Национальная стратегия реформирования системы здравоохранения была разработана на срок с 2015 по 2020 год. Стратегии, которая бы определяла развитие системы в следующее пяти — или десятилетие, в стране не существует. Последние 4 месяца страна живет без видения, стратегии и тактики для отрасли.
Вместо этого, мы наблюдаем системное наступление на ключевые институты, сформированные в пост революционный период по принципиально новому дизайну, выстроенные на ценности человека. Такие, например, как Национальная служба здоровья или ГП «Медицинские закупки».
Предполагая, что текущая власть может «забыть» о необходимости формирования следующей стратегии, группа экспертов, которые с 2014 года занимались реформированием отрасли – Павел Ковтонюк, Виктория Тимашевская, Олег Петренко, Владимир Курпита, Арсен Жумадилов, Татьяна Гавриш, Михаил Довгопол – собрались летом прошлого года, чтобы разработать документ-видение, на который могло бы опираться дальнейшее стратегическое развитие.
«Уже 2021 год, а мы и дальше живем в предыдущей декаде. Ничего принципиально нового не рождается. Поэтому мы попытались быть взрослыми по отношению к реальности», – говорит Павел Ковтонюк, соучредитель Украинского центра охраны здоровья.
Созданный документ назвали «Манифестом здоровья». Наш разговор с его авторами состоялся в ожидании собеседования в рамках конкурса на главу Национальной службы здоровья Украины (НСЗУ). По мнению авторов манифеста, это событие такого же масштаба, как выборы президента, потому что работа этого человека касается всех нас.
Мы поговорили с группой манифеста о том, какова цель этого документа и какие дальнейшие шаги создания стратегии видят его авторы. Что сделать обществу, чтобы защитить институты нового типа. Могут ли эти институты быть парализованными или стать «карманными» в случае, если их возглавят люди с иной ценностной парадигмой. В конце концов, что такое «свободный человек» и «ответственная община», о которых так много говорится в документе.
«Сделайте так, чтобы нам было безопасно»: почему общество должно требовать Стратегию охраны здоровья
Виктория Тимашевская, директор программы «Общественное здоровье» международного фонда «Возрождение» говорит, что уже в начале 2020 было очевидно, что Стратегия реформы охраны здоровья требует пересмотра, учета одержанных побед и недостатков.
Попыток разработки новой стратегии было несколько, но никаких документов в публичном пространстве нет. По мнению Виктории, это свидетельствует либо об отсутствии видения будущего, или о том, что заинтересованные стороны не пришли к согласию на основе ценностей; или же пандемия и экономически-политические ситуации регулярно «отвлекали» внимание и ресурсы (человеческие, финансовые, интеллектуальные).
Но, спрашивает как специалист, возможно ли воевать и добиваться побед без стратегии и тактики? Это будет бой наугад. Не постепенное движение вперед, а борьба, в которой мы имеем много шансов, проиграть, и цена поражения – как на войне – жизнь и здоровье людей. Манифест же — это перечень основополагающих ценностей, в отношении которых компромисс невозможен, а если он возможен, то это смещает фокус с человека, его здоровья, безопасности и достоинства на личные решения и собственную политическую или финансовую выгоду.
По мнению Тимашевской, составлять стратегию и тактику должны все заинтересованные стороны – и Минздрав, и профильный комитет Верховной рады, и общины. Международное сообщество могло бы здесь быть нейтральным комментатором. «Это должна быть независимая профессиональная платформа, предохранитель вмешательства в стратегию интересов определенных групп. Ответственным за то, чтобы инициировать процесс, является Минздрав. Арбитром мог бы быть офис простых реформ, который сейчас не работает, или кто-то из Офиса президента».
Авторы манифеста утверждают, что здоровье – вопрос значительно шире, чем «медицина», и стратегия должна учитывать различные социальные и экономические факторы, глобальные вызовы времени.
Поэтому манифест рассматривает такие аспекты как эпидемиологическая безопасность, развитие технологий, связь системы здравоохранения с рынком IT продуктов, индекс человеческого капитала. А еще — акцентирует на ключевой роли общин в заботе о человеческом здоровье и на том, что сохранение здоровья – это сложный процесс с кучей факторов, которые государство должно учитывать.
Скажем, уход за пожилыми людьми — это вопрос безопасности для государства. Если он падает исключительно на плечи семей, запускаются бесконечные цепи унаследованной бедности.
Соответственно, дизайн всей системы должен идти от реальных потребностей общества.
