Хотя главная ударная четверка – это и.о. министра и заместители: Ульяна Супрун – «Шкипер», Оксана Сивак – «Рядовой», Павел Ковтонюк – «Кузнечный».
Сам Линчевский, соответственно, – «Рико».
Читайте также: Изменить медицину, чтобы выжить
Стены их «штаба» затянуты белыми полотнами – на них постоянно записывают планы, шаги реализации задуманного. На этот раз Линчевский использует их во время встречи, постоянно рисуя планы реформы, и разговор постепенно превращается в лекцию для всех.
Планы у Минздрава не менее грандиозные, чем в «мадагаскарских» героев, причем для их реализации нужно уметь давать себе совет в абсолютно безвыходных ситуациях.
Но «Рико» Линчевский не очень вникает в схемы, «кто кому брат и сват», а в ответ на вопрос: «Как это сделать?» – разводит руками и повторяет фразу, которую постоянно употребляла основательница Patriot Defence Ульяна Супрун: «Если у американского морского пехотинца такая аптечка, то почему у украинского – другая?».
Согласно новых условий работы Супрун и Линчевского, этот вопрос можно перефразировать так: если в США и Европе работают по-одному стандарту, то почему у нас медицина «украинская»?
Александр Линчевский в разговоре подчеркивает: в этой команде он – врач, и совершенно не держится за должность. Он готов в любой момент вернуться в 17-ю больницу, где работал хирургом, и дальше тренировать инструкторов для помощи на фронте – до назначения в Минздрав он был медицинским директором Patriot Defence.
Но пока что команда решила взяться за изменение системы здравоохранения.
И одним из первых их шагов стала отмена приказа №33 о так называемых «койкоместах» и разрешения на использование без инъекционного обезболивания для смертельно больных детей. Вскоре вместо уколов они смогут принимать морфий в сиропе. При этом стоимость лекарств – только 46 центов за флакон.
Детальный чек-лист реформы – в рассказе Александра Линчевского «Украинской правде. Жизнь». Для того чтобы каждый мог понимать планы новой команды и следить за их выполнением.
ИЗМЕНЕНИЕ ПРАВИЛ ИГРЫ
Министерству нужен мой врачебный опыт, врачебное образование, врачебное мышление. Хорошо, что финансированием и администрированием этих вопросов есть кому заниматься.
Это не означает, что я не ориентируюсь в финансах, но со мной лучше говорить собственно о медицине.
Понимаете, когда хирург засовывает руки кому-то в живот, приказы Минздрава или постановления Кабмина имеют очень ограниченную силу. Тогда становятся важными его образование, опыт, мотивация, порядочность. Если врач книжку не прочитал – он ее не прочитал, и определенных знаний у него нет.
Так же с мотивацией. Если врач наедине с пациентом – на весу лишь его желание помочь.
Как оно сейчас, вы и так знаете и без статистических данных. Как говорил Доктор Хаус, «не обязательно быть в Детройте, чтобы знать, как там воняет». Не обязательно объехать все больницы, собрать всю ложную советскую статистику, чтобы понять, как нас лечат. Достаточно поставить себя на место пациента.
Мы с Ульяной убеждены, что Минздрав не должен переставлять шахматы на доске. Министерство устанавливает правила игры. А все мелкие вопросы решают местные органы власти.
Мы говорим, что болезнь А лечится препаратом Б, обследование проводится в больнице С. Описываем, какие финансовые отношения должны быть между пациентом и врачом, говорим, что является приемлемой практикой, а что – неприемлемым.
Мы говорим об образовании – какие требования, чтобы стать врачом, и какие требования для того, чтобы впредь им оставаться.
Мы создаем эти правила, а дальше не вмешиваемся.
О ДЕНЬГАХ, ПАЦИЕНТЕ И ЛЕЧЕНИИ ПО-ДРУГОМУ
За первый месяц в Минздраве нам удалось сделать несколько вещей. Кроме доступности не инъекционного обезболивания для детей, самый большой шаг – это отмена так называемого «33-го приказа».
Ранее финансирование больниц происходило независимо от того, перегружена ли она пациентами или стоит полупустая – деньги шли в зависимости от «койко-места». Теперь главный врач больницы может самостоятельно набирать персонал и регулировать штат. До отмены этого 33-го приказа министерство решало, сколько врачей можно взять в больницу.
