Врач-инфекционист Евгений Дубровский работает в инфекционном отделении клинической больницы Киева №4, которая принимает ковидных больных еще с марта. Он выбегает к нам на разговор между приездами скорых – одна за другой они доставляют больных к маленькому двухэтажному зданию, которое расположено в самой отдаленной части больницы.
“Летом поток машин скорых был такой же бешеный, как и сейчас, – говорит врач. — Потому что тогда был приказ госпитализировать всех с лихорадкой и всех с пневмонией. Также поступало много пациентов с подозрением на коронавирус и просто с паникой. Сейчас к нам привозят уже только больных в тяжелом состоянии или с угрожающей сопутствующей патологией. Больницы перегружены, мест очень мало. Это не запугивание, это констатация факта”.
Мы попросили Евгения Игоревича рассказать нам о течении болезни, о состоянии пациентов, которое он наблюдает, в том числе и после выздоровления, об устойчивости иммунитета, о выборе метода тестирования, а также о любимых “народных” методах борьбы с коронавирусом, к которым относится также и терапия с применением антибиотиков.
Многие врачи сразу назначают ковидным больным антибиотики, чтобы не началась бактериальная пневмония. Насколько это целесообразно? Вы часто сталкиваетесь с тем, что у ковидных больных к вирусной пневмонии добавилась бактериальная?
Вообще такое бывает нечасто. Но ведь к нам поступают тяжелые больные. Обычно это те люди, которые уже лечились неэффективно на первичном звене, в том числе антибиотиками, и попали к нам на 8-12-й день болезни в тяжелом состоянии. У них процент бактериальных осложнений, конечно, высок.
Они попали в больницу, несмотря на то, что принимали антибиотики?
Да. Есть три главных момента, которые нужно знать об антибиотиках.
Первый — на вирусы они не действуют вовсе. И принимать их для профилактики – это вообще глупость.
Второй — антибиотик может быть вредным. У части больных ковидом развивается гипериммунный ответ. Иммунная система чрезмерно сильно реагирует на вирус, и это вредит пациенту. Антибиотик еще больше усиливает такую иммунную реактивность.
Почти у каждого второго среднетяжелого ковидного больного мы видим отек легких, который именно и происходит в результате этого неправильного иммунного ответа. Антибиотик уничтожает все бактерии, которые есть в организме, даже условно патогенные, даже полезные бактерии. Продукты распада этих бактерий еще больше провоцируют иммунную систему — и отек легких усиливается.
Мы это видим у пациентов, которые почти с первого дня болезни начинают принимать антибиотики. Несмотря на сложный патологический процесс, связанный с ковидом, масла в огонь подливают продукты распада микроорганизмов, которые поступают в ткани после распада бактерий.
Третье, что нужно знать об антибиотиках и о чем сейчас, увы, почти никто не задумывается: мы большими шагами идем в эру, когда антибиотики станут неэффективными, эру антибиотикорезистентности. Если человек может купить антибиотики без рецепта и принимает их при каждом ОРЗ, то когда у него действительно разовьется сложная бактериальная инфекция, антибиотики уже не подействуют. Что делать в таком случае? Это очень страшно.
Поэтому мы предупреждаем, что перед тем, как принимать антибиотик, надо доказать, что он действительно нужен. Это несложно – два-три анализы, которые можно сделать в любой лаборатории и рентген легких.
Рентген покажет?
Если рентген ничего не показывает, мы немного успокаиваемся. И делаем еще один снимок через определенный промежуток времени. Если же мы из анализов и рентгена узнаем, что действительно, есть бактериальная инфекция, то назначаем антибиотики. Но точно не в первые дни болезни. Не раньше 6-го дня. Потому что в первые 5 дней антибиотики в лучшем случае просто отравят организм. Плюс их употребление будет способствовать антибиотикорезистентности. В худшем случае — ухудшат состояние больного.
Мы видим такие случаи каждый день. Десятки скорых ежедневно привозят к нам пациентов после двух-трех мощных антибиотиков. Если бы такое лечение помогало, этих людей здесь не было бы.
