11.08.2019 – Почти два года назад нардепы проголосовали за медицинскую реформу авторства и.о. министра здравоохранения Ульяны Супрун и ряда нардепов. В рамках первого этапа изменений появился «огромный финансовый монстр» – так противники изменений в медицине называли Национальную службу здоровья. На нее начали выделяться средства из госбюджета, предназначенные медицинской отрасли.
Служба, в свою очередь, теперь распределяет деньги не на каждого врача (в данном случае семейного, поскольку речь идет о первом этапе реформы), а на каждого пациента. Украинцы должны были подписать декларации с семейными врачами, и в зависимости от количества пациентов врач получает деньги. Семейные врачи же, в свою очередь, должны были привести свое рабочее место в соответствие тем стандартам, которые требует Национальная служба.
По состоянию на сегодня наличие своего семейного врача является ключом к бесплатным медицинским услугам. Семейный врач консультирует, дает направление на осмотр к другим специалистам, на анализы и вакцинацию, выписывает рецепты на препараты, часть которых уже прямо сейчас можно получить бесплатно. Пусть не сразу, но понемногу украинцы начали выполнять условия, предусмотренные реформой.
Семейные врачи – и те, что работают в больницах, частные предприниматели в своем большинстве довольны: говорят, что зарплата выросла в два-три раза, а пациенты стали более дисциплинированными и не вызывают врача на дом из-за мелочи, сами записываются и приходят на прием в точно определенное время.
Впрочем, довольны не все. Опытные узкие специалисты, за плечами которых десятилетия тяжелого труда в стационарах, сейчас получают втрое меньше, чем вчерашний интерн, который только-только начал работать семейным врачом. Исправить эту несправедливость призван второй этап медреформы, который, среди прочего, «подтянет» зарплаты врачей «вторички».
О том, на какие суммы смогут рассчитывать узкопрофильные специалисты, при каких условиях пациентам можно будет получать лекарства абсолютно бесплатно, и вообще – какой будет судьба медреформы после отставки Супрун в интервью «Главкому» рассказал заместитель министра здравоохранения Павел Ковтонюк.
«Политика оплаты труда работникам будет определяться менеджментом больницы совместно с коллективом»
Отрасль готовится ко второму этапу реформы. При условии смены руководителя министерства все может остановиться?
Начало второго этапа медреформы предусмотрено законом «О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения», который принял парламент. Соответственно, какие-то изменения можно внести только другим решением Верховной Рады. Сейчас предпосылок для этого я не вижу. У нас была встреча с командой президента, на которой мы рассказали о реформе.
Мы попросили об этой встрече, потому что это одна из крупных структурных реформ, и логично, чтобы президент был осведомлен, в чем ее суть. Сейчас мы работаем в штатном режиме, все идет по плану.
Встреча была ознакомительная или вам что-то пообещали?
Это произошло еще до парламентских выборов. Нет, ничего не обещали.
Это была инициатива вашей команды?
Мы просто написали письмо, офис президента довольно быстро отозвался.
С кем вы общались?
Были президент, глава офиса и его заместители.
На какую сумму из госбюджета рассчитывает МИНЗДРАВ для воплощения второго этапа реформы?
Второй этап — это внедрение принципа «деньги идут за пациентом», переход на оплату услуг для больниц, поликлиник. Эти правила будут действовать так: человек сначала идет по направлению семейного врача. Потом приходит в медучреждение, на котором есть знак Национальной службы — это означает, что у больницы есть договор на оказание услуг. Пациент выбирает услугу, которая является гарантированной, на которую есть бюджет. Потом — записывается на прием, приходит на него, получает услугу, и Национальная служба оплачивает ее по тарифу.
Для того чтобы все работало именно так, нужен больший бюджет, чем есть сейчас. Во время предварительных консультаций по бюджету с Минфином мы сделали запрос на ощутимо большую сумму.
Насколько больше?
Я не хочу называть сумму, потому что это может повлиять на бюджетный процесс, но это ориентировочно на 20-30% больше, чем заложено на текущий год. И поскольку мы просим не на один год, а на три, потому что сейчас планируется бюджет на три года, то речь идет о ежегодном росте ориентировочно на 20-30% от предыдущего года. За три года это довольно существенное увеличение.