«Мы как общество должны штурмовать профильный комитет ВР, МЗ, тех, кто формирует политику в области охраны здоровья, – говорит Татьяна Гавриш, управляющий партнер юридической фирмы ILF, координатор Харьковской экспертной группы поддержки медицинской реформы. — Это не они, сакральные, должны дать нам формулу, в которую мы должны втиснуться с нашими болезнями, страхами, тревогами… это мы должны прийти и сказать: «Смотрите, вот такие — вот наши потребности».
Сделайте, пожалуйста, так, чтобы нам было безопасно. Позаботьтесь об инфекционной политике, финансовой. Создайте понятные, прозрачные рычаги финансовой безопасности, чтобы нас не пугала болезнь. Чтобы мы не становились унаследованными банкротами из-за того, что наша семья потратила все деньги на лечение дедушки…
Авторы манифеста планируют обсуждать заложенные в нем идеи с обществом, ведь основными донорами системы является каждый и каждая из нас, налогоплательщиков. Надеются, что амбассадором к манифесту выступят публичные интеллектуалы, в частности журналисты, философы, историки, – те, чей голос в стране является авторитетным.
Выбор главы НСЗУ — как выбор президента: почему важно сохранить независимость новых институтов
Напомним, на первом этапе реформы было создано два независимых полноценных института: ГП «Медицинские закупки» и Национальная служба здоровья Украины. По мнению Арсена Жумадилова, директора ГП «Медицинские закупки», именно они сейчас являются наиболее важными.
«Эти две институции являются наиболее важными для доступа украинцев к медицинским услугам, – говорит Жумадилов. — А мы последний год выживаем на обнаженном нерве. НСЗУ год назад была под серьезным давлением, сейчас там проходит конкурс, и одним из кандидатов является оппонент реформ. И я не понимаю, как этот человек пытается занять должность руководителя».
Первый этап конкурса на должность главы НСЗУ состоялся еще 2 апреля, по итогам осталось три кандидата. И хотя закон определяет 45-дневный срок с момента объявления конкурса (30 апреля), собеседования с кандидатами не назначены. Это намекает на то, что Минздрав имеет собственные приоритеты, несопоставимые с потребностями пациентов, собственные планы на НСЗУ, считает группа по разработке манифеста.
Вспомним, в прошлый раз, когда конкурс проходил еще при Зоряне Скалецкой, он провалился, и с того момента мы имеем не полномочного председателя, а временно исполняющего обязанности. А это дает возможность профильному министерству постоянно дергать за ниточки и блокировать работу структуры.
«НСЗУ – это орган принципиально нового дизайна, – говорит Татьяна Гавриш. — По своим процессам, по транспарентности он скроен под общественный запрос и потребности человека. И общины уже привыкли, что легко могут обратиться к команде любого регионального департамента за консультацией. Вопрос выбора председателя НСЗУ такой же важный, как вопрос выбора президента, потому что это человек, который олицетворяет институт, который заботится об интересах каждого из нас».
Но, говорит юрист, если эту структуру возглавит кто-то, кому интересы властных структур будут важнее человеческих, — такой глава может согласиться на то, чтобы из программы медицинских гарантий (сформированной из наших налогов) перенаправить средства в любое другое место. «Придет конец года, денег не будет, все это бремя упадет на плечи общин, которые либо закроют глаза на черный рынок в сфере охраны здоровья, либо будут сами что-то откуда-то выкраивать. А пациенты получат дополнительную нагрузку на собственные кошельки, и будут рисковать здоровьем».
«Политики должны определиться: например, они хотят за 5 лет побороть общественно опасную эпидемию, или снизить определенную инвалидизацию, уровень летальности по какому-то заболеванию. Из этих задач формулируется запрос, который НСЗУ должна выполнить наиболее эффективным способом, он должен быть сформулирован в стратегии. А ее нет. Из-за этого НСЗУ как институция находится в подвешенном состоянии. Вот почему нужен манифест», — говорит Арсен Жумадилов.
Система может навредить НСЗУ просто и грубо, говорят эксперты. Например, не выделять финансирование. Ежегодно под государственную программу финансовых гарантий выделяется определенный бюджет. В этом году он ничтожно мал – 2,63% ВВП (118,5 млрд.), хотя, по мнению специалистов, должно было бы быть минимум 4-5%.
Есть риск, что будут резать бюджет и дальше, как это уже произошло с «ковидными доплатами», которые министр Степанов взял из программы государственных гарантий. Или с 6,5 млрд. грн. на вакцины (5,2% от бюджета программы, если считать с учетом средств по специальному фонду на вакцинацию), из которых 29 апреля парламент вернул в программу 3,35 млрд. грн.