Почему же врачи назначают эти антибиотики?
Я не хочу обижать семейных врачей, потому что мне самому часто приходится консультировать по телефону. И, откровенно говоря, лечить дистанционно очень трудно. Когда ты человека в глаза не видишь, когда у тебя нет возможности измерить ему насыщенность крови кислородом пульсоксиметром, когда не имеешь возможности его легкие послушать, как правильно установить диагноз? Поэтому констатируем, что эффективность дистанционного лечения очень невысока.
Что же тогда делать?
Если человек молодой, здоровый, крепкий, то амбулаторное лечение возможно – ты даешь грамотные рекомендации, пациент не делает лишнего. Но если у пациента есть тяжелая сопутствующая патология – перенесенные инфаркты, инсульты, проблемы с сосудами, щитовидной железой, диабет, ожирение, то нужен очень пристальный надзор. Таких людей надо слушать, видеть, на определенных промежутках времени делать контрольные анализы и контрольные снимки легких.
Подавляющее большинство больных, до 80%, имеет легкое течение. Для них ковид не страшный вызов, хотя они тоже могут болеть долго – и неделю, и две, длительно лихорадить. Но угрозы для их жизни нет.
Вся боль — это те 20%, у которых течение тяжелое. Казалось бы, 20% – это невысокий показатель, но для города с несколькими миллионами жителей это очень много.
80% имеет легкое течение, это в том числе и бессимптомные больные?
Я очень не люблю словосочетания «бессимптомные больные», потому что это, во-первых, сбивает с толку, а во-вторых, вызывает определенную расслабленность. Все ковидные пациенты имеют симптомы. Просто у некоторых эти симптомы ярко выражены, а у некоторых – нет.
Три основных симптома: это очень выраженная слабость, когда человек не может по лестнице подняться; лихорадка, которая может держаться неделю-две, иногда даже три недели; потеря вкуса и обоняния. Этот симптом помогает нам в диагностике, но он появляется не в первый день заболевания, а где-то на 5-6 сутки. И не у всех пациентов. Даже не у каждого второго пациента с коронавирусом есть потеря обоняния.
Ковид — очень непростое заболевание, которое еще недостаточно изучено и постоянно делает нам новые сюрпризы. Например, раньше мы говорили, что на 14-е сутки заболевания человек уже не заразен и ему можно, даже не делать ПЦР, потому, что он будет отрицательным. Но теперь мы видим и на 18-е сутки болезни положительный тест ПЦР, и на 21-ые. Что это такое – ответа пока нет.
Это значит, что человек заразен? Или это просто остатки вируса, которые продолжает выделять организм?
Мы не можем сейчас однозначно ответить на этот вопрос. Есть версия, что это просто остатки РНК вируса, выделяемые с мокротой из легких, и поэтому ПЦР-системы чутко на это реагируют. Но видим и другую картину, когда человек не может побороть вирус, когда имеет глубокое нарушение иммунитета, например, ВИЧ-инфицированные лица. В таком случае вирус длительно выделяется, и ПЦР-тест положительный еще длительное время. И если вирус еще продуцируется, то мы, к сожалению, не можем утверждать, что человек не является заразным.
Пациенты иногда сдают вместо ПЦР-теста, тест на антитела, потому, что это быстрее и дешевле. Когда есть смысл делать тест на антитела? И какой из них?
Только ПЦР-тест отвечает на главный вопрос: человек ли сейчас болеет и заразен ли он. Точка. Никакой другой тест не может заменить ПЦР.
Антитела, которые ищут в лаборатории, являются трех классов: М, А и G. ИДМ отвечают за острую фазу заболевания. Они очень специфичны, появляются не с первого дня болезни и держатся дольше, чем человек является заразным. Поэтому от такого исследования больше вопросов, чем ответов, и мы не пользуемся им на практике.
Антитела класса А тоже не нашли широкого использования в клинике. Хотя они действительно показывают раннюю активную фазу — для постановки диагноза этого недостаточно. В больнице все равно будут проверять ПЦР, ковидный этот больной или нет.