Не скажу, что все ужасно обрадовались нововведениям – половина больниц напуганы и боятся. Мол, вот, мы сейчас возьмем еще штат, а нам за это точно ничего не будет?
Смотрите, как это будет теперь.
Есть область. Она получает деньги, учитывая количество пациентов. Есть две больницы: больница А и больница Б. В больницу Б перестали ходить. Все ходят в больницу А. В новом формате деньги будут переходить в ту больницу, куда пациенты ходят больше. А затем главный врач сможет набирать себе еще медперсонал.
Надо понимать, что денег на медицину выделяется не так уж и мало. Просто сейчас они идут в никуда, в «стены».
Однако, если деньги, которые выдаются сейчас из бюджета Украины, разделить между всеми пациентами и закрепить за ними, то зарплата семейного врача станет в разы больше.
Сейчас пациенты платят за лечение, врачи платят за посты, стоматологи платят за аренду – то есть, все платят всем и все недовольны. Изменение системы финансирования – то, что все называют реформой, – это лишь изменение способа оплаты.
Это хорошо, так должно бы быть. Все это скоро так и будет. Но речь сейчас не о деньгах.
Мы декларируем первоочередность образования, первенство доказательной медицины. Хотим лечиться по-западному? Мне кажется логичным, что мы должны иметь западного врача с западным образованием, западным способом работы, западным оборудованием. Ключевым все равно является образование.
Украина выпускает ежегодно около 8.000 студентов, США – 17.000. Это при не сопоставимых масштабах стран.
У нас около 40% выпускников не работают по специальности. Теперь просто посчитайте, сколько государство в них вкладывает денег, а преподаватели – усилий. Если бы студентов было полторы тысячи, можно было бы их более качественно подготовить.
Мы должны понимать, что преподаватель должен проконтролировать каждого. Это ремесло, а не просто лекции. Врач не учится на лекциях – он получает там общие знания, которые абсолютно необходимы, но для него не менее важным является именно практика.
Хорошего врача можно иметь при наличии других качественных составляющих: отбора, обучения, экзамена.
Сейчас содержание лицензионного экзамена составляют украинские профессора. При этом 10% студентов все равно отсеивается. Но ведь мы с вами хотим лечиться по-европейски или по-американски. Что же будет, если поставить американские или европейские требования к нашему студенту?
И кто бы там, что не рассказывал о нашей школе, о замечательных врачах, преподавателях, профессорах – при всей моей личной любви и уважении к каждому из них, у нас образование никудышнее.
Мы должны четко сказать: наука является международной. Выпускник украинского вуза ничем не должен отличаться от выпускника Йельского университета.
Это не ликвидирует пробелов в практических занятиях. Скажем, если студент не видел пациентов за время обучения, то он их не видел. Но, по крайней мере, теоретическую часть он догоняет. Это уже немало. Кроме того, интерн должен пролечить определенное количество пациентов в разных отделениях.
Сейчас формально это тоже так и есть – но часто эти требования не выполняются.
За границей клиника, которая не может подготовить интерна, теряет в зарплате. То есть если молодой хирург не начинает сам выполнять операции в этой больнице, надбавку теряет вся больница. Если уж больница приняла на обучение молодого специалиста, ее задача – научить его.
По состоянию на сегодня, мы иногда имеем анестезиологов, которые за время интернатуры не провели ни одного наркоза, и хирурга, который, скорее всего, не выполнял никаких операций.
Нынешние студенты будут оперировать моих детей. Поверьте, это очень сильная мотивация проводить изменения.
Мы хотим, чтобы врач, который сдал лицензионный экзамен, с гордостью вешал на стену сертификат с указанными процентами баллов, которые он набрал.
Кроме того, мы хотим внедрить электронное распределение. Это будет непросто, потому что нужно заставить всех работодателей подать вакансии в одну базу. И тогда студенты смогут выбирать места работы, а работодатели – видеть их результаты и решать, принимать на работу или нет.
О МЕЖДУНАРОДНЫХ ПРОТОКОЛАХ ЛЕЧЕНИЯ
Есть лучшие современные стандарты оказания помощи, ведь наука не стоит на месте.
Также изменяются способы лечения. Есть огромные центры, которые изучают научные публикации и принимают решения, что на сегодня является научно доказанным, а что – нет.
