31.05.2020 – 1 апреля в Украине начался второй этап медицинской реформы. Почти все коммунальные учреждения вместо традиционного бюджетного финансирования койко-мест начали получать средства напрямую от Национальной службы здоровья Украины (НСЗУ). Отныне бюджет каждой больницы зависит от объема услуг, предоставленных пациентам.
Среди 1619 больниц, заключивших договоры с НСЗУ, 954 учреждений получили в апреле больше денег, чем до того по субвенции. Однако есть и больницы, которые получили меньше. Это означает, что они не имеют достаточно специалистов и оборудования, чтобы предоставлять качественные услуги, поэтому считаются неэффективными. Выход для них – это привлечь таких специалистов и начать отвечать требованиям НСЗУ, перепрофилироваться или оптимизироваться.
Работники этих заведений устраивают протесты, а министр здравоохранения Максим Степанов обещает внести изменения в медреформу и найти деньги на их зарплаты. Это вызывает беспокойство успешных больниц, ведь они против уравниловки, которая существовала много лет до этого. «Тиждень» пообщался с Владимиром Красьохой, главным врачом Вознесенской многопрофильной больницы в Николаевской области, которая активно готовилась к медреформе и выиграла, когда наконец реформа началась.
Как ваша больница готовилась к реформе здравоохранения, и какой это дало результат?
– Реформирование нашего заведения началось давно – еще в 2000 году. У нас была центральная районная больница, которая превратилась в многопрофильную больницу Вознесенской городского совета. Парадокс в том, что по субвенции мы обслуживали город и район, но находились на балансе города. Наш владелец — городской совет, он дотировал нас средствами, которых не хватало до субвенции. Ежегодно городской совет добавлял около 12 млн. грн. Большинство денег уходило на энергоносители и заработные платы, на остальные покупали медикаменты и другие необходимые вещи.
Тогда и началась компьютеризация, все рабочие места врачей были оснащены компьютерными системами, мы имели собственную электронную систему здравоохранения, разработанную специально для нас. Мы внедряли ее в тестовом режиме и уже тогда, более 15 лет назад, понимали, что та статистика, которая существует в системе здравоохранения, не соответствует фактам, всюду дорисовывают нагрузки, количество посещений и тому подобное.
И тарифы, и средства, которые НСЗУ выделила больницам, базируются на историческом бюджете и нагрузках по 2018 году. В том году все больницы отмечали для статистики, столько посещений было и сколько нужно, чтобы оправдать свое существование и показать, что врачи имеют нагрузку в достаточном объеме.
В течение 12 лет я был заместителем главврача, пятый год работаю главным врачом и понимаю, что на эти цифры ориентироваться нельзя. Электронная система здравоохранения зародилась у нас уже давно. В 2008 году к нам приезжала коллегия Верховной Рады, которая изучала эту систему, признала, что она уникальна и что ее нужно вводить, для того чтобы знать настоящую статистику начиная с работы семейного врача и оканчивая стационаром. Но ее не внедрили по разным причинам.
Сейчас мы используем одну из ведущих медицинских информационных систем в Украине. Компьютеризированы все рабочие места, за три года мы обновили все старые компьютеры, провели новые сети.
В начале 2018 года вместе с первичной системой мы автономизировались, то есть перешли в статус коммунального некоммерческого предприятия. Первичка в нашем городе очень удачно вступила в реформу, в несколько раз повысили заработные платы. Наш городской центр первички – один из лучших в стране. Он сейчас обучает другие центры из разных уголков Украины.
Относительно подготовки. Нельзя обвинять ни НСЗУ, ни предыдущий состав МИНЗДРАВА в плохой коммуникации. Я много раз говорил коллегам-соседям, какие приоритеты будут у государства, какова статистика попадет в отчетность, как следует входить в реформу, что неотвратимыми будут автономизация и компьютеризация.
Были выданы заблаговременно требования относительно штата больниц, оборудования – все прописано, как и в любом нормальном контракте. Было сразу понятно, какое заведение не получит пакета от НСЗУ, потому что не имеет соответствующих специалистов и оборудования, чтобы оказать услугу профессионально, качественно и безопасно.
Наше заведение привлекло некоторых специалистов из Николаева и соседних общин, чтобы обеспечить соответствие кадров, оборудования. Рядом есть город Первомайск, где в больнице было три неонатолога, и чтобы подписать пакет для сложных неонатальных случаев, они за короткое время позвали к себе еще двух врачей из родильных домов, которые закрывались в соседних районах. Соответственно перед стартом реформы они имели пятерых неонатологов, которые отвечали критериям и требованиям НСЗУ, были оформлены контракты.
