В коронавирусную эпоху любовь украинцев к самолечению расцвела новыми узорами. Ведь каждый, кто уже переболел новой инфекцией, должен обязательно отчитаться об этом в фейсбуке и рассказать друзьям, как именно они должны лечиться в случае появления подозрительных симптомов.
«Это копирование чьих-то схем лечения – мой кошмар. Кому-то повезло, и неправильное лечение его не убило. А кто-то будет этой схеме подражать и умрет. Страшная жизнь в мире пост-правды», – говорит врач-терапевт Руслан Буяновский, начальник медицинского ковидного стационара медицинской сети «Добробыт».
О последствиях самолечения, о том, нужно ли употреблять при ковиде антибиотики, о тревожности врачей и пациентов – в нашем интервью.
Насколько то, что сейчас происходит в больницах, является беспрецедентной и чрезвычайной ситуацией для вас и ваших коллег?
Как для нас, так и для врачей других больниц эта ситуация является беспрецедентной. Потому что мы столкнулись с новой болезнью, лечение которой требует предоставления кислорода или даже искусственной вентиляции легких. Именно потребность в большом количестве кроватей с подачей кислорода – это чрезвычайный вызов. Ни одна система в мире не была к этому готова.
В «Добробыте» два стационара работают с ковид-19, обе больницы сейчас заполнены – как стандартные койки, так и реанимационные. И у нас также имеется очередь на госпитализацию. Второй коронавирусный стационар мы открыли 29 сентября, и за два дня он был полностью заполнен.
Изменилось ли отношение врачей к коронавирусу и методам лечения за те семь месяцев что прошли, с тех пор как он появился в Украине?
Весной у нас были более легкие пациенты и значительно меньший спрос. Сейчас эпидемия бурлит, спрос бешеный, очень много тяжелых пациентов.
Что касается лечения, в протоколе есть только одно изменение – добавился дексаметазон. А так, как и раньше, мы не имеем действенного препарата для лечения именно коронавирусной инфекции. Поэтому такие проблемы в больницах разных городов, – частных, государственных, – нет лечения, которое может быстро помочь пациенту, и поэтому пациент нуждается в длительной госпитализации. Соответственно, больницы быстро заполняются.
Вы писали, что скоро врачам придется как в Италии выбирать, кого подсоединять к кислороду, а кого оставлять без помощи. Как вы думаете, этот вопрос, какого времени при сохранении нынешних темпов заражения?
Я не хочу быть плохим пророком, но чувствую, что мы идем по катастрофическому сценарию, и это время наступит.
Этой осенью?
Да, это будет точно этой осенью. И речь идет не только о нехватке аппаратов ИВЛ, но и о нехватке кислорода – баллонов и концентраторов.
Насколько я знаю, в некоторых регионах эта проблема уже стоит остро.
К нам уже переводили кислороднозависимых пациентов из районных больниц, которые не получали там кислород постоянно, потому что в заведении не было кислородной разводки. Пациенту давали кислородный мешок, которого хватало на 6 часов, а оставшиеся сутки он страдал без кислорода.
Ваш персонал болеет?
К счастью, нет. Следим за соблюдением режима, все средства индивидуальной защиты в наличии. Если у кого-то из персонала малейшие признаки заболевания – сразу делаем ПЦР-тест, также всем нашим сотрудникам каждые 2 недели проводится тест планово.
Что сейчас самое тяжелое в работе с коронавирусной болезнью?
Труднее всего принять тот факт, что на 100% действенных лекарств нет. Что болезнь продлится долго, и на 8-13 день состояние пациента может ухудшиться, несмотря на все лечение, которое мы ему даем. Для врача это трудно. И паника, которую переживают пациент и его родственники, передается и врачу тоже.
Значит, врачи переживают из-за того, что встревожены пациенты и родственники?
Родственники очень встревожены, пациенты очень встревожены. И это вызов для врача, который должен оставаться в нормальном эмоциональном состоянии, находясь под бешеным эмоциональным давлением.
Люди напуганы историями из серии “ходил как живой, а легкие уже сгорели”?
Такого не бывает, что у пациента без симптомов сгорели легкие. Если идет массивное поражение легких, то у пациента будет одышка.
Что может быть на самом деле? Может наступить быстрое прогрессирование болезни, что два дня назад человек был здоров, а сегодня уже он на ИВЛ. Такое возможно, если человек получил значительную вирусную нагрузку. Также это может быть из-за особенностей иммунной системы и генетической предрасположенности.
Я знаю такие случаи, когда пациент через 4-6 часов с нормальным уровнем кислорода в крови прогрессировал к респираторному дистресс-синдрому и искусственной вентиляции легких.
Но такое случается очень редко?