Для примера. Насморк и кашель у детей до 6 лет не должны лечиться. Вместе с тем препараты для лечения насморка и кашля – сегодня одни из самых продаваемых в Украине. И это неприемлемо.
Западный вариант – clinical practice guideline. Это общий подход: что, с чем и как делать по каждой отдельной болезни. Когда речь заходит о протоколе, то clinical practice guideline говорит, какой протокол применить у данного пациента в данной ситуации.
Протоколы – выдержка из современной научной доказательной литературы.
Врач не должен читать 50 статей и делать вывод, какая из них лучшая. У него есть маленькая шпаргалка, которая говорит, что по состоянию на сегодня определенную проблему лучше всего решить именно конкретным методом.
Надо сказать честно: в Украине нет доказательной литературы, в Украине нет медицинской науки как таковой.
Ее действительно очень-очень мало.
Поэтому мы будем утверждать западные источники протоколов. Есть мощные международные организации, профессиональные ассоциации, которые отслеживают изменения в науке, лучшие способы лечения и, соответственно, создают руководства, протоколы для лечения каждой болезни.
Есть такие огромные подборки этих протоколов. Мы хотим их утвердить и рекомендовать к использованию.
Следующий шаг – сделать их обязательными. Но сначала мы хотим сделать западные протоколы рекомендованными к использованию. То есть, чтобы в настоящее время за лечение по этому протоколу врача нельзя было наказать.
Когда пациент спросит, почему вы дали мне эту таблетку, врач должен сказать: «Потому что это лучший протокол на сегодня, наиболее доказательный, самый качественный, самый признанный миром, рекомендует лечить Вас именно этой таблеткой».
В 50-60-х годах в Европе из-за использования беременными препарата Талидомид более 10.000 детей родилось без рук и без ног. А в США – нет, потому что в США уже была Food and Drug Administration, которая не допустила использования этого препарата, потому что он был недостаточно изучен.
В 90-х годах в США перестали применять противоаритмичный препарат, который раньше назначали при инфаркте миокарда. Если посчитать, суммарно за 30 лет его использования в США, это привело к гибели тысяч людей. И таких примеров много. Вот цена доказательной медицины.
Украинские протоколы противоречат международным протоколам. И если в мире практикуется медицина evidence based (основанная на доказательствах), в Украине – eminent based медицина (та, что базируется на авторитете).
И это не шутки – цена вопроса очень высока.
Смотрим топ-10 препаратов, которые применяются в Украине и которые являются победителями по продажам. А потом берем аналогичные таблицы в других странах мира – они совсем не совпадают, ни одного препарата! Более того, четыре препарата этого ТОП-10 – «фуфломицин».
Так вот, фуфломицинов не будет в протоколах – есть готовый перечень препаратов, лечение которыми возмещает государство. Они нужны на первичном звене, и их использование будет вскрываться на все 100%.
Поэтому в ближайшее время мы утвердим как рекомендуемые к использованию, – британские, американские, немецкие протоколы.
Категории врачей надо отменить. Мы очень близки к этому: вместо категорий вводится лицензирование. Ведь на сегодня мы лицензируем стены, а не врача.
Надо дать лицензию на работу врача, и он для ее продолжения должен пройти последипломное образование. Не категории – а лицензия.
Потому что сегодня, по секрету, врач не должен работать за пределами своего заведения. За него отвечает заведение. Вот нет лицензии – все, не работаешь. Персональная ответственность за пациента, персональное лицензирование. Все.
Это очень важно. Поэтому категории действительно не нужны, такого нет нигде. А лицензирование нужно. Последипломное образование – нужно.
ПАРАМЕДИКИ И РЕФОРМА СЛУЖБЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ
Грубо говоря, в нынешних условиях парамедик – фельдшер по неотложным состояниям. Только сейчас образование фельдшера-акушерки в родильном и фельдшера из неотложных состояний очень мало отличается. Парамедик, это такой супер специализированный супер-фельдшер с акцентом на работу в скорой.
Я могу поспорить, что не каждый врач скорой помощи пройдет тесты и экзамен, которые проходят американские парамедики.
На тренировках американские парамедики проводят интубацию, искусственную вентиляцию легких даже детям. Для него не является проблемой рассчитать дозу препаратов для ребенка и ввести ее. И если он этого не сделает столько-то надлежащих раз во время учебы – он не получит диплом.
