После долгих изнурительных дискуссий 8 июня парламент, наконец-то, поддержал в первом чтении проект закона «О государственных финансовых гарантиях оказания медицинских услуг и лекарственных средств».
Однако, для того, чтобы после окончательного принятия, закон заработал необходимо максимально учесть все конструктивные рекомендации.
Таким образом, реформа действительно будет иметь шанс на реализацию, и не будет бомбардироваться «десятками» законов с концептуальными изменениями и правками уже в первый год после принятия.
Попробуем разобраться, что же предлагает реформа и чего для ее успешного воплощения еще не хватает.
ЧТО ПРЕДЛАГАЕТ МИНЗДРАВ
Закупка медицинских услуг
Первое принципиальное отличие предложенной модели от действующей в Украине – это изменение системы распределения бюджетных средств.
Сейчас финансы на медицину распределяются из государственного бюджета, между местными бюджетами через систему субвенций в соответствии с количеством населения административно-территориальной единицы и корректирующими коэффициентами, которые учитывают отличия в стоимости предоставления медицинской помощи.
Вместе с тем, новый механизм предусматривает оплату медицинской помощи непосредственно по факту ее предоставления.
Для этого будет определен гарантированный пакет медицинской помощи, а также установлены тарифы с целью оценки стоимости такой помощи, предварительно заключенных договоров с медучреждениями относительно возможных объемов закупок у них услуг.
Следовательно, после оказания пациентам помощи медицинские учреждения получат за них средства из госбюджета.
Распорядителем государственных средств в этом случае, а речь идет о сумме в эквиваленте более 2 млрд. долл., будет специально созданный орган исполнительной власти – Национальная служба здоровья (НСЗУ).
Разговоры о необходимости создания такого органа продолжаются уже несколько лет, а его необходимость аргументирована тем, чтобы сделать лечебные учреждения менее зависимыми от профильного министерства.
Однако, после принятия закона об автономизации, медучреждения станут практически полностью независимыми от ведомства.
Еще один аргумент – необходимость уменьшения коррупционной составляющей при государственных закупках, выглядит не очень убедительным, ведь еще никогда преодолению коррупции не способствовало создание новых бюрократических структур.
Однако в Минздраве уверяют, что образование НСЗУ не несет высоких коррупционных рисков, поскольку этот орган будет подконтрольным таким контролирующим органам как Счетная палата, КРУ, а также НАБУ и НАПК.
К сожалению, упомянутые органы смогут выявить коррупцию постфактум. Предохранителями по коррупции, прежде всего, должно быть привлечение к процессу закупок разных участников этого процесса – профессиональных ассоциаций медработников, пациентских организаций и общественности в регионах.
Введение совместной оплаты за медицинские услуги
Второй новеллой медицинской реформы является внедрение «совместной оплаты» за оказание медицинской помощи.
Если законопроект будет проголосован во втором чтении, то он обяжет украинцев самостоятельно оплачивать часть стоимости лечения.
Значит, логика такая: государство честно информирует население, сколько финансирования оно может гарантировать по каждому виду заболеваний и ту часть средств, на которую у государства нет ресурсов, больные оплачивают самостоятельно.
Это будет происходить не скрытым способом, как сейчас, а открыто, прозрачно и официально через кассу.
Фактически, команда МОУ «пошла на штурм» устаревших постулатов Конституции Украины, которая гарантирует бесплатное лечение в государственных и коммунальных заведениях, но на самом деле такого лечения никто не получает.
В МИНЗДРАВЕ уверяют, что совместная оплата от граждан будет небольшой. Хотя у каждого свое измерение большого и небольшого.
РИСКИ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ СРЕДСТВ
Целесообразность полной отмены субвенций
Новый механизм распределения государственных финансов на медицину предусматривает полную отмену государственных субвенций.
Однако такая отмена является ли достаточно обоснованной?
В частности, относительно первички, паллиативной помощи, помощи детям, родов и беременности?
Одним из главных аргументов перехода на принцип последующего расчета за медицинские услуги является то, что, якобы, сегодня государство оплачивает не саму услугу, а стены, батареи и кровати.
Хотя, на самом деле около 80% субвенции расходуется на заработную плату медработников и меньше 10% процентов – на коммунальные платежи.
