31.10.2019 – Александр Линчевский – торакальный хирург, который может говорить об образовании и квалификации врачей часами. Хотя он и был чиновником, заместителем министра в Минздраве, в течение последних трех лет, на эту систему смотрит глазами врача, продолжая оперировать пациентов.
Прямо говорит, что с профессионализмом украинских медиков – беда. Поэтому в должности концентрировался на медицинском образовании.
В интервью «Украинской правде. Жизни» Александр рассказал, почему квалификация врача гораздо важнее, чем новые ремонты в поликлинике и почему важно отсеять немотивированных потенциальных врачей еще на этапе ВНО.
***
– Что тебе очень хотелось сказать за эти три года, но невозможно было из-за должности?
– … (Задумался) Медреформа, первичка, зарплаты, деньги за пациентом… Сколько врачей после того, как им повысили зарплаты, пошли в библиотеку?
Казак Василий в аду говорил: «Люди, это вам снится. Опомнитесь!». Какая модель Бисмарка, какая страховая медицина?.. В Германии, Великобритании и Франции системы финансирования разные. Немец лучше француза или британец лучше немца? Нет. Это действительно имеет наибольшую дискуссию, может вызвать спор о том, через какого посредника ваши налоги попадают к врачу?
Смещены акценты. Ваше здоровье зависит от мотивации и компетенции врача. Он назначает вам либо правильное лечение, либо нет. С этим беда.
Средний уровень подготовки, квалификация врачей по стране – очень низкий. Это основная проблема.
Я убежден, что невежество вредит гораздо больше, чем коррупция, закупки или неправильное хозяйствование.
90% лекарств в аптеке доступны с того, что мы принимаем за жизнь. И на них у нас обычно есть деньги. Беда в том, что врач назначает не то и лечит не так, и от этого вреда гораздо больше.
Мы имеем дело со среднестатистическим некомпетентным врачом и недооцененной и искусственно униженной медсестрой.
– Почему вы уверены, что средний уровень украинских врачей, не студентов, именно такой?
– Объективно это оценить невозможно. Имеем только косвенные показания.
1) Украинских университетов нет в ТОП–1000 вузов. Лучший украинский ученый-медик имеет индекс цитирования 50. Для попадания в хоть какое-то поле исчислений рейтингов надо больше 100.
Роль медицинского образования искажена полностью. Имеем дутую, фейковую украинскую медицинскую науку, и такое же дутое украинское медицинское образование, если говорим о системном уровне.
2) Мы провели три исследования. Первое – оценка врачей–интернов в 2017 году. Барьер американского теста USMLE преодолели лишь 3% интернов. Это врачи-интерны, которые выходят на работу. В них что потом, крутой рывок сразу происходит на работе?
Мартовский экзамен по основам медицины, добровольный IFOM, в среднем наши студенты-медики составили на 27%. Июльский IFOM, который обязателен — на 30%.
Эти цифры говорят об уровне нашего медобразования. Чуда потом не происходит.
Последипломное образование. До изменений, затеянных нашей командой в МЗ, система требовала условное повышение квалификации раз в 5 лет. Поэтому надеяться, что с интерна, который не сдал экзамен по американским меркам, и который раз в 5 лет как-то повышает квалификацию, будет классный врач… Дулю с маком!
Если говорить о топ–10 препаратах, которые назначают в Украине и мире, в Украине и Европе, — они не совпадают ни по одному пункту. Эта цифра – следствие плохой квалификации врачей.
Ибо структура заболеваний у нас та же: инфаркты-инсульты, рак, травмы и так далее. Мы болеем тем же, что и поляки или немцы, и с той же частотой. Но лечат нас в целом другими препаратами, чем их.
Это наименее коммуницировано, что было. Если говорить о болезненных местах реформы, то это для меня нелегкий вопрос.
Вопрос квалификации врачей не вышел на первое место. Мы изменили систему финансирования на более здоровую, запустили деньги за пациентом. Но, увы, нам назначили фуфломицин так же, как и три года назад.
Не путайте занавески и лечение! Не путайте улыбку врача или медсестры и реальную врачебную работу. Это разные вещи.
– Деньги – один из способов мотивации. Никто не хочет идти в систему, где низкие оплаты. Что вы – МЗ – сделали, чтобы заставить врачей учиться?
