С началом пандемии ковида доля продажи антибиотиков в Украине выросла вдвое. Вирусные заболевания антибиотиками не лечатся. В начале вспышки из-за атипичного течения болезни их действительно советовали использовать, однако сейчас от этой практики отказались — и не только в Украине.
Даже когда доказана ошибочность такого подхода, пациенты и врачи продолжают считать антибиотики панацеей. При этом в Украине нет протоколов и системного контроля над лечением антибиотиками, и только 11 лабораторий подают в базу ВОЗ информацию об антибиотикорезистентности. Это явление у нас не изучают и не анализируют.
Антибиотикорезистентность – это устойчивость бактерий к антибиотикам. Она развивается, когда антибиотики используют безосновательно, давая шанс бактериям «научиться» бороться за них. По прогнозам ВОЗ, именно антибиотикорезистентность будет вызывать 10 миллионов смертей ежегодно.
О том, как правильно использовать антибиотики во время ковида и вообще стоит ли это делать, рассказывает врач Андрей Пеньков в рамках украинской программы World Antimicrobial Awareness Week 2020, организованной Украинской высшей медицинской школой совместно с ВОЗ.
Далее — его прямая речь.
«Антивирусные препараты, которые используют в Украине, неэффективны и не имеют доказательной базы»
Больше всего в мире больных среди тех, кому 25-50 лет, хотя их заболевание часто имеет легкое течение. Но любое состояние может привести к смерти. Течение болезни зависит от вирусной нагрузки — количества вируса, попавшего в организм. Эти цифры не меняются еще с момента вспышки в Ухане: 20% инфицированных лиц нуждаются в госпитализации. Эти люди будут нуждаться в кислородной терапии, из них 5% будут нуждаться в интенсивной терапии и реанимации. Мы видели это в Ухане, в Италии, в Нью-Йорке — и теперь это пришло в Украину.
Вирус попадает именно в легкие, а не задерживается в верхних дыхательных путях, поэтому поражает пневмоцисты и, что важнее, иммунные клетки и эндотелий (клетки внутренней стенки) сосудов многих органов. Это вызывает васкулит (воспаление внутренней стенки сосудов) и гиперкоагуляцию (кровь быстрее и чаще свертывается), запуская механизмы коагуляционного гемостаза, то есть свертывание крови и образование тромбов.
Больше всего вируса воспроизводится за день-два до появления симптомов и около недели после — и тогда же человек имеет больше всего шансов передать его другим. Если бы мы имели эффективные антивирусные препараты, их было бы уместно использовать в этот промежуток времени, но пока их нет. Препараты, которые используют в Украине, неэффективны и не имеют доказательной базы.
Цитокиновый шторм начинается после первой недели болезни — госпитализация чаще всего необходима именно в это время. На 9-10 день появляется одышка, острый респираторный дистресс-синдром. Но это не бактериальные процессы, а гиперреакция иммунной системы.
На вторую неделю болезни нарастают иммунологические изменения, в крови растут показатели всех реактивных маркеров воспаления. Это тот момент, когда надо использовать серьезное лечение, но не антибиотиками. Ковид — это гормонозависимое заболевание, при котором может помочь своевременное лечение стероидами.
Есть три основные патогенетические линии течения ковида – гипервоспаление (цитокиновый шторм), гиперкоагуляция (микротромбозы во всех органах, особенно в легких, но есть и в сердце, и в почках), и гипоксия, которая является одним из мощных разрушительных факторов. Это — причины всех тяжких проявлений и, по сути, смерти.
Процент поражения легких, который показывает КТ, вовсе не отражает реальной картины. Человек при поражении 50% легких может не иметь никаких признаков дыхательной недостаточности, а с поражением в 20% легких сатурация может упасть до 80. Поэтому ситуацию надо оценивать комплексно, но это одна из самых больших проблем в нашей стране. Так же не стоит всем делать КТ. Ее использовали в Китае для диагностики, ведь первые тесты были очень неточными.