При этом система субвенций гарантирует, что медицинские учреждения имеют необходимый штат врачей и медсестер, а также, свет, горячую и холодную воду и тепло зимой. Ведь государство должно предоставить стопроцентные гарантии на год вперед для оказания первичной медицинской помощи, медицинской помощи детям и паллиативным больным, а также для обеспечения родов и сопровождения беременности.
Независимо от того, заболеют ли люди или нет, сегодня государство заботится о том, чтобы для медицинского обслуживания этих категорий населения было выделено необходимое финансирование.
Действующий порядок начисления субвенций базируется на оценке количества населения по указанным выше категориям. Предложенный Минздравом подход в расчетах не сможет ничего принципиально изменить.
Неужели у чиновников нового органа появятся какие-то другие индикаторы, кроме оценки численности населения в рамках указанных контингентов, как это учитывается при определении субвенции?
Расчет объемов средств, которые должны выделяться, не изменятся. Изменится только вывеска – закупка услуг.
Позитив очень призрачный, а негатив очевиден – для нового органа надо будет новых чиновников с высокими зарплатами набирать, а кроме того, если не будет действовать действующий порядок расчета размера субвенции, возникает фактор субъективной ошибки: а вдруг этот чиновник что-то недосчитает и тот или иной регион не получит достаточного финансирования.
Новый подход должен быть на первом этапе реформы при заключении договоров на первичном уровне.
Со временем планируется заключение договоров с больницами вторичного и третичного уровня, что, по мнению МИНЗДРАВА, должно упорядочить сети медучреждений – неконкурентные будут перепрофилированы под реальные потребности населения (реабилитационные центры, хосписы, дневные стационары и т.д.).
Нужно еще отрабатывать механизм закупки медицинских услуг. Ведь, если задекларирован принцип предварительного заключения договоров на закупку услуг в рамках каждого региона, то нужно каким-то образом определить, сколько именно услуг по каждому виду заболеваний для конкретного региона необходимо закупить.
Достаточно ли у нас инструментов для проведения таких расчетов?
Кроме того, чтобы что-то покупать необходимо, знать стоимость товара, в данном случае услуг. Для таких расчетов нужна специальная методика определения тарифов. Ее разрабатывают уже не первый год, однако пока безрезультатно. Это та проблема, которую можно и нужно решить превентивно – до вступления в силу этого закона.
Кроме того, нужно найти ответ на вопрос – в каких именно заведениях закупать упомянутые услуги?
Как установить, какая больница сколько операций в рамках определенной потребности в этих операциях должна или может сделать, ведь от этого будет зависеть, сколько каждая из них конкретно получит денег. Значит, существует потребность в методике определения способности каждого медицинского учреждения.
В этой ситуации больше шансов получат частные больницы, как правило, с лучшим оборудованием и кадрами. Именно частным учреждениям, вероятно, перепадет львиная доля государственного финансирования.
И, наконец, как практически будет осуществляться оплата выполненных работ, даже при наличии заключенного договора с заведением, где эти услуги были заказаны?
Больница не сможет отказать пациенту при его обращении для лечения, даже если такое лечение выходит за количество лимитированных договором таких случаев для данной конкретной больницы.
Неужели в такой ситуации каждый раз нужно будет обращаться к вновь созданному органу, и ждать ответ, перед тем как ложиться на операционный стол?
Вряд ли этот орган сможет в постоянном режиме эффективно выполнять функцию большого, на всю страну, кассового аппарата.
В этом кроется коллизия, которую тоже необходимо решить – предусмотреть переходный механизм, который позволит заведениям и врачам получать средства для существования в первое время в виде авансовой предоплаты, пока начнет нормально действовать механизм наложенного платежа.
Кроме того, алгоритмы согласования предоставления медицинских услуг сверх лимитов и поступления средств по принципу наложенного платежа нужно очень четко прописать не только процедурно, но и по времени.
Финансирование диагностики
С принятой в первом чтении редакции законопроекта не совсем понятно, каким образом будет профинансирована медпомощь пациентам на стадии диагностики.
Именно диагностика сегодня является наиболее проблемным звеном нашей медицины. Система диагностики разбросана по всем уровням. На первичном уровне в поликлинике семейный врач прописывает пациенту сделать анализы, ЭКГ, рентген.