– Деньги – ложная мотивация.
– Когда у тебя двое детей, и ты ходишь на работу, есть разница, у тебя зарплата 14 тысяч или 50.
– Высокие зарплаты влияют на престижность профессии и должны были бы оставлять классных врачей в профессии. Но идти в профессию из-за высоких зарплат — ложная мотивация.
Ваша аргументация по зарплатам понятна, но не ревалентна к этому контексту. Деньги являются ложной мотивацией, чтобы стать врачом.
Вы – чиновничий аппарат и общество – не понимаете внутренностей врача. Деньги не заставляют медика быть лучшим.
Если врач идет работать гинекологом или урологом, потому что это «хлебная» специальность – это очень плохо. Ибо специфика медицинской работы – война с болезнью.
Ты идешь жить чужой болью и чужой смертью. Это нельзя измерить офисными критериями. Ты идешь на работу, где постоянно кто-то плачет, кричит и умирает. Объявляешь родственникам о смерти их ребенка или отца–матери.
Не хочется после этого ехать в троллейбусе. Но если ты идешь на такую работу, чтобы много зарабатывать, ты становишься плохим врачом.
Советский Союз годы, бездушно по-колхозному относясь к врачам, не видел этого важного отличия врача от других профессий. Всех в поликлинику, чтобы была коллективная собственность, коллективная ответственность!
В результате этого нет: «я сейчас дам по зубам костлявой смерти», «я отберу у нее косу», «нет, на этот раз болезнь не победит». Когда человек идет вот с такой мотивацией — это круто! И когда он получит достойную зарплату, останется мотивированным в профессии.
Врач должен идти на работу и думать: «Где же научиться еще?», «Как это делают в мире?».
На первом месте должны быть не разноцветная плитка и улыбающаяся санитарка, а дипломы врача, которые висят у него на стене. Из зарубежных стажировок, семинаров, зарубежных научных публикаций.
– Ок, но врач может думать о высоких материях при условии, что закрыты его базовые потребности и он не думает, как купить ребенку зимнюю куртку…
– Правильно, базовые потребности. Поэтому мы говорим: «Ура, деньги пошли за пациентом. Врач будет больше зарабатывать». И это хорошо. Но не знаем, сколько больниц сократится и врачей без работы может остаться вследствие оптимизации. И не факт, что в профессии останутся правильно мотивированные и квалифицированные врачи.
***
– Сколько у нас врачей в стране?
– Никто не знает. Когда просят Минздрав назвать количество врачей, они дают по разным подсчетам три цифры. Максимальная – 180, минимальная – 120 тысяч. И в среднем называют 147 тысяч.
– Чтобы изменить ошибочную мотивацию врачей идти за деньгами, должны быть какие-то изменения на системном уровне.
У нас есть врачи, которые назначают фуфломицины, и студенты, которые затем будут назначать то же самое.
Что вы сделали, чтобы этого всего не было?
– Мы не полиция. Не можем всех врачей уволить и набрать новых. Поэтому принимаются решения:
1) 150 баллов на ВНО при поступлении на входе в медуниверситет.
Эти минимальные 150 баллов ВНО – не уровень знания биологии или математики, а уровень мотивации. Какой бы это не был несовершенный инструмент, он лучше отбирает мотивированных.
Ты хотя бы на 3+ изучил, хотя было бы желание учиться.
Эти фразы «врач от Бога» – это фигня. Лучший врач, это который каждый день что-то читает. Кто до смерти учится – тот хороший врач.
150 баллов на поступление в первый год отрезали 70% контрактников! Кого же мы набирали?!
Ни одно обучение – наберем, кого попало, а потом изучим – не работает. Отбор – самое главное, уметь правильно отбирать. Сейчас лучший инструмент – ВНО.
Нам аплодирует Всемирная федерация медицинского образования, которая говорит, какие вы, Украина, молодцы, вы это ввели на уровне страны.
2) Мы внедряем единый государственный квалификационный экзамен, который позволяет объективно поставить оценку и ранжировать всех выпускников–интернов.
Наше видение интернатуры – распределение на специальности в зависимости от сдачи этого экзамена. А в составе этого экзамена уже есть IFOM, который не подделаешь.
