови к передним отделам, тогда легче насытить кислородом.
Современные аппараты помогают создать такое соотношение вдоха и выдоха, что даже через больное легкое этот кислород проникает. Эта процедура подачи кислорода через пораженные легкие — вершина интенсивной терапии.
Вирус у молодых людей с пластическими сосудами протекает легче, чем у людей с возрастными дегенеративными болезнями. У женщин после 55 лет начинается возрастная инволюция иммунитета (инволюция — угасание жизненных процессов в стареющем организме). У мужчин после 60. Организм постепенно теряет способность защищаться. Сосуды теряют пластичность — и на фоне вируса и сопутствующих заболеваний приходит нехватка кислорода, а он нужен для функционирования каждой клетки тела.
Если кислорода недостаточно, запускаются свои патологические механизмы. Повреждаются не дыхательные функции легких — синтез гепарина (гепарин имеется во многих тканях, в частности, в печени и легких, он препятствует свертыванию крови). В результате кровь становится более вязкой, больше образуется тромбов. У коронавирусных людей меняется система крови. Она, можно сказать, «закипает». Плюс интоксикация, обезвоживание – и вот это в куче приводит к очень тяжелым состояниям.
Сопутствующие болячки образуют вместе с вирусом такой симбиоз повреждающих факторов, что снять их очень трудно. У многих тяжелых больных нет живого места в легких. Тем не менее, часть выживает, у нас тоже есть успешные случаи. Увы, не столько, как хотелось бы.
Самая большая проблема коронавируса — большое количество людей с критической гипоксией — и это основная причина смерти. А смерть от гипоксии — очень страшная. В принципе, люди умирают в сознании. Сознание отключается на последних часах. А до того они все понимают. Хотят жить, смотрят на тебя, тянут руку, жмут твою, кивают, что готовы все делать, лишь бы выжить. Человек хочет жить, а органа, который обеспечивает эту жизнь – нет.
Основная задача медиков — эту гипоксию устранить. Восстановить гепариновую функцию легких, дать достаточную регидратацию — это три кита, на которых основано лечение коронавирусных пациентов. Ну а дальше идет применение противовоспалительных препаратов.
НЕХВАТКА МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В УКРАИНЕ — ЭТО БЕДА. ЕСЛИ БУДЕТ ОЧЕНЬ БОЛЬШОЕ КОЛИЧЕСТВО ПАЦИЕНТОВ, НЕЯСНО, КТО ИХ БУДЕТ ОБСЛУЖИВАТЬ
Когда в марте наша область готовилась к коронавирусным пациентам — и меня приобщали к этой работе, я спросил у руководства Управления здравоохранения Николаевской ОГА, на какое количество больных мы рассчитываем. Ориентировались на 1200 в течение месяца. 180 больным в течение 2-3 недель ежеминутно надо будет давать высокопоточный кислород – это колоссальные объемы.
Такое можно было увидеть на видео из итальянских больниц, но в Украине не было такого количества кислорода. Теоретически в нашей больнице на тот момент я мог подключить к аппаратам подачи кислорода лишь 12 человек.
Сейчас у нас госпитализировано 33 человека, примерно 19 получают кислород разными путями в разных отделениях. В нашем отделении — 6 тяжелых больных. Ну а остальные из этих 33 – больные средней тяжести. Оснастили больницу благодаря Алексею Вадатурскому (генеральный директор сельскохозяйственного предприятия «НИБУЛОН»). Построили новое кислородное отделение, поставили криоцилиндры и 86 евровыходов, по которым я могу подавать высокопоточный кислород 86 пациентам.
Кроме нашей больницы, в Николаеве уже готовы несколько больниц и готовятся еще. Поэтому должны справляться с масштабами, если они станут больше. Думаю, человек 600 тяжелых больных город госпитализировать может, но не больше. Однако насколько качественная будет эта госпитализация — будет зависеть от количества медицинского персонала. Когда я думаю, например, о тысяче пациентов сразу — это страшно.
Нехватка медперсонала в Украине — это беда. Если будет очень большое количество пациентов, неясно, кто будет обслуживать. Есть такое европейское общество интенсивной медицины ESICM (the European Society ofIntensive Care Medicine). К их требованиям присоединилось 49 страны — и в 2011 году они разработали «Рекомендации по основным требованиям к отделениям ИТ: структурные и организационные аспекты» — требования к дизайну, инфраструктуре, инженерно-техническому обеспечению, деятельности и кадровому обеспечению службы ИТ.
В Италии было отделение, где смогли разместить 86 пациентов – колоссальная площадь. Я не думаю, что в Украине есть хоть одно отделение интенсивной терапии, которое соответствует нормам ESICM. Еще там есть норматив, количество среднего медицинского персонала, который необходим для круглосуточного ухода за одним больным с разными видами поражений. У человека есть три жизненно важные функции: центральная нервная система, система кровообращения и система дыхания.
По нормам ESICM, если поражена одна из таких функций, на пациента требуется одна медсестра, если две функции – две медсестры. И одна медсестра может ухаживать за двумя больными без поражения жизненно-важных функций, то есть, когда повреждены второстепенные органы.