Каким образом будет происходить финансирование специалистов второго звена?
Будет целый набор различных видов финансирования. Для семейной медицины – очень просто, там финансирование на человека в год с коэффициентами. Для специализированной помощи все зависит от вида помощи. В некоторых случаях будут применяться «глобальные бюджеты» — это большой рамочный контракт, который предусматривает выплату определенной суммы, разбитой на месяцы, в обмен на выполнение общего набора услуг.
В некоторых случаях будут детализированы контракты на каждую услугу. Для стационарной помощи будет предусмотрена оплата за пролеченный случай: не за каждую процедуру, а за лечение в случае болезни «от А до Я». Эти методы объединяет одно: оплата за конечный результат работы больницы, а не плата на ее содержание.
Возьмем, к примеру, преждевременные роды. В этом случае приложить усилия должны акушер, медсестра, анестезиолог, возможно, хирург, неонатолог. Кто из них получит деньги и сколько?
Деньги всегда получает больница как юридическое лицо, заключает договор с другим юридическим лицом — Национальной службой здоровья Украины. В оплату этого лечения учитывается все, что вы назвали – будет оплачена работа каждого специалиста.
Больница всегда может прогнозировать, сколько и каких услуг предоставит. За определенный период времени больницы примерно знают, сколько придет людей и с какими жалобами, болезнями. Соответственно, больница заключает с Национальной службой летний контракт, в котором указываются тарифы и объемы оказываемой помощи, а также периодичность выплат со стороны службы.
Как правило, такие выплаты осуществляются раз или два в месяц — чтобы больница имела возможность выплачивать зарплаты и авансы врачам. Оплата делается вперед. Если прогнозируемые суммы отличаются, то раз в определенный период времени служба и больница могут свериться и скорректировать договор.
Важный момент: все направления будут электронные. Без электронных направлений мы не начнем реформы. Это очень важно для учета услуг.
«Если врач принимает меньше, чем 400 родов в год, считается, что его услуга может быть опасной»
Давайте возьмем, к примеру, простой случай: у человека заболело ухо, он пошел к своему семейному врачу, тот ему дал направление к лору, лор вылечил. Сколько он за это получит?
Стоимость услуги, которую лор предоставил, оговорена в договоре между Национальной службой и больницей или поликлиникой, где этот лор работает. Соответственно, эта поликлиника за эту услугу получает средства от Национальной службы. Поэтому электронное направление погашается, Национальная служба видит, что услуга была оказана, в электронной системе больница отчиталась по ее предоставлению. Из денег, которые больница получает за свои услуги, выплачиваются зарплаты работникам.
Политика оплаты труда работникам определяется менеджментом больницы совместно с коллективом в коллективном договоре. У них есть договоренность с этим лором, в его трудовом договоре указана его зарплата. Сумма может зависеть от количества предоставленных услуг или это может быть ставка и премии, варианты могут быть разные.
Чего точно не будет – это тарифной сетки. Лор – сейчас бюджетник, он знает, что в тарифной сетке у него установлена категория, и он может получать 6,2 тыс. грн., не больше и не меньше. Реформа отменяет тарифные сетки, врачи перестают быть бюджетниками, они становятся свободными наемными работниками, а их зарплата обсуждается в их договорах.
А может быть так, что руководство больницы скажет, мол, вы работали за 6 тыс., мы вам предлагаем так дальше и работать?
Может и так сказать, но в новых условиях врач легко может уйти на другое место работы, с совсем другой политикой оплаты труда. Собственно, мы делаем эту реформу ради конкуренции. За пациентом теперь идут деньги, он становится очень важным. А пациент идет, как правило, к врачу. Соответственно, и за врача будут конкурировать.
В старой системе деньги выдавались просто на содержание больницы. Главному врачу было неважно, сколько пациентов пришло, какие в него врачи. Ему было важно, чтобы были заняты ставки, поскольку если они заняты, он подает смету, и ему выплачивают медицинскую субвенцию.
Выходит, сумма, которая пойдет на больницу, зависит от количества хороших врачей.
Да, доход больницы. Все как в бизнесе, только с нюансом, что больницы являются некоммерческими заведениями. Это означает: если к ним приходит много людей, то они от Национальной службы получили больше, чем потратили, значит, получили прибыль. Они должны будут эту прибыль вложить в больницу: повысить зарплаты медикам, закупить новое оборудование, сделать ремонт – улучшить что-то, а значит, привлечь еще больше пациентов, расширить ассортимент услуг.