Раньше было как?
Ты контрактник, за деньги учишься, за деньги получаешь место работы, специальность, и все. И у тебя — никакой мотивации улучшаться.
Ты бюджетник – у тебя денег нет, и не было. Ты понимаешь, что без денег можешь вернуться семейным врачом в деревню, или тебя возьмут в лучшем случае где-то на «скорую» в Киев.
Единый государственный квалификационный экзамен и привязка выбора специальности в интернатуре – второй огромный мотивационный фактор. Если ты наверху рейтинга – ты выбираешь, кем ты будешь, и где будешь учиться дальше. Если внизу – можешь не получить диплом врача.
– Ладно, но качество медицинского образования не изменилось. У нас есть автономия университетов, программы они делают сами. И толку с того, если вы даете 150 на входе и экзамен на выходе, а, что если середина гнилая?
– Мы им подняли планку. Если студенты не сдают IFOM — ВНО для медиков, что не подделаешь — университет не даст диплом.
В Днепропетровске иностранные студенты–египтяне запускали вместо себя других египтян для сдачи экзаменов. Это стоило бы 4 тысячи долларов за диплом. Этот вопрос отрабатывает СБУ сейчас.
Едва ли не половина студентов–медиков в Украине – иностранцы. Они покупали раньше медицинские дипломы за бешеные деньги. Поэтому будет системное сопротивление, они захотят отменить IFOM как обязательное.
Истерия была с продажей экзамена «Крок». За лето ко мне обратилось три человека, которые говорили, что с них требовали деньги за экзамен. Но они побоялись писать заявления, чтобы поймать всю цепочку студент–посредник–декан–центр тестирования. Говорят, что правоохранительные органы покрывали эти все вещи.
Поинтересуйтесь, сколько денег на депозитах лежат в университетах? Там сотни миллионов, поэтому не надо рассказывать о «бедных университетах».
Полиция знает фамилии, особенно в отношении иностранцев. Но все эти дела глушатся в прокуратуре.
К тому же, студенты с ложной мотивацией сами несли деньги за экзамены, только дайте диплом. Плохо мотивированный, неподготовленный и некомпетентный врач вредит.
Не количество врачей спасает, а их умение и мотивация. Поэтому мы ставим IFOM и говорим, что выдаем диплом тем, кто его сдал.
Есть социологический опрос «Рейтинга», который говорит, что 84% респондентов поддерживают то, чтобы экзамены врачей были жесткими.
Мне было достаточно посмотреть в глаза Сергею Марченко, тогдашнему заместителю министра финансов, объяснить ситуацию на пальцах и показать несколько цифр, чтобы Минфин выделил деньги на IFOM на три года вперед! Это смешные деньги для государства, на сегодня проведение IFOM обходится дешевле, чем украинские тесты.
Это смелые решения, черт побери. Сейчас мы можем хихикать, но когда ты понимаешь, что от твоего решения кому-то не дадут диплом, или наоборот – дадут диплом и этот человек, потом кому-то трагедию сделает…
3) Мой любимый приказ – о непрерывном профессиональном развитии.
Я не могу заставлять людей учиться и быть лучшими. Врач сам должен хотеть.
Поэтому мы сделали положительную дискриминацию-поддержку лучших. В приказе о непрерывном профессиональном развитии внедряем нормы, которые дают преференции тем, кто владеет английским, учится за границей (на очном обучении или онлайн), посещает англоязычные курсы здесь в Украине.
Если ты учишься за рубежом, проходишь обучение в международных организациях здесь, тебе намного легче проходить ежегодное повышение квалификации.
Это мягкий способ усиления тех, кто уже мотивирован учиться. Мы даем им «зеленый» свет, они быстрее набирают баллы. Такие умники есть! И мы, как государство, сказали: «Мы знаем, что вы есть!».
Мы в будущие критерии мероприятий непрерывного профессионального развития записываем, что должно быть peer review в англоязычных научных журналах. Если есть, значит, преподаватель там признан, его академический труд конкурентоспособен, и мы даем ему возможность преподавать.
Закладываем возможность конкуренции мероприятий последипломного образования. Мы запустили «деньги за врачом». Минфин одобрил несколько тысяч гривен на образование каждого врача ежегодно.