Государство должно иметь резерв. «В стране, где выделены огромные бюджеты на «Большое строительство», отрезать на ковидные доплаты врачам с того маленького куска пирожка, который и так еле отрезан в интересах пациента, – это напрямую удовлетворять PR-интересы министра, а не беспокоиться о людях.
Это аморально и безответственно, – говорит Гавриш. — Тот же популизм — отрезание с бюджета программы медицинских гарантий средства на финансирование «несостоятельных» больниц – тех, которые не способны обеспечить должный уровень медицинских услуг. В результате эффективные врачи не получили должной мотивации, а пациенты не получили качественных услуг».
Не менее важным при сохранении НСЗУ и программы государственных гарантий эксперты считают сохранение независимости ГП «Медицинские закупки», задача которого – исключить коррупционную составляющую в процессе закупки лекарств, которая для Украины всегда была традиционной. Ведь когда все процессы и потоки сконцентрированы в одних руках, всегда наступает момент злоупотребления.
Председатель ГП «Медицинские закупки» Арсен Жумадилов: «Министр Степанов читает мои сообщения, но не отвечает»
«Когда одно учреждение занимается всем одновременно, в том числе и тем, что не входит в сферу экспертизы ее работников, возникают трудности с логистикой, с коммуникацией, с вопросами регистрации.
Так, процесс договоров МЗ о закупке вакцин растянулся на месяцы,– говорит Арсен Жумадилов. – Когда в пределах одного органа один человек принимает решение что закупить и у кого возникает соблазн закупить то, что есть только в одной компании. Это мы уже проходили – коррупционная доля тогда составляла до 40% средств. Мы же, ГП «Медицинские закупки», когда заработали по-настоящему в 2020 году, получили бюджет 14 миллиардов и сэкономили 3 миллиарда грн».
Закупки можно было бы отдать международной организации, но она будет получать комиссию, которая превышает расходы на содержание госпредприятия. Кроме того, когда «Медицинские закупки» что-то покупают, их цены являются прозрачными, и это создает давление на рынок.
«В течение «ковидного» года ГП «Медицинские закупки» сделали все от них зависящее для закупки вакцин и не только. Но Минздрав, ссылаясь на свои внутренние протоколы и процедуры, оттягивало ответы и согласования до бесконечности, – напоминает Татьяна Гавриш. – Вместе с тем, никто ни в НСЗУ, ни в «Медицинских закупках» не хлопнул дверью, и не ушел».
Виктория Тимашевская убеждена в том, что когда выстояли основные институты, созданные для реализации реформы, это является индикатором жизнестойкости изменений этих структур и людей, которые там работают: «Пандемия ковид-19 стала серьезным испытанием. Да, есть примеры, когда не все процессы сработали эффективно, не все пациенты вовремя получили медицинскую помощь в полном объеме, или лекарства бесплатно, но стратегически – новые институты выстояли».
Татьяна Гавриш убеждена, что речь уже не идет о наступлении на какую-то конкретную институцию или даже отдельную сферу: «Мы видим наступление на подобные институты в других сферах, например культуре: УКФ, Госкино, Довженко-центр, Общественное… Их всех объединяют схожие ценности, человек в центре внимания. Нынешнее государство пытается их убить. Устойчивость этих институтов — это инвестиция в изменение корпоративной культуры государства в целом. Что делать? Давить. Это вопрос, который должен объединить общество».
Поэтому в НСЗУ должен быть защищен независимый голос, а председатель НСЗУ должен иметь определенный иммунитет – чтобы оберегать политику и стратегию, говорят эксперты: «У этого человека должна быть позиция не меньше сакральной, чем у председателя Верховного суда или министра внутренних дел, ведь от его решений напрямую зависит жизнь и ее качество абсолютно всех жителей Украины».
Кое-кто из группы смотрит на ситуацию более оптимистично: «Институции нельзя полностью уничтожить, поскольку они защищены законами здравого смысла, – считает генеральный директор Центра общественного здоровья МОЗ Украины в 2018-2019 гг. Владимир Курпита. — Политические обострения могут вызывать упадок отдельных институтов, однако они же будут стимулировать появление новых. Институции, которые выстоят, станут сильнее, найдут предохранители, овладеют навыками коммуникации».
Политические назначенцы планируют в рамках каденции политической силы. Институты — десятилетиями, — напоминает Арсен Жумадилов: «Политические чиновники питают иллюзию, что они представляют коллективный интерес. Но именно институции, работая годами с реципиентами сервисов, могут глубже понимать этот интерес (в том числе, проводить качественные исследования, глубинные опросы, которые измеряют настроения населения, тестировать идеи) и системно его представлять».