Во время первого этапа медреформы были введены четкие требования к кабинету семейного врача. Есть ли какие-то требования к оборудованию кабинетов и специалистам вторичного звена?
К предоставлению каждой услуги есть требования. Это не требования из американских фильмов, а довольно базовые вещи, но они позволяют обеспечить приемлемый уровень качества услуг. Национальная служба здоровья не будет платить за некачественную работу.
Старая система позволяла предоставлять услуги очень низкого или вообще неприемлемого качества, тогда как больница продолжала получать финансирование. Приведу пример – роды: если врач принимает меньше, чем 400 родов в год, считается, что его услуга может быть опасной для женщины и ребенка. Понимаете, 400 в год – это примерно одни роды в день. В Украине есть больницы, где в родильном отделении принимают по 50-100 родов в год. Значит, врач принимает роды раз в неделю. Это все равно, что пилот самолета будет раз в неделю летать. Вы бы сели в такой самолет?
Или другой пример – инсульт. Это страшная болезнь, которую надо быстро лечить. Есть такое понятие как «терапевтическое окно» — за несколько часов нужно определить тип инсульта путем компьютерной томографии. В зависимости от типа инсульта — а их два — назначаются кардинально разное лечение. Если одно применить к другому типу инсульта, человек может умереть. Когда мы собрали данные для контрактов на следующий год, то оказалось, что ряд больниц, которые заявили, что лечат инсульт, вообще не имеют томографов! Они, вероятно, подбрасывают монетку, определяя тип инсульта.
Поэтому Национальная служба не будет покупать услугу «лечение инсульта» в больнице, где нет компьютерной томографии. Если больница принимает меньше определенного количества родов, то, опять-таки, служба не купит такую услугу в этой больнице.
Итак, будем говорить простыми словами: ожидаем сокращения работников больниц?
В тех больницах, где врач занимается своей работой раз в неделю или несколько недель, оплачиваться такие услуги не будут. Врачи не останутся без работы, но формат их работы однозначно изменится.
А кто это все будет проверять? Больница может дорисовать статистику.
Я не думаю, что будут проводиться столь откровенные манипуляции. Реальные недозагрузки больницы, не скроешь ни по какой статистике. На самом деле в регионах все прекрасно знают, что это следовало бы сделать уже давно.
«Местные чиновники уже ничего не перераспределят»
Получается, что министерство полностью перекладывает ответственность на местную власть, которой надо отремонтировать больницы, закупить новое оборудование. А что делать, если в бюджете нет на это средств?
Мы не перекладываем ответственность, мы обращаем внимание местных властей на их ответственность. Если вы подойдете в любом городе в больницу, то увидите табличку: Коммунальное учреждение такого-то городского совета или районного совета и название самой больницы. Это означает, что больницы принадлежат какому-то совету. Соответственно, если это их собственность, они отвечают за ее состояние.
Да, есть больницы, которые принадлежат МЗ: больница «Охматдет», Национальный институт рака, Институт сердца, Национальный институт детской кардиологии и кардиохирургии. Да, там мы — владельцы, и мы отвечаем за то, в каком они состоянии.
Ранее местная власть владела больницами, но она не имела ощущения собственности. Чиновники занимались перераспределением денег, которые шли из центра. А теперь деньги автоматически уйдут из Национальной службы в больницу за услуги, которые видны в электронной системе, и местные чиновники уже ничего не перераспределят. Наконец пришло время им заняться своей больницей: сделать местную программу, закупить оборудование, сделать ремонт. Это их прямая обязанность как собственника.
Предусматривается ли какая-то финансовая помощь со стороны МИНЗДРАВА?
Существуют общенациональные программы: например, в прошлом году у нас была программа по закупке ангиографического оборудования. Это дорогие аппараты для того, чтобы делать стентирование в случае инфаркта. Оплата происходила 50/50: половину давало правительство, половину — местные бюджеты. Мы оборудовали 42 больницы такими аппаратами.