Мы много изучали нормативных документов, коммуницировали с властью, обществом, депутатами. Конечно, длилось это не месяц и не два — такая работа необходима годами, ведь в 2017 году был принят закон «О государственных финансовых гарантиях в оказании медицинской помощи». Времени имели более чем достаточно. Поэтому не надо рассказывать, что нужно еще время на подготовку. По субвенции мы получали около 3,7 млн. грн., в апреле от НСЗУ поступило почти на миллион больше – 4,6 млн. грн.
Откуда больница искала дополнительные средства на оборудование и модернизацию?
– Медоборудование удалось получить из разных источников. Мы имеем бешеную поддержку городской власти. Вместе с городским главой обиваем пороги разных инстанций, решая вопросы о выделении средств из разных бюджетов. Участвуем в различных международных проектах, например в проекте Европейского Союза по термомодернизации двух зданий больницы стоимостью более чем на €800 тыс.
Мы утеплили два четырехэтажных здания, заменили окна, систему отопления, вентиляцию, водопровод, водоотвод, освещение, установили индивидуальные тепловые пункты и тепловые насосы, перекрыли крыши, изолировали подвалы. Остались только внутренние косметические работы, потому что внутри еще много совка: страшные поврежденные стены и пол, из-за которых мне стыдно, но мы движемся к улучшению.
Городской глава и я понимаем, что выделять ежегодно 7 млн. грн. на коммунальные услуги – это многовато. Поэтому мы вводим снижение затрат на энергоносители, и сэкономленные средства можно будет направить на больницу и зарплаты.
Мы закупили за государственные средства аппараты ультразвуковой диагностики, искусственной вентиляции легких экспертного класса, эндоскопическое, лабораторное оборудование. У нас даже есть реанимобиль максимальной комплектации, мы используем его вместо санитарной авиации, когда она занята или не может приехать. В этом реанимобиле мои реаниматологи могут сопровождать больного на высшем уровне: в Николаев довозим за 50 минут, в Киев – за четыре часа. Это приближает медицинскую помощь к пациенту.
Мы закупили американский компьютерный томограф, сделали ремонт помещений. Больные с инсультом могут не выезжать из корпуса и сразу на месте получать диагностику. В конце прошлого года привлекли дополнительные средства и купили передвижной томограф, заключили контракты на лечение при инфарктах, только обучив специалистов, сможем проводить стентирование, коронарографию и получать средства за приоритетные пакеты медицинских услуг.
У нас уже достаточно долго, еще с советских времен, действует огромный двухэтажный роддом, который стоит на территории больницы, но вдали от основного корпуса, в котором расположена реанимация. Я все время мечтал, чтобы роженицы у нас находились под крылом основного корпуса, потому что в критических ситуациях реаниматологу приходится бегать из корпуса в корпус.
Четыре года назад мы посоветовались с мэром и провели публичный сбор средств. Устроили так называемую «джинсовую вечеринку» на берегу Южного Буга, пригласили туда всех – от руководства области до крупного бизнеса. Там был аукцион, продажа картин, презентации автомобилей, выступления групп. Так собрали первые 400 тыс. грн. И отвели этаж основного корпуса под родильное отделение, сделали там ремонт. Теперь имеем отдельные палаты для рожениц, с санузлами, душевыми, биде, бойлерами, кондиционерами.
Церковь подарила нам дорогие немецкие функциональные кровати. Присоединился бизнес, добавил денег, и мы во время текущего ремонта за 1 млн. грн. сделали роскошное отделение. По оценкам людей, которые к нам приезжали из Киева, Одессы, других городов, – отделение тянет на пять звезд.
Как следствие, у нас в следующем году вдвое выросло количество рожениц, сейчас их около 700. Такое количество родов гарантирует клиентам профессиональных специалистов с опытом, которые каждый день принимают по несколько родов и оказывают качественную медицинскую помощь. Безопасные родильные дома по стандартам Всемирной организации здравоохранения должны принимать не менее 400 родов в год. Чтобы в роддоме происходило 400 родов, он должен обслуживать не менее 70-80 тыс. населения.
Де-факто центру госпитального округа уже более 10 лет, потому что у наших соседей родильных домов нет давно, они закрылись эволюционно, без скандалов. Их работа была такой, что врач один на район, он дежурит из дома, когда привозят роженицу, он к ней приходит. Никто не хочет рожать в пустом роддоме, где врач «скоро придет». У нас обеспечено круглосуточное дежурство всех специалистов, имеется несколько реаниматологов, хирург, акушер-гинеколог, терапевт, педиатр, рентген-лаборант.
Насколько велик финансовый и психологический разрыв между первичной и вторичной системой медицины у врачей вашего города?