Да, действительно. Есть в медицине такое понятие как «естественный ход болезни» – когда течение болезни происходит так, будто ее вообще не лечат. При этой пандемии мы наблюдаем естественное течение коронавирусной болезни и можем предсказать, что в какой день наступит осложнение, а в какой день наступит улучшение. Осложнения чаще всего развиваются в период с 8 по 13 день.
Если должен быть цитокиновый шторм, то он также будет в эти дни?
На 8-9 день.
И на эти дни также приходится максимальное поражение легких. Например, люди делают КТ на 2 и 3 день – то нет поражения легких. На 6-й день — 40% поражения. На 8-9-й — 70% поражения.
У бессимптомных больных также может быть ковидная пневмония?
Да, и это очень важно понимать всем, чтобы не пугаться. Коронавирус поражает легкие всех пациентов с симптомами и без них. Для оценки тяжести состояния больного важно знать объем пораженной легочной ткани в процентах, а не факт пневмонии как таковой. Также нужно учитывать возраст пациента и сопутствующие болезни, которые влияют на тяжесть течения и прогноз болезни.
К сожалению, люди пугаются диагноза “пневмония”, и начинают принимать много лишних лекарств. А потом имеют осложнения из-за этого.
Хорошо, что уже миновала эра гидроксихлорохина, он при ковиде не имеет никакой эффективности, но дает кучу осложнений и повышает смертность. Помните, весной много говорили о комбинации «гидроксихлорохин + азитромицин»? Даже американская FDA под действием истерик Трампа нарушила свои правила и дала экстренное разрешение на применение этой комбинации при ковиде. К счастью, уже все поняли, что от нее значительно больше вреда, чем пользы.
Но мы это лекарство не использовали, и весной Минздрав внес хлорохин и гидроксихлорохин в протокол лечения ковида, потому что понимали, что они могут быть эффективными. А те исследования, которые демонстрировали вроде бы эффективность этой схемы, были очень низкого качества.
Насколько помню, к азитромицину у украинцев еще и очень высокая резистентность, потому что он долго был любимым антибиотиком для самолечения.
Не только у украинцев, но и в мире. В прошлом году британский NICE (Британский национальный институт совершенства оказания медицинской помощи) убрал азитромицин из протоколов лечения бактериальной пневмонии.
Отсутствие эффективного лечения и тревога стимулируют избыток лечения. Это когда врач, чтобы успокоить собственную тревогу и тревогу пациента, назначает слишком много лекарств. Мы в стационаре потом видим осложнения от ненужного лечения.
Главный этический принцип врача, который нам завещал Гиппократ, что в первую очередь не навреди. При коронавирусной пневмонии это очень актуально. Лучшая тактика – ждать и наблюдать. Когда видишь проблему — делаешь вмешательство. А не пихаешь в человека сразу все лекарства, чтобы потом не было ясно, ему плохо от ковида, или от того, что ты назначал.
Вы часто сталкиваетесь с последствиями такого лечения пациентов, которые попадают к вам в стационар?
Два худших последствия – это кровотечение от злоупотребления антикоагулянтов. А также псевдомембранозный колит-воспаление кишечника, самое тяжелое осложнение от антибиотикотерапии.
Антикоагулянты — препараты, уменьшающие свертываемость крови, — особенно таблетки, имеют кучу побочных эффектов, из которых главный – это кровотечения. И пациенты с легким течением ковида, которые лечатся амбулаторным способом, не должны получать эти препараты. В лечении ковида это не поможет, а риск кровотечения даст.
Я так понимаю, что части больных назначают антикоагулянты, потому что есть риски тромбоэмболии?
Да, должны быть дополнительные показания, кроме самого ковида, для назначения этих препаратов. Например, если пациент имеет постоянную форму фибрилляции предсердий, то антикоагулянты ему нужно постоянно принимать профилактически, в том числе на амбулаторном лечении. Если он попадет в стационар, его переведут на инъекционный препарат. Рутинно при коронавирусной болезни антикоагулянты назначают только при тяжелом течении в условиях стационара.
Надо в интервью, пожалуй, меньше названий давать, потому что еще пациенты начитаются и начнут использовать.
Пациентам и так есть что почитать. Вон в Фейсбуке каждый, кто переболел, выкладывает свои назначения и всем советует, как лечиться.
Это копирование чьих-то схем лечения — мой кошмар. Кому-то повезло, и неправильное лечение его не убило. А кто-то будет этой схеме подражать и умрет. Страшная жизнь в мире пост-правды.
Как правило, пациентам, в которых был подтвержден коронавирус, назначают антибиотики. Иногда даже бессимптомным. В чем логика – антибиотики при вирусе? Кстати, пациенты уверены, что им такое лечение помогло.
Это логическая ошибка думать, что если ты выздоровел после лечения, то ты выздоровел вследствие этого лечения.