Национальная служба покупает услугу на конкурентном рынке. Она может ее заказать и в государственном учреждении, и в частном. Когда правительство покупает аппарат в коммунальное учреждение, а в частном – нет, то получается несправедливо и не конкурентно. Поэтому такие интервенции будут очень редкими и под актуальные проблемы с охраной здоровья. Массовой закупки оборудования из центрального бюджета не будет.
Помогают ли международные партнеры в финансировании таких программ?
По-разному.
Что делать пациентам тех населенных пунктов, где оборудование не отвечает требованиям Национальной службы здоровья?
Замечу: оборудование, не соответствующее требованиям национальной службы, есть не только в селах и небольших городках — так бывает и в крупных городах, и в столице. Зайдите в любую больницу – и вам бросится в глаза дисбаланс: одно отделение может быть прекрасно отремонтировано, оснащено современным оборудованием, тогда как другое в этой же больнице будет выглядеть позорно.
Национальная служба не имеет целью кого-то наказать – служба стремится лишь обеспечить пациентов качественными медицинскими услугами. Задача местной власти будет вкладывать средства именно в те услуги, которые нужны ее общине. К примеру, если идет речь о маленьком городке на 20 тысяч человек, то для него не нужна высокотехнологичная больница. На такое количество населения нет смысла делать родильное отделение, потому что там рождается мало детей.
Так же не нужно оборудования для сложных операций на сердце, потому что будет мало пациентов – это имело бы смысл в городе с населением в 300 тыс. людей. А что нужно маленькому городку? Терапия, лечение хронических болезней, реабилитация, например, после лечения сердца в кардиоцентре (ведь пациент приедет домой, где продолжит выздоровление).
Сегодня же в этой сфере происходит полный хаос, местная власть открывает отделение, чтобы оно было. Не потому, что определенные услуги нужны населению, а потому, что, например, главный врач из собственных амбиций хочет иметь в своей больнице дорогой аппарат, а депутат-мажоритарщик, который хочет попиариться на разрезании ленты, выбивает деньги из какого-то фонда.
И получается, что аппарат работает час в день, а остальное время просто стоит. Лучше бы местные власти инвестировали в дороги, чтобы ускорить подъезд в больницы. Новая система подтолкнет местную власть задуматься, какие же услуги должна оказывать больница, чтобы к ней пошли люди? И соответственно, прислушиваются к потребностям общества.
Что должно происходить в случае, когда пациент приходит к семейному врачу с подозрением на перелом, а оборудование в рентген-кабинете этой больницы старое, и не сертифицировано службой?
Человеку придется ехать в другую ближайшую больницу, где есть сертифицированный Национальной службой рентген-аппарат.
Планируется, что у каждой больницы будет перечень услуг, на которые это заведение имеет договор с Национальной службой, и этот перечень по каждому медучреждению будет продублирован на сайте службы.
Уже сейчас в заведениях семейной медицины на рецепции, где более «продвинутые» уже отремонтировали и называют рецепцией, есть плакаты, на которых указано, что входит в перечень услуг, которые могут предоставить. Если нужная услуга отсутствует – она должна найти другое место, где сможет человек получить услугу. НСЗУ не будет платить за некачественную услугу, которая к тому же может нанести вред здоровью – как в случае с устаревшим оборудованием.
Вместе с тем все, что касается травматологии – это услуги распространенные, и поэтому если окажется, что какая-то больница не способна оказать услуги, то местная власть должна будет позаботиться о том, чтобы за некоторое время восполнить этот пробел. Закупить соответствующее оборудование, заключить с Национальной службой договор на эту услугу.
«У украинцев есть привычка со своей гипертонией ходить к кардиологу»
Допускает ли второй этап медреформы заключение декларации между пациентом и специалистом второго звена? К примеру, в случае лечения хронических болезней.
Нет, декларация заключается только с семейным врачом, который дает направление к узкопрофильному специалисту, который назначает лечение.
А если периодически появляются одни и те же проблемы? Каждый раз нужно бежать к посреднику между узким специалистом и пациентом?
Если речь идет о хроническом заболевании, значит, проблема та же, которая лечится теми же лекарствами. Зачем тратить время узкопрофильного специалиста лишь на то, чтобы он снова назначил те же лекарства? Во всех нормальных странах – и нас медреформа к этому подталкивает – узкий специалист назначает лечение, передает эту информацию семейному врачу. Если же ситуация изменилась, и семейный врач имеет какие-то сомнения, тогда он снова направляет пациента к узкому специалисту. По рутинной вещи к нему идти не надо.