IgG показывают уже более позднюю фазу. Это антитела памяти. Они не подходят для ранней диагностики. Но чрезвычайно ценны, чтобы провериться, переболел ли ты на ковид, если не было возможности вовремя сделать ПЦР.
Очень интересный вопрос, который сейчас активно обсуждается, достаточно ли этих антител, чтобы не заболеть во второй раз? Мнения ученых разделились. Одни говорят, что достаточно, а другие говорят, что недостаточно и нужен еще мощный клеточный иммунитет. Но как бы, то, ни было, уровень антител IgG показывает, что человек встретился с коронавирусом и его переборол. Иммунный ответ выработался, и после этого определенное время человек является защищенным.
А может быть такое, что человек болел, но антитела у него не выработались? А выработался тот самый клеточный иммунитет, о котором вы говорите?
Такое бывает, но редко. Я делал небольшое собственное наблюдение, где-то 10-12% процентов больных не выработали антител. Хотя они все переболели, выздоровели и даже не заболели повторно в течение этих 7-8 месяцев.
Это ваши пациенты?
Да, мои пациенты, которые помогли мне немного разобраться. Я их просил повторно делать анализы на антитела несколько раз, почти каждый месяц, и антитела сохранялись. Но как я уже говорил, были и такие, у кого антитела не появились, но они также не заразились повторно. Потому что все же антитела не являются главными в контексте защиты от вируса. Главный — клеточный иммунитет, выработка специфических Т-клеток.
Еще появились быстрые тесты на антиген, ими можно пользоваться для диагностики?
Еще рано говорить, мы еще не видели их на практике. Но есть определенные сомнения. Скорее всего, они будут эффективны в случаях с яркой симптоматикой, когда вирусная нагрузка очень высокая. Есть предположение, что на больных с небольшой вирусной нагрузкой (на ранних стадиях или уже на последних днях болезни) эти быстрые тесты на антиген не будут срабатывать. Увидим.
Сталкиваетесь ли вы с отсроченными последствиями у тех пациентов, которые переболели ковидом?
Такие случаи есть, но они единичны. По крайней мере, среди моих многочисленных пациентов, друзей, родных, знакомых, которые мне постоянно звонят на разных сроках, я не вижу каких-то таких последствий.
Но отдельные случаи были. У кого-то после перенесенного ковида развилась гипертония, кто-то очень долго не мог нормализовать уровень сахара в крови, хотя до болезни имел компенсированный сахарный диабет. У кого-то обострились проблемы со щитовидной железой, которые были до того. Значит, мы говорим скорее не о последствиях именно ковида, а о том, что он обостряет хронические заболевания. Но это точно не массовое явление.
Люди с аутоиммунными заболеваниями тоже в группе риска?
Мы не сталкивались с этим отдельно. Основные группы риска сейчас четко очерчены: это люди с избыточным весом — они, пожалуй, имеют самый высокий риск. Потом — люди с сахарным диабетом. Эти две категории часто пересекаются.
И третья — пациенты, у которых проблемы со щитовидной железой. Это очень важный орган, у него много функций, в том числе и протективная, она также влияет на работу иммунитета. Если щитовидная железа работает неправильно или поражается аутоантителами, течение ковида будет тяжелее.
Еще относительно долгосрочных последствий. Это поражение легких, которое пациенты видят на КТ и которое всех так пугает, это пройдет? Легкие после такого восстанавливаются?
Естественно. Это не какое-то необратимое повреждение. Это отек легких, жидкость в легких. Правильнее даже говорить, что изначально это поражение сосудов, которое приводит к этому отеку. С другой стороны, на фоне выраженного отека легких падает насыщение крови кислородом – а это очень опасный процесс. Гипоксия сама по себе запускает каскад опасных патологических реакций, которые еще быстрее ухудшают состояние больного.