До сих пор 20% ПЦР-тестов могут давать ложноотрицательный результат, но, ни одно радиологическое сообщество в мире не рекомендует делать КТ всем. Тем более, изменения в легких прогрессируют, поэтому делать КТ есть смысл разве что на 10 день, чтобы вычислить бактериальную пневмонию — но увидеть ее можно и на рентгеновском снимке.
Сатурация может падать незаметно — так развивается «счастливая гипоксия», когда человек не ощущает нехватку кислорода, а потом ему резко становится плохо. При норме сатурации 94 человек может не чувствовать падение до показателя 60. Даже «легкая» форма может закончиться летально. Поэтому надо следить за маркерами воспаления (интерлейкин-6, С-реактивный белок, ферритин), чтобы понимать реальное состояние пациента.
Показателем для госпитализации является именно низкая сатурация, а не процент изменений в легких. Еще весной было известно, что даже при легком течении ковида есть «матовое стекло» — тромб из клеток крови и белков, что исключает альвеолу из процесса вентиляции и не является признаком пневмонии. Антибиотиками такого не лечат.
В 90% случаев в первую неделю заболевания даже при температуре 39-40℃ нет признаков бактериального поражения. Только 3,5% пациентов имеют доказанную бактериальную ко-инфекцию при ковиде: среди госпитализированных — 10-15%, в реанимации — 30%, у подключенных к ИВЛ — 50%. Все протоколы, которые я изучал, рекомендуют использовать ограниченное количество антибиотиков. При домашнем лечении они вообще не нужны.
«Мы даже не понимаем, какую бомбу замедленного действия закладываем, бесконтрольно принимая антибиотики»
Практически всем, кто получает диагноз «ковид», в Украине назначают антибиотики. Ни общее состояние, ни анализы, ни клинические проявления, которые должны были бы быть поводом для антибактериальной терапии, не учитывают. Это опасная, абсолютно неприемлемая практика. Мы знаем об антибиотикорезистентности, но я не вижу озабоченности этим вопросом среди врачей или населения.
Действительно, в начале пандемии западные коллеги не могли разобраться с вторичными осложнениями, и тоже широко использовали мощную антибактериальную терапию. Например, сбивали с толку высокие показатели С-реактивного белка, что всегда воспринимали как проявление бактериальной инфекции, но при ковиде он является маркером воспаления. При этом более 56% пациентов все-таки начали эмпирическую антибактериальную терапию.
На самом деле бактериальные изменения могут возникать после 10 суток болезни — и то не у всех. В Украине есть тотальное, ни на чем не основанное назначение антибиотиков в первые, же дни после получения положительного результата ПЦР-теста. Практику лечения надо менять. Нет никакого смысла назначать антибиотики в первую неделю — включая азитромицином, что выписывают многие врачи. Это еще и опасно, ведь в первую неделю мы расточаем антибиотики, которые, возможно, понадобятся позже.
Бесконтрольный прием препаратов широкого спектра действия может привести к суперинфекциям и антибиотикорезистентности. Используя при амбулаторном лечении, например, цефалоспарины третьего поколения, мы лишаем стационары возможности в дальнейшем бороться с инфекциями. Мы даже не понимаем, какую бомбу замедленного действия закладываем в стационары, формируя такое комьюнити антибиотикорезистентности.
Поиск бактериальных инфекций должен быть продуманным и целенаправленным. В эмпирической терапии мы должны выбирать, учитывая, что на какой возбудитель мы хотим повлиять. В Израиле, например, лечение любого человека с лихорадкой начинается с забора секретеров и лабораторных исследований.
В Украине пока никакого контроля нет, а он мог бы в разы уменьшить нерациональное назначение. Пациенты сами назначают себе антибиотики и из-за страха давят на врача, чтобы их выписали. Врачи же поддаются на давление. К тому же до сих пор многие врачи считают, что без антибиотиков невозможно вылечиться от ковида. У врачей должно быть консолидированное решение, устойчивая позиция. Но даже на разных этажах одной больницы к антибиотикам могут относиться по-разному. В этом вопросе мы подвластны бесконтрольным процессам.