Хронических болезней очень много, самая распространенная – гипертония. У украинцев есть привычка со своей гипертонией ходить к кардиологу. Однако это простая болезнь, которую все семейные врачи умеют лечить. Человек принимает одни и те же препараты десятки лет, они не меняются. Семейный врач выписывает электронный рецепт на эти препараты, лекарства человек может получить бесплатно или с небольшой доплатой в аптеке по программе «Доступные лекарства».
А если человеку нужно пройти плановое обследование, например, у гинеколога. Для этого нужно каждые полгода брать направление у семейного врача?
Если говорить о гинекологии, то есть исключения, для которого направление не требуется. Например, роды или другие состояния, это будет определено отдельно. Так же без направления можно идти к стоматологу и психиатру.
Смотрите, у каждого семейного врача есть определенное ограниченное количество пациентов, и он знает все о состоянии здоровья, о семье – ничего мимо него не должно проходить, он должен видеть полную картину. Человека нужно лечить в целом, его нельзя раздробить на отдельные болезни.
Узкий специалист лечит отдельные состояния, семейный врач, который знает особенности каждого своего пациента, все это сводит воедино и лечит человека в целом. Специалист подсказывает не пациенту, а семейному врачу – путем рецептов, записей в электронной карте. Да, сначала украинцам будет неудобно, но это мировая практика, которая себя оправдала.
Останется ли возможность попасть к узкому специалисту без направления?
Только в трех случаях.
Первый – если речь идет, как я уже сказал, о психиатре, стоматологе или гинекологе.
Второй — если это экстренный случай и человек попадает в стационар по «скорой». Тогда Национальная служба оплатит все необходимые услуги, в таком случае никто не будет требовать декларацию, ведь здесь речь о спасении жизни.
Третий – это самообращение. Национальная служба не будет платить за услуги, на получение которых пациент направил себя сам. В этом случае пациент самостоятельно оплачивает услуги, по официально утвержденным в больнице или поликлинике тарифам в кассу.
Каковы функции врачей в дежурных кабинетах? К примеру, в одной из амбулаторий Дарницкого района такой кабинет работает по субботам с 9.00 до 12.00. Врач говорит, что в его функции не входит выписывание направлений, а обращаться надо только в экстренном случае. Но ведь для этого есть скорая…
Медицинская помощь должна оказываться и в рабочее, и в нерабочее время медицинского учреждения. НСЗУ требует, чтобы каждое учреждение первичной помощи организовало оказание помощи во внерабочее время, но как именно – не регламентируется. Как каждое заведение организует — решает оно само.
Дело в том, что в Украине нет устоявшихся практик оказания помощи во внерабочее время. Мы предоставили методические рекомендации для медицинских заведений, где есть несколько вариантов организации первичной медицинской помощи во внерабочее время.
От региона к региону практика оказания такой помощи очень отличается. Кто-то это делает прямо в амбулаториях, кто-то — нет, где-то дежурный врач имеет полномочия семейного, где-то нет, и речь идет лишь о неотложной помощи. В некоторых заведениях вообще не предусмотрено такой помощи – кому надо, вызывает скорую. Есть вариант наличия дежурного в больнице – на дверях амбулаторий вывешивают табличку с адресом и часами работы.
«Интерес частных клиник работать с Национальной службой – договоры на длительный срок»
Каково место частных клиник на втором этапе медреформы? В чем их интерес? Ведь они будут получать от Национальной службы значительно меньшую сумму за услугу, чем заплатил бы в частном порядке пациент.
Интерес работать с Нацслужбой – получение договоров на большие объемы услуг на длительный срок. Это стабильность, независимость от конъюнктуры рынка, от количества пациентов, которые могли бы прийти в частном порядке. Это долгосрочные контракты с серьезными требованиями, но с невысокими ценами.
Я прогнозирую, что интерес со стороны частных клиник будет. По крайней мере, относительно предоставления услуг на первичном звене частные клиники неожиданно хорошо отозвались.
К вам уже обращались владельцы частных больниц?
Мы не ждем, пока обратятся, мы сами с ними говорим, конечно, не в индивидуальном порядке, а на разных площадках профильных ассоциаций.