После начала реформы все эти процедуры должны финансироваться государством гарантированно, хотя качество лабораторий на этом уровне не всегда высокое и не хватает специалистов.
Если по результатам диагностики, пациента направили в больницу, то там он проходит повторную диагностику дважды, сначала перед госпитализацией, а потом опять в процессе лечения.
Однако нет гарантии, что после реформирования медицины диагностика на вторичном уровне будет профинансирована государством, возможно именно за нее украинцы будут рассчитываться в рамках совместной оплаты.
Если будет идти речь о серьезном заболевании, то пациента ждет еще и больница высшего третичного уровня, где ему уже четвертый раз проведут диагностические процедуры, за которые частично он будет вынужден заплатить самостоятельно.
Итак, каждый из четырех этапов диагностики требует не малых средств: как от государства, так и от пациента.
Поэтому, в данном случае, более правильно было бы выделить субвенции на образование специальных диагностических консультационных центров с оборудованием высокого уровня и квалифицированными кадрами. Такие центры могли бы проводить диагностику всех пациентов, и именно они бы аккумулировали средства, отведенные на исследование состояния здоровья пациентов.
Медпомощь уязвимым категориям населения
Еще один не простой вопрос – оказание медико-социальной помощи уязвимым категориям населения, в том числе малообеспеченным, людям преклонного возраста, хроническим больным.
Эти категории периодически «ложатся» в районный или городской стационар для проведения планового лечения поддерживающего типа.
В новом механизме гарантия того, что такая медико-социальная помощь будет закупаться за государственные средства, практически минимальная. Однако упомянутые категории населения на совместную оплату не имеют средств.
Новые подходы фактически отрезают эти категории от медицинского обслуживания, оставляя только социальный уход. К счастью Минздрав обещает предусмотреть механизмы, которые позволят лечиться малообеспеченным слоям населения.
Вопрос оказания социально-медицинской помощи, что включает в себе гармоничное сочетание медицинской помощи и социального ухода в результате проведения реформы может обостриться.
Медицинские учреждения не будут иметь на это средств, а учреждения социальной сферы фактически лишены возможности даже элементарной медицинской помощи – уколы, капельницы, массажи, не говоря уже про оперативное вмешательство и назначение лекарств, поскольку такую помощь по закону могут осуществлять только медицинские учреждения.
Чтобы не получить резкого обострения социальной напряженности, нужно или искать законодательные решения о создании новой организационно-правовой модели социально-медицинской помощи, или некоторое время не отказываться от бюджетного финансирования такой помощи на уровне районных больниц, в первую очередь через механизм субвенций.
Решение этого вопроса находится не в компетенции Минздрава и Минсоцполитики – нужно внести необходимые изменения в законодательство.
Кстати в развитых странах большой сегмент рынка занимают учреждения медико-социального профиля – так называемые «центры сестринской помощи» и больницы социального ухода. Именно такую модель и стоило бы прописать в действующем законодательстве, на следующих этапах медицинской реформы.
Ограничение закупки медико-социальной помощи, в том числе в части планового лечения, а также вторичной помощи на местном уровне, повлечет для местной власти сразу две проблемы: как помочь людям, которые заболели и не имеют денег на лечение и как содержать медицинские учреждения, которые не получат бюджетного финансирования?
В результате общественное напряжение будет расти, поскольку люди будут вынуждены софинансировать лечение за последние для себя «копейки», а закрыть медицинские учреждения местная власть так, и не сможет из-за конституционного запрета.
ДОСТАТОЧНО ГАРАНТИЙ В НОВОМ МЕХАНИЗМЕ
Обязательное медицинское страхование
Такая простая схема финансовых гарантий в виде двух источников: государственного бюджета и из кармана больного, которая предлагается в рамках реформы, из-за обнищания населения, вряд ли соответствует сегодняшнему социально-экономическому состоянию общества.
Поэтому, все более насущным является введение обязательного медицинского страхования, которое позволит привлечь в медицину дополнительные источники финансирования.
Введение обязательного медицинского страхования позволило бы покрыть значительную часть финансирования, которое должно происходить по новым реформаторским проектам за счет граждан.
В целом Минздрав не выступает против внедрения обязательного медицинского страхования и может поддержать законодательные инициативы, которые уже внесены в парламент в долгосрочной перспективе.