В прошлом году без проблем лечили вирусные пневмонии без антибиотиков, но теперь роль играет страх: и пациенты, и врачи слышат слово «пневмония» — и теряют тормоза.
А прежде чем начинать лечение антибиотиками, надо ответить на несколько вопросов, каков риск бактериальной инфекции? Какие бактерии могут вызвать бактериальную пневмонию при ковиде? Каков оптимальный подход к диагностике бактериальной пневмонии? Каков оптимальный эмпирический выбор антибиотиков?
Показания для антибактериальной терапии должны быть четкие: интоксикация, уровень лейкоцитоза, нейтрофилеза, динамика С-реактивного белка, прокальцитонина. Исключение можно делать для тяжелобольных или людей со слабым иммунитетом — тех, кто имеет СПИД, онкозаболевания, для пациентов после химиотерапии. С ними надо быть более внимательными, и им антибиотики нужны, прежде всего.
Для лечения антибиотиками надо получить мокроту и кровь для посева, выявить антиген пневмококка в моче. Но уровень наших бактериологических лабораторий очень низкий, а возможность проводить посевы ограничена. Тесты на пневмококк в моче просто недоступны. Поэтому надо ориентироваться на данные зарубежных коллег, по которым бактериальную ко-инфекцию при ковиде вызывают, например, золотистый стафилококк, синегнойная палочка и клебсиелла.
Считается, что вторичная бактериальная ко-инфекция при ковиде ничем не отличается от обычных внебольничных пневмоний — в развитых странах имеются протоколы для их лечения. У нас — нет. Поэтому надо выглянуть в окно и посмотреть, что происходит в других странах — но у нас, очевидно, все окна зашторены и со зрением не очень. Выбор препаратов сегодня не соответствует никаким рекомендациям.
В зарубежных протоколах рекомендуют не азитромицин, а доксициклин. Поэтому если по каким-то причинам нельзя сдать анализы, начинать антибактериальную терапию можно этим препаратом. Далее можно переходить к амоксициллину и левофлоксацину, если есть потребность. И не надо капать или же делать инъекции — пероральный прием имеет такую же эффективность. Если есть неотложная потребность, стоит делать внутрисосудистые инъекции, но, ни в коем случае не внутримышечные.
Британский гайд от National Institute for Health and Care Excellence (NICE) кажется, мне очень умным и полностью соответствует требованиям ВОЗ. Рекомендуют не принимать антибиотики, если после 48 часов инкубации посевы и тесты мочи не дают патогенов. Если инфекция была обнаружена, то после курса лечения стоит продлить прием еще на 5 дней. Надо каждые 48 часов переоценивать необходимость приема антибиотиков. Если использовать препараты более узкого спектра действия, формируется меньшая антибиотикорезистентность.
Сейчас на догоспитальном этапе в Украине сразу назначают цефалоспарины третьего и четвертого поколений — препараты резерва, которые обычно используют, когда другие бездействуют. И это огромная ошибка, ведь формируется антибиотикорезистентность, и в дальнейшем стационары и реанимации не смогут воспользоваться ими.
Это касается не только ситуации с ковидом — это происходит в Украине в течение последних лет. К тому же уже завтра мы можем столкнуться с отсутствием препаратов — их просто не будет в аптеках.
Антибиотики надо сохранить для будущих поколений и для коллег, работающих в стационарах. Их надо использовать разумно, иначе скоро нам будет нечем лечиться — мы не должны этого допустить.
«Пациентам стоит взять ситуацию под свой контроль»
Поскольку ковид — гормонозависимая болезнь, в конце первой недели советуют принимать стероидные препараты. При легкой форме они не нужны, а лишь тогда, когда прогрессирует гипериммунный ответ. Организм переносит стероидные препараты довольно легко, и у пациентов, вовремя получающих нужную дозу, повышается сатурация и улучшается самочувствие.