Все страны, входящие в это общество, свои отделения комплектуют по такому принципу. У нас принцип один – одна медсестра на 6 коек. Один сестринский пост. В больших отделениях, если имеется 12-24 человека, чуть больше. Поэтому, несмотря на аппаратуру, людей так быстро в штат не наберешь, плюс им надо платить зарплату.
Сейчас все больше случаев заболевания. И думаю, что в Николаеве будет еще одна волна в ближайшее время, потому что здесь народ как-то совсем расслабился. В соцсетях поддерживается ерунда о всемирном заговоре и отмывании денег. Но вирус все-таки есть – и это медленный убийца. Счастье людей в том, что 40% больных не имеют никаких симптомов болезни. Они заразны, но тело ничего не чувствует. Еще 40 процентов болеют в легкой форме и узнают о том, что это именно коронавирус, случайно. А 20% тяжелые. И их будет еще больше.
Есть часть больных с определенными психическими особенностями — они поступают к нам и говорят, что у нас нет никакого коронавируса, зачем вы нас сюда запихнули. Такие люди определенное время не испытывают кислородного голодания. Но когда им измерят процент насыщения гемоглобина кислородом, это так называемая сатурация, у них 70-72 процента — это тяжелая гипоксия. При этом они говорят, что им ок.
По последнему приказу показатель тяжелого течения коронавируса – это 94%. Нормальный — 96-99%. Поэтому такая тактика, что сидите дома, начнете задыхаться — звоните, совершенно неправильная.
Всем, у кого 94-95% мы уже начинаем давать низкопоточный кислород. Потому что гипоксия оказывает разрушительное действие, а замедление развития симптомов длится где-то 15 суток. Человек поступил, его лечишь, а состояние все равно ухудшается вплоть до 14-15 дня. Поэтому было бы правильно людей с даже минимальными проявлениями гипоксии отправлять сразу на кислородную терапию.
К СОЖАЛЕНИЮ, В УКРАИНЕ ДЕЙСТВУЕТ ОДНО ПРАВИЛО, ТИПА «А У МЕНЯ НИКТО НЕ УМЕР, ЗНАЧИТ, НЕ ТАК СТРАШЕН ТОТ КОРОНАВИРУС».
Те люди, которых госпитализируют, – это «надводная часть айсберга». Инфицированных больных больше раз в 5 точно. И они внесли свою лепту в этот эпидемический процесс и продолжают вносить. Очевидно, что с этим вирусом контактируют все. Но контактировать можно по-разному. Каждый вирус имеет какую-то минимальную инвазивную (инвазия — проникновение паразитов в организм хозяина) дозу, после чего он преодолевает местные защитные барьеры.
Может быть плотный контакт — и персона вас наделит десятками тысяч минимальных инвазивных доз. А может зайти и миллиард. И эти все меры социальной дистанции, личной защиты очень нужны. Понятно, что даже маска не защищает, но она уменьшает количественно вирус, что проникнет в ваш организм. Поэтому нам всем надо быть цивилизованными людьми и пытаться контролировать ситуацию.
Но глядя, как люди носят маски и вообще, как соблюдаются условия защиты, впечатление, что народ хочет играть с этой заразой, в так сказать «русскую рулетку», с этим патроном в барабане: выстрелит, не выстрелит. Это притом, что медицина изо всех сил старается помочь спасти жизнь. Просто люди не представляют себе, насколько это тяжело.
А еще сейчас жара: 33-36 градусов. Больным людям, кроме того, что очень плохо, еще и жарко. А персоналу, работающему в этих герметичных костюмах? В помещении — 28 градусов. А когда ты в костюме – впечатление, что ты в сауне. Плюс сверху на персонал идет непрерывный поток обработок антисептиками, как следствие – дерматиты, обожженные роговицы глаз.
Коронавирус – это «медленная чума», то есть процесс длительный, когда человек болеет годами. Но на чуму есть этиологическое лечение, есть антибиотик, который ее убивает, а здесь – нет. Мне уже под 60 лет, скажу откровенно, когда это еще только начиналось в Китае, я говорил, что как будет поступать первый больной с коронавирусом к нам, я побегу через забор — и только вы меня и видели. Пока со мной все хорошо, однако коронавирусом заболела моя дочь. Сейчас уже выздоравливает. Но страх у медиков присутствует, как у любого другого человека.
Я могу говорить по нашему коллективу – часть уволилась: это медсестры, санитарки, а врачи в основном остались. В нашей больнице многих держит то, что у нас главный врач первая начала активно заходить в так называемые грязные зоны и вести больных. И второй важный момент — это сводные зарплаты. Сейчас, как вижу, их прекращают платить. Раньше у нас была субвенция из областного бюджета, а на этот месяц сказали, что дали половину. Персонал будет разбегаться.
Было бы хорошо, если бы была какая-то общественная ответственность. И чтобы каждый человек учитывал общественные здоровые интересы, был социальным. Но сейчас я не знаю, что нас объединяет в этом государстве, только, пожалуй, Господь Бог. К сожалению, в Украине действует одно правило, типа «а у меня никто не умер, значит, не так страшен тот коронавирус».
Автор: Вика Ясинская
Источник: Цензор.НЕТ
Перевод: BusinessForecast.by
При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.