Сегодняшнее наступление на институты выглядит продолжением «корпоративной культуры государства», при которой каждая новая политическая элита пытается в первую очередь разрушить все, что было сделано при предыдущей власти.
«Община значительно быстрее почувствует важность здорового человека, чем государство»
По новому «дизайну Украины», который сформировался в результате реформы децентрализации и реформы финансирования охраны здоровья, именно общины являются владельцами медицинских учреждений. Бюджет общины где-то на 60% состоит из налогов, которые она получает от людей, работающих на ее территории. А работать может тот, кто здоров. Следовательно, община заинтересована в том, чтобы здоровых людей было как можно больше. И она значительно быстрее почувствует важность здорового человека, чем государство.
Здоровье общины это фактор, который влияет, в том числе, на среду, благоприятную для инвестиций. Работодатель принимает решение, где ему открыть фермерское хозяйство или фабрику – смотрит на инфраструктуру, которой будут пользоваться его работники. Хорошее медицинское обслуживание, программы профилактики, медико-социальные услуги – это всегда преимущество.
Виктория Тимашевская подчеркивает, что руководство общин должно очень хорошо осознать, каким образом финансируется медицина, что гарантировано с национального уровня, а что должно обеспечить община сама, какие есть потребности, инструменты для привлечения дополнительных средств, эффективного управления и принятия решений.
«Мы видим много примеров, где лидерство руководителя местного учреждения здравоохранения, открытое сотрудничество с местной властью приводит к феноменальным сдвигам. Но есть и другие, где местные власти назначают руководителей, отталкиваясь от собственных интересов, и решения принимаются путем ручного управления и тушения пожаров. Это ощутимо с первого приветствия в регистратуре и до чека/перечня лекарств, за которые нужно заплатить», — говорит Тимашевская.
Даже самый лучший главный врач, настаивают авторы манифеста, не может трансформировать свое заведение без сотрудничества с местной общиной. Ведь именно от общества зависят основные вопросы: тариф на платные услуги, ремонт, оборудование; даже объем услуг, которые больница может предоставить, – потому что это определяется условиями и инвестициями, которыми община больницу обеспечила.
На медицину будто бы хронически не хватает денег, но 16 миллиардов гривен, выплаченных НСЗУ в прошлом году больницам, лежат на депозитах, – напоминает Павел Ковтонюк. — В больницах нет идей, что делать с этими деньгами. Ранее были указания сверху, но их отменила «проклятая медицинская реформа». А видение должно идти не сверху, а именно от общины. Больница принадлежит ей. Что они хотят от нее? Какой она должна стать через пять лет?
Пока в таких категориях думают единицы, но даже они – это впечатляющие истории успеха. Нынешнее правительство должно было бы превратить эти единицы в десятки и сотни. Но они заняты борьбой с институтами. Для них реформа – это бремя, а не их задача.
Владимир Курпита настаивает: «Важно предоставить общинам поддержку, создать инструменты для планирования и контроля, имеющуюся инфраструктуру превратить для здоровья и научить гордиться достижениями. Это могут быть локальные проекты – поддержка людей с инвалидностью, беременных и детей, контролируемое лечение туберкулеза… ».
А уже от НСЗУ зависит, чтобы все услуги, законтрактованы больницей, были оплачены; чтобы пациента в больнице не обманули (не взяли плату за то, за что должно оплатить государство). Для этого в НСЗУ есть горячая линия, куда пациент может звонить и требовать защиты своих прав. Со временем должен заработать и мониторинг качества медицинских услуг от НСЗУ.
И есть государство, которое может дать целевое финансирование через государственную программу. Но превыше всего оно отвечает за уровень врачей. За медицинское образование, допуск врача к профессии и контроль качества работы. А еще — за отраслевые стандарты. И тут пока беда, говорят авторы манифеста.
Важен и вопрос свободы. Павел Ковтонюк говорит: «Большинство медиков — люди несвободные, это постсоветское наследство. Но часть уже не такая. И они должны строить вокруг себя территорию свободы – в отделении, в больнице, в общине. Сплачиваться в объединение, бороться за свое дело. Им должно быть противно, когда министр-популист кормит обещаниями поднять зарплаты в обмен на лояльность. Право на достойные деньги дает им не министр, а закон».
Для формирования поколения свободных врачей надо менять медицинское образование, считает Владимир Курпита, предусмотреть все под государственный заказ. «Надо, наконец, заняться преподаванием английского языка. Привлечь преподавателей из-за рубежа. Учить мягким навыкам: лидерству, коммуникации, финансовой грамотности, защите прав врача…».