Начинать рекомендуют с дексаметазона или же переходить к метилпреднизолону. Их можно использовать в домашних условиях. Своевременное назначение, когда еще нет зависимости от кислорода, но есть проблемы с оксигенацией, может снижать смертность в семь раз, а среди тех, кто находится на вентиляции легких — вдвое. Но категорически запрещено назначать эти препараты в первые семь дней.
Следить за состоянием и развитием бактериологической инфекции у нас может не каждый стационар, кое-где нет возможности даже сделать анализ на прокальцитонин, С-реактивный белок, ферритин, интерлейкин-6. Сегодня главный маркер бактериальной ко- инфекции при ковиде — это повышенный уровень прокальцитонина.
Пациентам стоит взять ситуацию под свой контроль. Например, до назначения антибиотика проверить анализы, показатели прокальцитонина и С-реактивного белка. Надо вступить в диалог с врачом, и если все показатели в норме, не пить антибиотики. В любом случае в первую неделю надо применять только симптоматическую терапию.
Я понимаю, что пациенты боятся мести врачей, поэтому не спрашивают и не отрицают. Я хочу верить, что большинство врачей не маньяки и не хотят навредить. Но у нас есть проблема взаимного доверия и коммуникации. Несмотря на то, что врачи теперь более продуманно относятся к пациенту, потому что декларацию можно разорвать, до сих пор нет ориентированности на пациента.
В СССР пациент был приложением к системе здравоохранения, как и врач, поэтому теперь боится «качать права». Без государственной политики мы никогда не решим эту проблему. Ценность пациента должна вырасти. Образование — это ключ к изменениям поведения.
Мы должны заниматься просветительской работой не только среди пациентов, но и среди врачей. Из-за отсутствия государственной политики, применение антибиотиков частично регулируется работой фармкомпаний или медицинских агентов, которые приходят к врачам и предлагают использовать свои препараты.
Государственная медицина живет за счет налогов — но каждый, кто работал в ней, знает, что всегда есть надежда на «благодарность» от пациента. Частная медицина существует за счет того, что дал пациент — поэтому есть конкуренция. Пока это из-за ковида не заметно, но скоро конкуренция и в государственной медицине появится, потому что благодаря реформе пациент может выбирать клинику и врача.
Я работал в государственной больнице, и на дежурстве было лучше всего, чтобы никто не поступал — а для частной медицины это смерть. В государственной медицине нет ни стимулов, ни ценности следить за новыми трендами. Замечательные врачи там существуют не благодаря системе, а вопреки ей, эта система не заинтересована в думающих и умных людях. В командно-административной иерархии пациент и врач на дне. И чем быстрее исчезнет эта система, тем лучше.
Госпитали должны быть автономными и сражаться за лучших врачей. Чтобы работать с проблемой, надо признать ее существование, провести аудит. Но мы не привыкли принимать во внимание мнение профессионалов — всем руководят чиновники, а система не работает без бумажки из Минздрава. Медицина должна быть отделена от государства. Но на это нужна наша воля.
Ко мне ни разу не обращались за консультацией представители власти. Я дважды сам пробовал помочь советом Харьковской облгосадминистрации — в феврале мне сказали, что справятся со всем, а несколько недель назад — что не могут ни на что повлиять. Я не могу сказать, что над проблемой не работают специалисты, но происходит что-то странное. Еще зимой говорили о том, что будет нехватка кислорода.
Но никто ничего не сделал. И наша теперешняя ситуация была лишь вопросом времени. Было понятно, что без профилактики мы столкнемся с перегрузкой, с которой не может справиться ни одна медицинская система мира. А мы как будто не видим проблемы в недостатке кислорода. Как и в том, что не работает неотложная помощь, в нехватке лекарств для тех, кто имеет хронические болезни.
И если у нас нет этого инстинкта сохранения жизни, может это и объясняет, почему мы вымираем?
Автор: Оксана Расулова
Источник: LB.ua
Перевод: BusinessForecast.by
При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.