Имеет значение еще площадь поражения. Если у человека поражение до 20% легких, он часто даже и не чувствует этого. Может быть слабость. А если идет массивное поражение легких именно этим отеком, то появляется одышка, человеку трудно дышать. Как организм будет дальше с этим справляться? У кого-то жидкость быстрее рассасывается, у кого-то на это требуется больше времени.
Вирусная пневмония не является приговором. Это так протекает болезнь. Вот когда ударил руку — имеешь синяк. Так же заболел ковидом — есть отек легких. Это не хорошо и не плохо, это такое течение заболевания.
При первых проявлениях дыхательной недостаточности (когда становится трудно дышать и сатурация опускается ниже 93%) крайне необходим кислород. Тогда человек выздоровеет быстрее. Если этот момент пропустить, то потом уже может быть поздно. Когда у человека на пульсоксиметре 60-70% – это уже очень критическое состояние, спасти будет трудно.
В вашем отделении еще остаются свободные места с кислородом?
В течение дня ситуация может меняться. Утром отделение обычно заполнено почти на 100%. Днем кого-то выписывают, кого переводят, но на утро опять все места будут заняты. В целом по больнице есть свободные места, но немного.
Уже было несколько раз на моем дежурстве, что звонили напуганные скорые, напуганный отдел госпитализации и говорили: “Вы последние, кто остался с кислородом в целом городе”. Я говорю: «Как это — мы последние? Зима же впереди”. «Так вот, доктор, эти два-три свободных места с кислородом в вашей больнице – последние на весь Киев”.
Что будет, если сейчас закончатся места с кислородом в больницах?
Мне очень страшно отвечать на этот вопрос. Если не будет кислорода, то выживать будут те, у кого более сильный иммунитет, кому запас прочности организма позволит выздороветь. Другие будут умирать. Но я очень надеюсь, что люди, которые в стране ответственные за эти вопросы, нас слышат и все делают для того, чтобы такого не произошло.
И что уже есть программа и комплекс мер для расширения количества мест с кислородом. Потому что дело не в кроватях. Кровати можно найти. Дело в том, чтобы это были кровати с кислородом.
Вы писали, что большинство переболеет. Это неизбежно?
Да. И это не паника, это адекватный взгляд на ситуацию.
Я рад, что ВОЗ ошиблась, когда определила коронавирус как особо опасное заболевание. Это не так. Процент смертности и летальности при ковиде не такой высокий, как при страшных опасных заболеваниях (сибирская язва, чума, африканские лихорадки и тому подобное).
Но процесс распространения уже неконтролируемый. Заразу разнесли по всему миру, и никакие карантинные мероприятия ее теперь не остановят. Хотя карантинные меры нужны для того, чтобы уменьшить поток больных, которые одновременно поступают в больницы.
Я не понимаю, зачем сейчас устраивать концерты? Зачем организовывать большие скопления людей? Это глупость. Насколько это возможно, надо сократить цепь заражения. Но также мы должны понимать, что разорвать ее полностью невозможно.
Если раньше были люди, которые смеялись и говорили: “Покажите мне этого коронавирусного больного”, то теперь у каждого в окружении есть люди, которые болеют. Поэтому да, переболеет большинство. Интересно, кстати, что некоторые люди могут вообще не заболеть. Из-за особых мощных неспецифических факторов защиты. Такие люди есть.
Это о перекрестном иммунитете?
Сейчас нельзя сказать точно. Очевидно, что часть людей имеет неспецифический иммунитет, который работает, скорее всего, на слизистых и не пускает вирус дальше в легкие. Или имеют особенности полиморфизма рецепторов в тканях, именно к которым чувствителен коронавирус.
Мы постоянно наблюдаем такую картинку, что болеет вся семья, но в ней находится один-два человека, которые не заразились. Хотя живут все в одной квартире. И это могут быть даже и пожилые люди, и онкобольные.
И неизвестно, почему?
Мы не знаем, почему. У нас не так много средств, чтобы это исследовать.
Сталкивались ли вы с тем, что пациенты с ковидом чувствуют себе, плохо не только физически, но и психически?
Постоянно. И трудно определить, человек просто паникует под действием всех этих страшилок, или это действительно вирус на него так действует?