Однако, логика медицинской реформы такова, что страхование целесообразно вводить именно сейчас, когда вводится совместная оплата за медицинские услуги. Это в значительной степени усилило бы позиции реформаторов и позволило бы менее проблематично ввести механизм совместной оплаты, заменив ее в значительной степени страховыми выплатами.
Во многих странах, где функционирует успешная медицина, настоящее обязательное страхование не подменяет и не отменяет бюджетного финансирования, оба источника дополняют друг друга.
Преимуществом медицинского страхования является то, что взносы делают все, а оплата идет только за больных, тогда как при совместной оплате каждый оставленный с болезнью сам на сам.
При этом в отличие от бюджетного финансирования деньги не направляются в виде бюджетных ассигнований медицинским учреждениям, а идет оплата только по наступлению страховых случаев.
Начинать обязательное медицинское страхование необходимо из сложных высокозатратных болезней в первую очередь там, где требуются оперативные вмешательства и сложное лечение.
К сожалению, в редакции законопроекта, принятом в первом чтении об обязательном медицинском страховании речь не идет.
Медицинские субсидии
Следующим предохранителем может стать внедрение медицинской субсидии, которая практикуется во многих развитых странах мира.
Хорошо, что министерство это учитывает и уверяет, что для особо бедных категорий населения будут введены такие субсидии, и специальные программы, которые помогут при совместной оплате.
Хотя на сегодня такие механизмы еще не выработаны и не отражены в данном законопроекте.
Напомним, что основанием для предоставления субсидий должно быть наличие у пациента низкого уровня доходов, доходов на уровне ниже установленного предела.
Кроме того, должен быть определен перечень нозологических состояний, показаний, симптомов, синдромов, видов оказания медицинской помощи, при которых назначается субсидия.
Решение о предоставлении субсидий должен принимать орган местного самоуправления при наличии соответствующих документов.
Персональная ответственность врача
Медицинская реформа, предложенная в законопроекте, базируется на традиционном для Украины соглашении между государством и медицинским учреждением.
Сегодня медицинское учреждение, а не врач, несет ответственность перед пациентом, получает финансирование и распределяет его. Врач является наемным работником учреждения и не влияет на принятие решений по многим вопросам.
Однако именно врач должен принимать решение относительно дальнейшего маршрута пациента, нести личную ответственность, в том числе, и в суде, за возможные ошибки, получать финансирование.
Заведение для врача является больше местом для работы, материальной базой, а пациент получит реальное право выбора лечащего врача, а не заведения.
Поэтому, в действующее законодательство следует внести изменения и прописать персональную ответственность врача.
Перенос акцента с медицинского учреждения на врача даст возможность выстроить более совершенный механизм распределения задач и удовлетворения существующих потребностей в оказании медицинских услуг.
Как следствие возникнет более эффективный механизм финансирования, который может базироваться на реальных договорах между врачом и пациентом, целевых бюджетных ассигнованиях, рациональном сочетании бюджетных гарантий и гонорарного подхода.
Однако для этого в законодательстве должно быть предусмотрено обязательное индивидуальное лицензирование каждого врача на право ведения медицинской практики, права участия в закупках гарантированного пакета.
Возможно также применение так называемого «бригадного» принципа работы, когда врач нанимает ассистентов, младший медперсонал, анестезиологов и выбирает медицинское учреждение как место проведения лечения.
Минздрав поддерживает усиление персональной ответственности врача.
В частности, пациент может пожаловаться в Национальную Службу здоровья. Однако, учитывая серьезность вопроса, он точно должен решаться более радикально.
Начать реформирование в этой части необходимо с четкого разграничения функций и полномочий, которые должны выполнять:
а) лечащий врач,
б) главный врач,
в) менеджер – руководитель медицинского учреждения в случае, если он не является главным врачом,
г) наблюдательный совет,
д) ответственные за медицинскую помощь представители органа местного самоуправления или власти.
Только, если каждый участник процесса медицинского обслуживания будет четко понимать свои полномочия и свою ответственность, реформы получат своих реальных исполнителей.
Автор: Игорь Яковенко кандидат экономических наук, доцент, научный консультант Института общественно-экономических исследований
Источник: «Украинская правда. Жизнь»
Перевод: BusinessForecast.by
При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.