Вы должны понимать, что у большинства пациентов коронавирусная болезнь проходит сама, без лечения. Потому что большинство — 80% — болеют в легкой форме.
Значит, антибиотики при коронавирусе все-таки не нужны? Обычно врачи объясняют их назначение тем, что без антибиотика разовьется еще бактериальная пневмония в придачу к вирусной.
Антибиотики нужны лишь незначительному проценту пациентов – так написано в протоколе. В случае если имеется наслоение бактериальной пневмонии (это легко определяется анализом крови), и еще отдельной группе пациентов с сопутствующими заболеваниями.
Исследование, которое сделали американцы, свидетельствует, что лишь около 8% пациентов имеют наслоение бактериальной пневмонии на вирусную.
Соответственно, только 8% пациентов нужны антибиотики?
Да, где-то 8-10%.
Почему же тогда врачи их назначают?
Из-за своей тревожности, а также из-за неспособности отказать пациенту. Врачу психологически легче что-то назначить, чем объяснить пациенту, что ничего пока не нужно.
На самом деле есть и другой способ успокоить пациента. Врач должен предоставить ему четкий алгоритм, что и в какой ситуации делать.
Пациент будет спокоен, если будет знать, как он должен действовать в зависимости от того, какие симптомы у него будут возникать. Когда даешь пациенту такие советы и объяснения, то он значительно спокойнее воспринимает свою болезнь, даже в самые тяжелые дни.
Антибиотикорезистентности еще нет на фоне всей этой истории?
Сейчас есть один модный антибиотик, — не хочу озвучивать его название, — который назначают ковидным больным. Я уверен, что скоро он не будет лечить не только ковид (потому что ковид антибиотик в принципе не может лечить), но и пневмококковую пневмонию – именно из-за резистентности.
Есть ли смысл самостоятельно делать компьютерную томографию, если подтвержден коронавирус и на который день?
Мы имеем сейчас бешеный спрос на компьютерную томографию, очереди огромные. Но по указанию общества радиологов Северной Америки, делать всем поголовно компьютерную томографию нет смысла. Важнейший клинический признак — это уровень кислорода в крови. Компьютерную томографию нужно делать клинически тяжелым пациентам, а также когда есть сопутствующие болезни, которые требуют контроля на КТ.
Весной были очень противоречивые сообщения о возможном вреде ибупрофена…
Я был одним из первых, кто написал, что это не так. Тогда была безумная истерия, каждый говорил, что хотел. Во Франции зафиксировали случай, из наблюдений за которым были сделаны непрофессиональные выводы. Группа парней, у которых был тяжелый ковид с лихорадкой, резистентной к лечению, злоупотребляла ибупрофеном, пытаясь сбить температуру, и имела из-за этого плохие последствия.
У них было тяжелое течение сначала, которое перешло в респираторный дистресс-синдром. И тут вдруг министр здравоохранения Франции, говоря об этом случае, разнес в СМИ, будто ибупрофен плохо влияет на течение коронавирусной болезни. На самом деле там было тяжелое течение ковида.
Еще была ссылка на статью в Ланцете, которая тоже была не очень качественной, несмотря на то, что это очень авторитетный журнал. А потом уже ВОЗ и другие организации выдали сообщение, что нет никаких доказательств, что ибупрофен ухудшает течение коронавирусной болезни.
Украинские наставления позволяют использовать для лечения ковида как парацетамол, так и ибупрофен.
А вы используете ибупрофен? Я заметила, что врачи назначают все же парацетамол как жаропонижающее средство для пациентов, больных ковидом.
Используем. Парацетамола взрослый пациент может принять не более 1000 мг за один раз, затем должен быть перерыв не менее 6 часов. Если парацетамол не помог, то мы даем ибупрофен, которого пациент может получить также не более чем 1200 мг в сутки.
Еще сейчас много обсуждается переливание конвалесцентной плазмы или вместо этого – изготовление из нее гипериммунных глобулинов. Украина, судя по заявлению министра, будет двигаться вторым путем – плазма пойдет именно на гипериммунные глобулины.
Клинические исследования во всем мире демонстрируют, что переливания ландышесцентной плазмы пациентам эффективны. Проблема в том, что нужны доноры, которые уже переболели, и в том, что переливать можно лишь плазму от человека с той же группой крови. И также есть риск инфицирования другими вирусами — например, ВИЧ, поэтому при переливании надо соблюдать все правила безопасности. Так что это действенный метод, но сложный и достаточно дорогой.
Гипериммунный глобулин — это отдельный препарат, который получают из плазмы крови. И я не видел исследований его эффективности при ковиде, поэтому ничего не могу сказать.