– В наших отношениях все в порядке, это в некоторых районах врачи первички и вторички не общаются из-за разницы в зарплатах. Ко мне возят людей со всех районов, поднимают посреди ночи. Главврач соседнего района в это время спит дома, и у него голова не болит.
Я выполняю работу за себя и за него, но по субвенции мы получаем одинаковые деньги. Мы ждали, что, наконец, получим от НСЗУ средства за себя и за них. А врачи, не имеющие пациентов, просто подняли шум, что нет зарплаты. Все это спекуляции и заигрывания с электоратом. Мы хорошо понимаем, что на самом деле происходит.
Но у нас тоже имеется финансовый разрыв. Мы проводим пятиминутки вместе с первичкой, в зале сидят семейные врачи, которые получают 15 тыс. грн., и хирурги, которые получают 5-6 тыс. грн. Моя жена – медицинская сестра, работает в моей больнице, у нее зарплата 3,7 тыс. грн. А в семейной амбулатории в медсестер – по 10-11 тыс. грн.
Они ждали улучшения, смотрят все на меня, а я, как поводырь, все эти годы им повторяю: еще немножко, мы все получим. Но люди, которые делают реформу, слишком заигрались с политиками и их поправками и запустили в реформу все виды медицинских услуг, не имея на это соответствующего финансового ресурса.
И попали в капкан популистов, которые сейчас говорят про маленькие тарифы. Конечно, маленькие, потому что в реформу заложили «бесплатное все». Невозможно за минимальные средства гарантировать все услуги, это та самая советская «бесплатная» медицина.
Мои работники до последнего, до 1 апреля, ждали улучшений, чтобы никуда не уезжать. Сейчас закончится карантин, откроются границы, и они убегут. Мои медицинские сестры берут отпуск и вместо отдыха с семьями ездят в Польшу убирать в отелях. Привозят оттуда за месяц $2 тыс. – то, что здесь зарабатывают за несколько лет. Таких примеров очень много.
Год назад в июне у нас уволилось около 40 медсестер. Недавно одна написала заявление на увольнение и ушла делать маникюр – теперь зарабатывает 10 тыс. грн. дома. Ничего удивительного, пока педикюр стоит больше, чем консультация хирурга. Я их понимаю. С началом пандемии уволилось шесть человек из немедицинского персонала, потому что за такую зарплату они не готовы рисковать здоровьем, даже со средствами защиты.
С первичкой у нас дружеские отношения, но напряженность между коллегами чувствуется. Мы акцентируем на том, что мы одна команда, друг от друга зависим, именно семейный врач подсказывает, к какому специалисту пойти пациенту. Если реформу затормозят, мы потеряем как минимум год из-за местных выборов, больницы не внесут прозрачной отчетности и нельзя будет на базе доказательной нагрузки больниц сформировать бюджеты на следующий год.
Знакомы ли вы с руководителями больниц, которые получили от НСЗУ меньше денег, чем по субвенции? В чем проблема этих заведений?
– Как председатель госпитального совета, я ездил по соседним заведениям, заходил в четырехэтажные здания, где видел максимум двух пациентов, которые даже не нуждаются в госпитализации. Это полноценная центральная районная больница, которая отапливается, здесь ставят металлопластиковые окна. И таких больниц много. Исторически так сложилось, что там мало населения. А теперь это население получило право ездить в другие больницы, которые им нравятся. К нам приезжают роженицы из соседних районов и говорят, что хотят рожать здесь, потому что имеют на это право.
В апреле городской совет выделил нам 1 млн. грн. гривен дополнительно, чтобы мы закупили лекарства и вступили в реформу. И мы теперь шокированы тем, сколько на самом деле нужно лекарств, чтобы оказать всю помощь бесплатно по протоколу согласно Национальному перечню. Этот перечень очень маленький, в нем нет новых эффективных препаратов, которыми врачи привыкли пользоваться, потому что они очень дорогие.
Заведующая неврологическим отделением говорит мне, что для инсультных пациентов нужен препарат, который стоит 1 тыс. грн. в день, а лечение им длится минимум 10 дней. Тариф за пролеченный случай инсульта составляет 19 тыс. грн. Мы не можем покупать этот препарат за деньги, внесенные в тариф, но имеем юридическое право, дать пациенту возможность это сделать, если он желает.
За счет средств, внесенных в тариф, вылечить пациента на современном уровне действительно невозможно. Но это связано с тем, что мы запустили в реформу всю сеть и все услуги. Их нужно нормировать либо населением, либо количеством услуг, либо процентом финансового покрытия. В первой версии закона была возможность софинансирования пациента. Депутаты это убрали, потому что видели коррупционную составляющую.