А теперь давайте посчитаем, сколько всего сделали наши врачи? За шесть лет учебы – сколько и какие манипуляции они выполняют самостоятельно?
У парамедиков исключительно тренировки именно на то, чтобы работать в «скорой».
Спрашиваете, к чему в этой истории водители? Потому что там водитель причастен к медицине. Он не стоит и не курит, пока остальные члены команды оказывают помощь, а все-таки член бригады. Он участвует, он помогает.
В США водитель скорой проходит четырехнедельный учебный курс. А, профессиональный парамедик учится своей профессии три года.
Чтобы получить таких квалифицированных тренеров, мы будем просить внешнюю помощь на донорской конференции.
Мы хотим ввести хотя бы четырехнедельные курсы для фельдшеров и врачей скорой помощи. А в дальнейшем – да, их будут готовить в училищах по 3-4 летней программе.
Кроме того, мы планируем запустить в ближайшее время обучение полицейских и пожарных правилам оказания первой медицинской помощи. Ведь полиция и пожарные часто оказываются первыми на месте происшествия.
Эти первые минуты очень важны. Ну, медикам не надо объяснять: первые минуты до момента оказания помощи являются критическими.
Представим, что на станции метро «Университет» кому-то отрезало ногу. Даже если здесь рядом есть подстанция «скорой», это все равно займет 15 минут времени добраться до пострадавшего – пока доедут, пока спустятся в метро. За это время человек может умереть.
Часто на месте происшествия первыми прибывают полиция или пожарные. Поэтому они должны уметь остановить кровотечение.
ГОСПИТАЛЬНЫЕ ОКРУГА И СЕМЕЙНЫЕ ВРАЧИ
В Америке, например, искренне не понимают, как скорая может приезжать дольше, чем за 8 минут. У них есть, условно говоря, «госпитальные центры» – такие округа с больницей, которые размещены на рациональном расстоянии.
В Украине их еще нет – но они будут. Они будут создаваться независимо от усовершенствования парамедицинской службы.
Территориальные общины должны определиться, как такие центры должны распределяться – ведь все «танцует» от больницы. Они должны решить, какие больницы усиливать и делать центром, а какие не усиливать. И это уже делается.
Я даже без статистики могу сказать, что базовое диагностическое оборудование в больницах уже есть. Просто оно стоит закрытое и «ждет понедельника». Или же на нем не умеют работать. Лаборатория есть, но лаборанты работают с понедельника по пятницу.
Но в таких больницах они не могут работать с выходными, потому что люди болеют независимо от праздников. У нас никогда не было этих настоящих отделений неотложной помощи.
Как это происходит сегодня? Ты приезжаешь в больницу, врач осматривает: «Так, нога целая, все нормально». Потом подходит невропатолог, молоточком постучал: «Рука дергается» – и тоже уходит.
Так не должно быть.
Тебя привозят, получает один врач. Он тебя обследует, разбирается, в чем дело. И если ему нужен хирург-ортопед, то он сам зовет хирурга-ортопеда. Потому что на сегодня «скорая» еще потом думает, в какую больницу доставить больного. Везет в одну хирургию, там смотрят живот, говорят: «Нет, это гинекология».
Вызывают «скорую», перевозить в гинекологию. Потому что там гинеколог, а здесь – хирург. Потому что здесь есть хирургическое УЗИ, а там гинекологическое УЗИ.
Я сейчас не шучу. И таких глупостей очень много.
Должно быть так: есть неотложная помощь – парамедик взял, привез в больницу. Здесь тебя обследовали и полностью сделали анализы, рентгены, УЗИ, тебя посмотрели. Если надо, оставили на некоторое время, пересмотрели, переделали анализы.
Мы привыкли, что есть врач УЗист. Так не должно быть. Каждый УЗист. В институте нас всех этому учили, но к этому не относились серьезно: «Да ну, зачем? Я же буду там лором».
То есть каждый хочет быть узким специалистом – а мы будем готовить врачей, как в сериале «Скорая помощь». Они будут мастера на все руки. При этом следует иметь в виду, что отделения неотложной помощи в больнице – это наиболее стрессогенное отделение.