Теперь врач сам решает, куда он эти тысячи понесет. Будет интересно, в Академию последипломного образования – ок. Захочет – эти средства пойдут в какой-то институт или за них он купит билеты на поезд в Харьков, например, потому что там хочет поучиться.
Будет сопротивление Академии последипломного образования, они хотят, чтобы деньги в дальнейшем шли им просто так.
Мы поставили смехотворно низкие требования на повышение квалификации, потому что если закрутить гайки быстро, будут саботировать.
Раньше требовали раз в 5 лет двухмесячные курсы для повышения квалификации. Хирург из райцентра на 2 месяца останется без заработка и будет жить где-то в общежитии и ходить на устаревшие лекции к профессору, который ему ничего нового не покажет и не научит?
Проще поставить бутылку, оставить конверт, спокойно работать дома и через два месяца вернуться за документом о прохождении квалификации. Так и было.
Когда система глупая, нелепая – врачи объединяются и обходят ее.
Мы снизили планку и сказали: лучше вы 2 дня где-то побудьте и поучитесь, но честно. Не обманывайте – и это уже будет первый шаг.
Наша цель – чтобы каждый врач уехал из своего села или городка куда-то поучиться. Это создаст другую атмосферу и другую культуру. И в ординаторской будут говорить: «Что вы слышали, я еще в этом году не ездил на учебу».
4) Международные клинические протоколы.
Чтобы мотивированным и компетентным врачам помочь, мы позволили им приказом 1422 использовать международные клинические протоколы без адаптации. Так мы юридически хотим защитить тех, кто уже лечит так, как надо.
Алексей Гончарук (нынешний премьер, ранее руководил офисом эффективного регулирования BRDO) и Денис Малюська (тоже работал в BRDO) помогали МЗ с написанием приказа о протоколах. Всем буду говорить: министр юстиции помогал с приказом о новых клинических протоколах без адаптации.
Потому что раньше врач мог юридически отвечать за то, что использовал современные протоколы вместо утвержденных в Украине, но устаревших.
Протокол – это шпаргалка, выжимка из всей медицинской литературы, которой может пользоваться врач.
Врач имеет право пользоваться этим, он может лечить пациентку в Украине по схеме Франции или Германии, один в один.
Есть клиники, которые уже пользуются этими международными протоколами. Северодонецкая городская больница перешла на них!
– Уже говорят о том, что необходимы унифицированные клинические протоколы. Означает ли это, что туда снова можно будет запихнуть фуфломицины?
– Легко. И фуфломицины, и свои устаревшие видения, как и что, лечить.
Есть врачи, которые искренне верят в это и свой советский бэкграунд туда перенесут.
Фарма может попросить вписать туда определенную группу препаратов, есть целое искусство лоббирования таких вещей.
Рабочие группы, которые писали унифицированные украинские протоколы, получали средства за добавление к протоколам тех или иных препаратов. А я взял и убрал.
***
– Как быстро можно свернуть те изменения, которые вы начали? Насколько они необратимы?
– Все изменения обратимы. Все можно отменить. Есть огромный коррупционный интерес и колоссальная инерция, чтобы это все не двигалось дальше.
– Когда изменения, которые вы сделали, будут ощутимы?
– Мы говорим об изменении культуры взаимодействия врача, пациента и государства. Быстро они не могут произойти никак. Есть еще очень важные вещи, которые надо делать на уровне менеджмента больницы.
Начало, которое делали в МИНЗДРАВЕ, искажалось в департаменте здравоохранения, и еще больше – в больнице. А пациент приходит не в МИНЗДРАВ, а в больницу.
Плюс слабость местной общины, непонимание, как все работает. «В больнице стена облупилась? Супрун виновата», а не главный врач на месте.
– Если бы ты сейчас работал при министре и с той полнотой власти, которая есть сейчас, что бы ты сделал для максимального результата?
– Нас часто спрашивают, новое министерство удержится ли и сможет ли продолжать.
С нового Минздрава надо спрашивать иначе. Они сейчас должны лететь.
Главными противниками изменений в медицинском образовании на базовом уровне были Булах, Гук, Голубовская, на более высоком уровне – Богомолец.