Если государство финансирует все население на 100%, то надо нормировать перечень услуг. Мы бедная страна. Надо разобраться сначала с онкологией, гематологией, другими смертельно опасными патологиями, а это миллиарды гривен. Давайте расставлять приоритеты. Я надеялся, что в реформу войдут лишь неотложная помощь и приоритетные услуги – то, без применения чего человек может быстро умереть. Но мы, же заигрываем с электоратом, вписываем все, что можно, тариф тает.
Реформа здравоохранения – самая болезненная из всех, потому что касается каждого. История показывает, что только самые смелые руководители стран проводили ее с потерей политических дивидендов. Но потом их помнили десятилетиями. Мы же вводим британскую систему, когда на основе общих налогов все население страхует государство через Национальную службу здоровья. Но нужно честно сказать, что вот эти услуги мы гарантируем, а эти покупайте сами.
У больниц в статусе коммунальных некоммерческих предприятий деньги НСЗУ – не единственный источник финансирования. Еще одно, что до сих пор неизвестно – платные услуги. Потому что ситуация, когда по Конституции все бесплатно, но денег на это нет, делает нас заложниками. Руководство МИНЗДРАВА заявляет, что всех надо спасти. Но денег на это нет. Если выживут все, будет тот же Советский Союз.
Если у вас есть дополнительные деньги, то почему вы сразу не отдали на охрану здоровья? Если денег нет, то я понимаю, где их возьмут — заберут в эффективных больницах, которые заработали больше, и раздадут бедным и несчастным.
Руководители не хотят быть теми, кто закрыл больницу, они говорили мне это лично. Плюс популизм на местах. У нас есть район, который до последнего держал родильное отделение без нагрузки, где был один акушер-гинеколог пенсионного возраста. Я даже присутствовал на собрании района, где люди рвали на себе волосы, мол, как же можно закрыть родильный дом.
Выступали там, в основном бабушки, которые точно не будут рожать, и люди, которые не имеют представления о безопасности в здравоохранении, а просто хотят остаться на работе. Но они закрылись, главврач выдохнула, потому что роддом – самое ответственное место в больнице, куда приходят здоровые люди дать новую жизнь и где может случиться беда. Реформа для таких лиц, как мы – это возможность жить лучше. А для тех, кто кричит – это угроза жить хуже.
Глава районной администрации – политик; мэр – политик; депутаты – политики. Очень много политики в здравоохранении. Пока ее много, будет трудно. Нужна сила и воля это сдвинуть и сказать: «Нет, больше так не будет».
Как живет ваша больница в ситуации с COVID-19, какие нагрузки, хватает ли медработникам средств индивидуальной защиты?
– Николаевская область долго была посмешищем, где не обнаружили ни одного больного. Наша больница была первой в лечении больных. Рядом с Вознесенском есть село, откуда привезли двух женщин, у которых мы обнаружили коронавирусную болезнь. Сейчас ситуация стабильная. Областная инфекционная больница в Николаеве не перегружена больными, людей с положительными тестами достаточно, но это нормальная ситуация, потому что вирус имеется давно на просторах Украины.
Мы ретроспективно видим, что еще до того, как началась пандемия, у нас были тяжелые вирусные заболевания, даже у работников, которых мы лечили, не зная о коронавирусе. Это было еще в декабре – январе. Поэтому пик мы прошли в феврале. Сейчас пациентов мало. Для диагностики хватает всего, лабораторный центр в Николаеве делает анализы по всем образцам, которые мы ему везем. Экспресс-тесты являются и закупленными нами, и подаренными спонсорами, и полученными через центральное снабжение.
В отношении средств защиты. У нас в городе сразу был создан спецфонд «Стоп вирус», который собрал большую сумму, около 400 тыс. грн., они нам закупали все, что нужно. У нас нормальная коммуникация с бизнесом и неравнодушными гражданами. Были люди, которые за день закупали нам средств индивидуальной защиты на 130-150 тыс. грн. Фонд закупил нам щитки, очки, респираторы, сто пар медицинских перчаток. Мы защищены, костюмов достаточно.
Когда в 2008 году начался свиной грипп, но мы еще о нем не знали и лечили людей, как обычно, – тогда было в пять раз больше вирусных пневмоний, чем в I квартале этого года. Их в этом году даже меньше на двадцать случаев, чем в то же время в прошлом году – 140 против 160.
В апреле, получив первые деньги от НСЗУ, мы выплатили еще по одному окладу работникам инфекционного отделения и бригадам, которые ездили по селам, брали анализы на ПЦР. Не дожидаясь от правительства 300% доплат за борьбу с COVID-19, не бегая к мэру или в финансовое управление. Сейчас получили обещанные средства из областного бюджета, добавляем до 300% всем, кто имел отношение к оказанию помощи больным COVID-19.
Автор: Анна Чабарай
Источник: Тиждень
Перевод: BusinessForecast.by
При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.