Есть еще неспецифический человеческий иммуноглобулин, который также иногда назначают при ковиде, и в котором нет никаких антител к коронавирусу. Позиция Гарварда и Национального института здоровья США состоит в том, что неспецифический иммуноглобулин не является эффективным при коронавирусной болезни и его не нужно назначать.
Наоборот, он может вызвать осложнения – аллергические реакции, снижение уровня иммунитета, может быть негативное влияние на почки. Я с этой позицией соглашаюсь, мы не используем простой иммуноглобулин для лечения коронавирусных больных. Дорогой препарат с очень сомнительной эффективностью.
Очень много людей сейчас боится заболеть на ковид, и постоянно ищет в себе какие либо его симптомы. Вопрос от ипохондриков: есть ли какой-то способ убедиться, что с тобой все нормально и пока ты от ковида не умираешь?
Ипохондрия – это тревога за здоровье. Из-за этой тревоги ипохондрик испытывает реальные телесные симптомы, но это на самом деле — симптомы тревоги. Ощущение этих симптомов ухудшает беспокойство, а беспокойство ухудшает симптомы. Это замкнутый круг. Ипохондрику действительно плохо. Но ему надо объяснить, что ему плохо не из-за коронавируса, а из-за тревоги.
Относительно способа – всегда пациенты хотят получить простое решение сложной проблемы. Признаками того, что при ковиде нужно действовать немедленно, является высокая температура, которая не сбивается, а также уровень кислорода в крови (сатурация) ниже 94%. Тогда и нужно вызвать «скорую» и госпитализироваться.
Несмотря на заполненные больницы, несмотря на количество больных и умерших, многие продолжают верить в то, что на самом деле никакого коронавируса не существует. Или он есть, но “паника раздута”. Вы для себя имеете какое-то объяснение этому феномену?
Человек не может долго жить в тревоге. Психика ищет способ успокоиться. К сожалению, некоторые люди находят утешение в теориях заговора и в мифическом мышлении. Но, к сожалению, от ковида теория заговора не спасает. А хуже всего — она уменьшает мотивацию соблюдать карантинные ограничения. Ведь если болезни не существует, то можно не носить маску. Поэтому такие люди способствуют распространению вируса и коллапсу медицины.
Здесь возлагаю надежду на журналистов, что они не будут усиливать хайп, а будут помнить о социальной ответственности своей профессии. А также многое зависит от социальной ответственности врачей. Например, кризис с вакцинацией возник в первую очередь из-за врачей, которые отговаривали пациентов от прививок.
С одной стороны, мы говорим пациенту, что не лечись сам, обратись к врачу, доверяй ему. А с другой – этот врач назначает человеку без симптомов профилактически принимать антибиотик плюс протефлазид. О каком доверии идет речь?
У пациентов должен быть спрос на доказательного врача. Если он идет к пяти разным врачам и получает пять разных назначений – это катастрофа. В Европе, в США любой врач назначит то же лечение от одной болезни, потому что они действуют по протоколу. А в Украине врачи имеют «мифическое» клиническое мышление. Этого «что хочу, то творю» не должно быть.
Врачи должны прислушиваться к качественным протоколам. Потому что качественные протоколы – это не просто кто-то там написал, чтобы унизить врача. Это самая полная информация, полученная из лучших исследований, это самая высокая доказательная эффективность.
К счастью, с реформой медицинского обучения врачи в Украине теперь могут получать баллы профессионального развития не только в государственных учреждениях медицинского образования, но и на мастер-классах, на зарубежных конференциях и так далее. В современном мире получать качественное медицинское образование легко. Есть интернет, можно слушать профессора из Гарварда по Zoom.
Последний вопрос, который я задаю всем, потому что мне его очень часто задают читатели. Как вы думаете, когда все это закончится?
Я не эпидемиолог, чтобы делать прогнозы, но те расчеты, которые я видел, свидетельствуют, что не раньше конца 2021 года – начала 2022 года.
Вы думаете, мы так долго выдержим напряжение?
Выдержать напряжение помогают мировоззренческие убеждения. Мне на ум приходит опыт врачей в последние месяцы Первой мировой войны. Они столкнулись с эпидемией гриппа-«испанки». Летальность этой болезни при тогдашнем состоянии медицины была значительно выше, чем сейчас при ковиде. А возможности врачей были значительно меньше. У них тоже не было действенного лечения, и им было очень тяжело. Но они это напряжение выдержали.
Для нашего поколения эта эпидемия – первая. Но для человечества – нет. Человечество пережило значительно худшие эпидемии. Когда чума выкосила половину Европы. Коронавирус, к счастью, не выкосит половину Украины. Но да, у нас будут смерти от ковида. И их будет значительно больше, чем от сезонного гриппа. Обращение к образцам и опыту прошлого дает нам силы бороться дальше.
Автор: Виктория Герасимчук
Источник: LB.ua
Перевод: BusinessForecast.by
При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.