Люди напуганы страшно. Если раньше у пациента вдруг поднималась температура, он спокойно сидел себе дома, лечился симптоматически. Даже если знал, что бушует эпидемия страшного гриппа, это его не сильно волновало.
Сейчас появление температуры доводит людей до отчаяния. Они переживают это как такой ужас, что готовы принимать любые лекарства, делать что угодно, лишь бы это остановить.
Все уже начитались в фейсбуках и тому подобное, какие симптомы, какие последствия. Такие осведомленные, что и спорить трудно. Но когда болезнь касается лично больного, часто мозг сразу выключается. Один начинает трястись, переживать, принимать бешеными дозами все, что можно купить в аптеке. Оно не помогает, он еще больше себя накручивает и приезжает в больницу, готовый уже разве что не умирать.
А другой человек, наоборот, полностью игнорирует болезнь. Продолжает без вкуса и без запаха ходить на работу, сбивает лихорадку и идет в гости. Ну, вот я хочу спросить: тебе повезло, ты легко переносишь болезнь, но зачем ты несешь эту заразу к другим? Лежи в постели, смотри сериалы и тихонько радуйся.
Если у человека все симптомы ковида, но отрицательный тест ПЦР, стоит ли все равно ему относиться к своей болезни как к ковиду? Читала, что до 30% ПЦР-тестов являются ложно отрицательными.
Естественно. Что нового и непонятного во фразе “заболел – сиди дома?”.
С какими еще последствиями самолечения вы сталкиваетесь, помимо последствий злоупотребления антибиотиками?
Есть три группы лекарств, которые запрещены на амбулаторном этапе — по крайней мере, пока врач не увидит больного и не сделает всех обследований. Это противовирусные препараты, потому что они могут еще больше усиливать иммунную реакцию и провоцировать ухудшение течения. Это антибиотики, которые отравляют организм и тоже провоцируют более тяжелое течение, о них я уже рассказал.
И третье — гормоны. Гормоны мы даем лишь тяжелым больным и лишь на поздних сроках. Потому что гормоны на раннем этапе тоже могут сделать очень много вреда. Они останавливают работу иммунитета – и начинается бесконтрольное размножение вируса.
А антикоагулянты?
Их должен назначать врач группам риска. Тем, у кого проблемы с сосудами. И это желательно контролировать анализами. Потому что можно допиться до того, что кровь польется. В лучшем случае, из носа.
Витамины?
Да. Витамины надо принимать. Это правильно.
Что изменит для нас изобретение вакцины?
Вакцина нужна, но на 100% проблему не решит. Вирус мутирует, уже есть несколько штаммов, следовательно, возникает вопрос, а против каких именно штаммов вакцина?
Кстати, о новых штаммах. Эта датская мутация (у норок обнаружили новый штамм коронавируса, который передается к людям и вроде бы имеет способность мешать выработке антител) действительно ли настолько опасна?
Когда вирус переходит барьер между человеком и животными или наоборот, это всегда опасно. Это означает новую мутацию. Поэтому новость тревожная. Но к любой информации сейчас надо относиться осторожно и все проверять. Потому что пока непонятно: может, у животных тоже был этот ковид с начала эпидемии, просто раньше не проверяли?
Как вообще с этим жить?
Спокойно жить. Так, как мы жили раньше. Потому что коронавирусная эпидемия через год или больше пройдет – имею в виду, что кошмар закончится. А вирус останется жить с нами как обычное респираторное заболевание, одно из многих. Не будет уже карантинов, не будет специального отношения. Хотя все равно останется проблема хронических не излеченных болезней и проблема злоупотребления лекарствами.
Ковид это наши проблемы — почувствовал, обнаружил, показал нам. Так же как проблемы с обществом, здоровьем нации, законодательством, проведением закупок и другие. И сейчас надо сделать выводы, что на будущее надо исправлять, наверстывать, что оптимизировать.
Автор: Виктория Герасимчук
Источник: LB.ua
Перевод: BusinessForecast.by
При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.