Но их еще надо всех научить. Где взять адекватных инструкторов, которые их научат? Из-за границы. Надо подобрать программы, найти финансирование, написать письма международникам, чтобы они приехали сюда.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ АССОЦИАЦИИ И ЛИЦЕНЗИРОВАНИЕ ВРАЧЕЙ
Речь идет не о «клубе любителей», а именно о самоуправляющейся организации, какой должна быть такая ассоциация. Минздрав будет выдавать ей лицензию, будет делегировать ей функции контроля и последипломного образования.
Представим, что это ассоциация, которая является группой специалистов. Для того чтобы быть специалистом по определенному вопросу, надо пройти определенные тесты. И эта группа специалистов будет их готовить.
Сейчас это делают какие-то комиссии при минздравах или облздравах.
Например, я – легочный хирург. В комиссиях, в которых я участвовал, никогда нет ни одного легочного хирурга. Поэтому прохождение этих комиссий – очень формальное.
Так не должно быть: подобные тебе профессионалы должны принимать тебя в свои ряды.
Но для этого статус организации должен предотвратить коррупцию, пожизненное президентство, получение выгоды и прибыли от членства.
В некоторых странах, если ты не являешься членом такой профессиональной ассоциации, ты не можешь получить работу по специальности.
Но в цивилизованном мире именно коллеги по цеху тебе дают право работать, признают одним из своих – а не какая-то там отстранена комиссия областного Минздрава или департамента, где, в принципе, все далеки от тех проблем, которыми ты занимаешься.
На сегодня таких ассоциаций в Украине нет. Их уставы не предусматривают никаких полномочий для лицензирования.
Когда появятся такие ассоциации – мы будем делегировать им эти свои функции.
Когда это будет? Здесь все зависит от самих врачей – мы не можем никого подгонять.
О ПЛАНАХ НА БЛИЖАЙШЕЕ БУДУЩЕЕ
Сейчас мы работаем над постановлением об отправке за границу. Теперь больных можно будет вывозить на лечение быстрее. Как только деньги на это будут выделены, мы запустим процесс.
Сегодня это происходит так: появляется потребность в трансплантации – родственники сами ищут клинику. Затем комиссия включает пациента в список, получают деньги и так далее.
Ключевое здесь – «попасть на комиссию». Если раньше комиссия собиралась неизвестно когда, теперь она собирается в тот самый день, когда мы получаем деньги.
Сам процесс отправки за границу будет намного быстрее и намного прозрачнее. Не будет никакого gate-keeper’a, через которого возможна коррупционная составляющая.
Сейчас Минздрав будет подписывать меморандумы и выдавать гарантийные письма на клиники – с тем, чтобы, когда появилась потребность в выезде за границу, пациент мог ехать сразу.
На самом деле клиник, где происходит трансплантация костного мозга – только с десяток. Мы подписываем с ними договора, присылаем гарантийные письма.
Как только появилась потребность в трансплантации, а в клинике есть нужный донор, – больной сразу едет на лечение. А Минздрав потом возместит лечение.
Хотя отправка для лечения за границу является и достижением, и нашей болью. Когда в Украине заработает система трансплантации, мы сможем спасать значительно больше пациентов. Но это уже тема отдельного разговора.
О ПЕРВОМ ОПЫТЕ В МЗ И ПРЕДЛОЖЕНИИ ВЗЯТОК
Я сначала представлял себе министерство каким-то таким монстром. Но в нем работают исключительно приятные люди, очень образованные и грамотные специалисты.
Мы еще не стали коллективом, не чувствуем друг друга. Пока что я говорю о «мы» и «они» – и я думаю, что нас, новую команду, министерство пока не воспринимает как свою.
Вместе с тем, очень бросается в глаза бездушие и нерациональность всей системы: отношений министерств, документооборота и др.
Приходили ли ко мне с предложениями взяток? Ну, не совсем.
Предлагают «то, от чего нельзя отказываться», но, в котором, четко видно чей-то личный интерес – вероятнее всего, финансовый. И это так очень-очень неприкрыто.
Да, есть очень большой риск, что у нас ничего не получится с реформой этой системы – слишком много людей заинтересованы в ее теперешнем существовании.
Но нам мало, что есть терять.
И у нас… жизненная школа немножко не та.
Мы сюда пришли не из сферы реформ – а с фронта и больниц.
Автор: Галина Титиш
Источник: «Украинская правда. Жизнь»
Перевод: BusinessForecast.by
При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.