Значит, человек сможет взять направление на какую-то услугу от своего семейного врача и получить ее в частной клинике без доплаты?
Да, если на этой клинике будет наклейка со знаком НСЗУ и перечень бесплатных для пациента услуг – тоже со знаком НСЗУ.
«Водитель скорой тоже должен помогать медработникам, у него будет свой протокол действий»
Какие изменения претерпевает система экстренной помощи?
Мы начали пилотный проект по созданию региональных автоматизированных центральных диспетчерских. Такая система была реализована только в нескольких регионах и городе Киеве, но уже также является устаревшей, и в этом году мы реализуем покрытие всех регионов.
Диспетчерская – это залог эффективной работы скорой. Люди часто считают, что все зависит от водителя – нет, это не так. Если диспетчер работает по старой системе со старым оборудованием, то человека, который позвонил в скорую, по телефону переключают, диспетчер делает лишние звонки и звонит на мобильный водителю бригады… Это неудобно, а главное – очень замедляет процесс. В экстренной медицине жизнь зависит от каждой секунды.
Современная система автоматически направляет звонок на 103 в центральную региональную оперативно-диспетчерскую службу. Там на большом экране диспетчер видит, какая машина скорой свободная, где находится в конкретный момент – и по рекомендации автоматической системы выбирает ту, которая сможет быстрее добраться до пациента.
Но существует несколько типов бригад, которые ездят с различным оборудованием. Как система определяет, куда направить?
Это определяет не система, а диспетчер. Без его посредничества этого не происходит. Но все машины должны быть оборудованы gps-системой, и тогда понятно, где какая машина находится, какая свободна и находится ближе к пациенту, — и именно ей поступает вызов к пациенту. Это работает как всемирно известные системы Uber. Диспетчерская ставится одна на область, и она не дорогая. Дорого – это машины экстренной медицинской помощи и их оборудование.
Есть еще один из компонентов – это обучение водителей скорых. Сейчас же в Украине, пока медицинские работники бригады помогают пациенту, водитель часто сидит в машине и кроссворд разгадывает. Водитель тоже должен помогать, у него будет свой протокол действий.
«Пациенты могут бесплатно получить лекарства от трех хронических болезней»
В каком случае пациент имеет право получить бесплатные лекарства, и какие это лекарства?
Есть три случая, когда пациент может бесплатно получить лекарства.
Первый – это получить в аптеке лекарства, которые прописал семейный врач по электронным рецептам. Часть этих лекарств уже возмещается Национальной службой по программе «Доступные лекарства». Речь идет о лекарствах от трех хронических болезней, которые являются наиболее распространенными в Украине: это сердечно-сосудистые заболевания, диабет второго типа и бронхиальная астма.
Работает это следующим образом: семейный врач выписывает электронный рецепт, на номер этого рецепта приходит смс на телефон (если нет мобильного, то врач просто распечатывает его и дает пациенту в бумажном виде). Можно пойти в аптеку, которая участвует в программе, и получить эти препараты бесплатно. Если же человек хочет приобрести более дорогой аналог, то доплачивает, лишь разницу в цене. По моему мнению, следующие правительство и парламент должны расширить эту программу на все хронические болезни.
В какую сумму в год вы оцениваете расширение этой программы?
В этом году на программу «Доступные лекарства» заложена сумма в 1 млрд. грн. Я думаю, эту сумму надо увеличивать в несколько раз.
В каких еще случаях гражданин имеет право на бесплатные лекарства?
Второй случай – это лечение в медучреждениях. Стоимость лекарств будет входить в услугу лечения. Значит, если человека госпитализируют, и за его лечение оплачивает Национальная служба, то все необходимые пациенту лекарства, которые есть в Национальном перечне лекарственных средств, являются бесплатными.
Третья категория – это лечение тяжелых болезней (онкологические заболевания, туберкулез, гепатиты и другие). Лечение таких болезней предполагает использование редких и дорогих лекарств – их стоимость достигает тысячи евро. Такие препараты государство закупает централизованно через международные организации, завозит их в Украину, развозит по профильным больницам согласно потребности.
Автор: Наталья Сокирчук
Источник: Главком
Перевод: BusinessForecast.by
При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.