Свободный врач – тот, кто прозрачно зарабатывает средства, учитывая свою квалификацию, говорит Арсен Жумадилов. «Правила должны быть понятны для пациентов, что или они платят больше налогов и получают помощь бесплатно. Или не платят налогов, а платят за услуги. Надо прекратить врать и легализовать две вещи: трудовые отношения между врачом и больницей, и рыночные отношения, когда медицинская услуга закупается на рынке».
«У семейных врачей все изменилось. Если он профессионал, к нему идут пациенты. На уровне вторичного звена это сложнее. Там еще надо работать над тем, чтобы врач мог безболезненно перейти в больницу, которая больше заинтересована в нем, в признании, которое он имеет у пациентов» — говорит Жумадилов.
Для вторичного звена НСЗУ должна ввести контрольные мероприятия, создать публичные рейтинги. Так житель городка узнает, что у них есть классный кардиолог, на прием к которому все пытаются попасть. Тогда кардиологу можно будет говорить с работодателем о повышении зарплаты. Потому что к нему идут люди.
Старая система похожа на агента Смита из «Матрицы»: что делать дальше?
«Работа над манифестом – это было время сформулировать идеи и взгляды, в которые мы верим, – говорит Павел Ковтонюк. — Мы не хотели, чтобы это был технический документ, какая-то новая «стратегия развития и счастья до 2030 года», во исполнение которой политики из прошлого будут имитировать бурную деятельность. Старая система похожа на агента Смита из «Матрицы» – умеет приобретать подобия всех, кого захочет. Поэтому она очень любит такие документы. Набирает из них «правильные» слова и термины, которыми камуфлирует ту кучу дерьма, какой эта система на самом деле является.
Но следующий этап работы — как раз техническая работа. Коллеги работают над направлением врачебного самоуправления. Мы в Украинском центре здравоохранения работаем над вопросами финансовой справедливости, управления больницами, работой с общинами».
Но следующий этап работы — как раз техническая работа. Коллеги работают над направлением врачебного самоуправления. Мы в Украинском центре здравоохранения работаем над вопросами финансовой справедливости, управления больницами, работой с общинами.
Попытки соткать новую стратегию медицинской реформы, основываясь на идеях, «как улучшить старое, пришив ему новую часть тела», они обречены, говорят авторы манифеста. Именно из-за такого подхода происходят сбои реформы вторичного звена, из-за чего ни врачи, ни пациенты не почувствовали изменений так, как должны были бы, если бы запуск второго этапа реформы происходил по сценарию и графику.
Павел Ковтонюк считает, что сейчас общество должно объединяться вокруг новых институтов и защищать их. «Наш манифест – это способ перегруппироваться для прогрессивной части граждан. В 2019 году часть захотела поверить, что все может быть как в кино. Война – надо просто перестать стрелять. Долги – надо просто перестать платить. Бедность — напечатать деньги. Обществу пора побыть инфантильным. И заплатить за это болезненную цену».
Эксперты говорят, что тем, кто готов быть взрослым, следует развивать диалог о ценностях: «Я полагаюсь на лидеров общественного мнения и на распространение знаний через представительские группы, – говорит Владимир Курпита. — У каждого из нас есть круг общения, и именно с этих кругов мы должны начать обсуждение ценностей, коммуникацию будущей стратегии».
Что же касается конкретных действий при разработке основополагающих документов, то в прошлый раз группа, которая разрабатывала стратегию, работала вместе с правительством и ОО «Пациенты Украины».
Так же стратегию может инициировать и принять Верховная рада. Все зависит от того, кто не побоится взять на себя лидерство. Здесь должны взаимодействовать правительство и ВР, потому что реализация стратегии потребует законодательных инициатив и изменений. В частности, трансформации требует пласт важных вопросов касающихся медицинского образования, доступа к профессии, качества услуг, утверждения стандартов.
Но, еще раз настаивают эксперты, что трансформационные процессы зависят далеко не только от государства. Идеи, заложенные в манифесте, являются понятным указателем для ответственных общин и их лидеров, руководителей медучреждений, бизнеса, который готов вкладываться в жизнь своей общины. В конце концов, для каждого человека, ведь здравоохранение имеет и очень индивидуальное измерение.
Они говорят: «Манифест – он написан для людей. Это нас всех касается. Это можно отложить на потом, но стоп – это про нашу жизнь. Поэтому мы идем сейчас. Есть повод».
Автор: Иванна Скиба-Якубова, PR-менеджер культурных проектов
Источник: LB.ua
Перевод: BusinessForecast.by
При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.