(Андрей Гук и Ольга Голубовская — нынешние советники министра МИНЗДРАВА Зоряны Скалецкой, Ольга Богомолец ранее возглавляла парламентский комитет по здравоохранению и постоянно воевала с командой Ульяны Супрун).
Бахтеева, Шурма… (Татьяна Бахтеева и Игорь Шурма были депутатами от «Оппозиционного блока»). Что, серьезно?
Верховная Рада была закрыта для медицинского образования. А нам надо интернатуру сделать работой, не смогли внести изменения в закон «О высшем образовании».
Это нужно, чтобы интерн ходил на работу, а не на учебу, чувствовал за это ответственность и получал зарплату. Это принципиальная вещь. При предыдущем парламенте мы не могли этого сделать.
И вторая вещь – система менеджмента в больнице. Это касается главных врачей и заведующих отделениями. Нам нужны изменения в трудовое законодательство, которое позволит совмещать преподавание и практическую работу неограниченно, которое лимитирует время контракта и совершенствует процедуру избрания руководства больницы.
— Вы за три года пытались эти изменения протолкнуть как-то?
– Вернемся во времени. Вспомните, сколько медицинских атак было со стороны комитета, парламента, мафиози медицинских… Мы еле протащили закон о государственных медицинских гарантиях с 228 голосами. Мы депутатов в зале собрать не могли, было их колоссальное сопротивление.
Нас депутаты специально заваливали разными видами контроля, я сидел на выходных подписывал на них ответы. А еще судебные дела, какие-то фейковые профсоюзы…
Передать не могу, насколько мы были загружены борьбой с подонками и сколько времени это пожирало. И это надо было преодолеть и еще свое построить.
Телевизор был против нас. И он до сих пор против нас. Единственное медиа, которое нам было доступно – Фейсбук.
У этого министерства есть плюсы: Верховная Рада, комитет, все. У них нет оправданий. Надо спрашивать: «А где ваши прыжки вперед?».
***
– Говорят, что наши врачи массово уезжают в Польшу…
– Это искусственная проблема, ее нет как проблемы. Кто-то туда уезжает, но байка про отток медиков за рубеж – миф made by Богомолец.
Мы спрашивали в МИД, пробовали считать. На сегодня никто не знает, не ведет подсчет и не может посчитать, сколько врачей уехало за границу. Не существует такого инструмента.
Миграция врачей – сложный вопрос, ибо она есть во всем мире, и не характеризует страну, как хорошую, или плохую. Это вопрос социальный, там много составляющих, и привязывать это только к медицине не стоит. Там больше даже немедицинских компонентов.
— Вы оценивали как-то, есть ли нехватка медицинских кадров в Украине? Об этом тоже часто говорят.
– Статистики нет и непонятно, как ее сделать. Потому что без электронного документооборота департаменты, больницы называют любую цифру: совместители, на две ставки, каких людей фейковых содержат на бумаге и получают за них зарплату…
Поэтому для подсчетов первый шаг – e-Health и электронный документооборот. Только тогда можно говорить о кадровом голоде или избытке.
Вот есть в маленьком городке семейный врач, к которому все идут, потому что нет второго. Этот врач не успевает, очереди, завал. Все, что он может – быстро писать рецепты и направлять к узким специалистам. За 10 лет такой работы его квалификация падает чуть не до 0.
Результат? У вас заболел живот – к хирургу. И хирург вместо того, чтобы жить в операционной, обследует животы: «Нет, ничего страшного, идите». Хирурги загружены простой работой семейного врача.
Так же кардиологи, которые занимаются давлением или обычной аритмией.
Это касается и других врачей, они тоже деквалифицируются.
В мире, кажется, есть 19 моделей расчета кадров в здравоохранении. В Британии есть структура, которая занимается только медицинскими кадрами, и по количеству работников она больше, чем МЗ.
Поэтому согласно нашим интересам и интересам всего общества — должна быть квалификация медиков и их положение в системе здравоохранения.
Должны делать шаги к формированию здоровой корпоративной культуры в больницах и медицинском сообществе, что стремится развиваться и искренне помогать пациентам.
Авторы: Галина Титиш, Ирина Андрейцив
Источник: «Украинская правда. Жизнь»
Перевод: BusinessForecast.by
При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.