С реабилитацией связано много стереотипов. Например, что в таких услугах нуждаются только люди с инвалидностью, или, что эти услуги являются факультативными. На самом деле, в Украине развитие современной реабилитационной помощи касается почти каждой семьи.
Много людей с различным состоянием здоровья, острыми и хроническими заболеваниями, травмами и психическими расстройствами, нарушениями развития, нуждаются в реабилитации для продолжения активной жизни.
В начале июля Верховная Рада в первом чтении одобрила законопроект «О реабилитации лиц с ограничениями жизнедеятельности».
Коллектив инициаторов законопроекта состоит почти из 60 народных избранников, в том числе председателей двух профильных комитетов, поэтому вероятность его окончательного принятия очень высока.
Рассказываем, как выглядит сейчас реабилитация в Украине и мире, и что предлагает законопроект.
О реабилитации в мире
Реабилитация тесно связана с концепцией disability. Относительно ее в мире нет единого согласованного определения. Существуют определение в международных документах, например, в Конвенции о правах лиц с инвалидностью, но многие государства ушли далеко за пределы этих определений особенно в последние десятилетия. Например, в Новой Зеландии в определение инвалидности включена категория «наличие организмов в теле, которые могут вызвать болезнь».
В Ирландии инвалидность включает, помимо прочего, следующее: «дисфункция, деформация или искривление части тела человека», «состояние или дисфункция, что влияет на процесс обучения человека в сравнении с людьми, которые не имеют такого состояния или дисфункции», «состояние или болезнь, что влияет на мышление человека, восприятие реальности, эмоции или суждения, или вследствие чего нарушается поведение».
Много стран не ограничивается долгосрочной инвалидностью, а признают краткосрочные нарушения функционирования человека инвалидностью. Всемирная организация здравоохранения оценивает количество людей с инвалидностью в мире на уровне 15% или 1 млрд. человек, а учитывая демографические тенденции к 2050 году, это количество будет удвоено.
Большинство из этих людей нуждаются в различных реабилитационных услугах, вспомогательных технологиях (протезах, креслах, слуховых аппаратах и т.д.) в комбинации с социальными услугами как для человека с инвалидностью, так и для членов его семьи.
Вместе с тем большинство оценок свидетельствует, что даже в развитых странах потребность в реабилитационных услугах покрыта не полностью. Так же, как нет согласованного понимания инвалидности, нет единого подхода к формированию системы реабилитации, многообразие структур и регулировок существенно различаются даже в европейских странах.
В то же время есть общие проблемы и общие тенденции, которые разделяют развитые страны и рекомендуют международные организации.
Приоритет реабилитационных услуг
Реабилитация рассматривается как инвестиция, которая имеет много преимуществ, как для лица, так и для общества. Она может помочь предотвратить госпитализацию, уменьшить продолжительность и количество госпитализаций.
Реабилитация позволяет людям жить более независимо и получать более широкие социальные преимущества, например, учиться и работать, быть полноценно включенным в общественную жизнь.
Реабилитационные услуги должны предоставляться междисциплинарной командой (эрготерапевты, физические терапевты, врачи физической и реабилитационной медицины, протезисты, ортезисты, психологи, социальные работники, терапевты языка и речи, диетологи и т. п.), чтобы соответствовать потребностям человека.
К участию в таких командах подключают и членов семьи, учителей (если услуги касаются ребенка), смотрителей и других работников общин по потребности.
Реабилитация должна предоставляться как на уровне больниц, так и на уровне сообщества/общин для обеспечения своевременности и доступности этих услуг.
Для разных состояний нужны различные реабилитационные услуги, если при инсульте человеку необходимы реабилитационные услуги с первого дня госпитализации, то для ребенка с нарушением развития, услуги необходимы со значительно большей интенсивностью дома и в школе, возможно, в течение всей жизни.
Интеграция реабилитационных услуг на всех уровнях медицинской помощи имеется первичная, специализированная, высокоспециализированная.
О реабилитации в Украине
Сейчас реабилитация в Украине имеет два измерения:
медицинская — реабилитация является одной из 5 видов медицинской помощи.
социальная – более комплексная, которая включает как медицинскую составляющую, так и социальную.
Это разделение существует, преимущественно, на бумаге. На практике спектр реабилитационных услуг достаточно узкий, а используемые интервенции не всегда имеют доказательную базу и эффективность. Координируют и финансируют услуги реабилитации два министерства – Министерство здравоохранения и Министерство социальной политики.
С 2020 года Национальная служба здоровья Украины перешла на финансирование за медицинские услуги. Услуги реабилитации, как составляющие, вошли в несколько пакетов: амбулаторной помощи, стационарной помощи, помощи при инсульте, лечении онкологических заболеваний.
Также 249 учреждений здравоохранения законтрактовали оказание услуг по медицинской реабилитации взрослых и детей до 3 лет с поражениями опорно-двигательного аппарата, нервной системы, а также реабилитацию новорожденных. Это касается реабилитационных услуг в специализированных и высокоспециализированных учреждениях здравоохранения.
Количество учреждений, предоставляющих реабилитационные услуги, на первый взгляд, выглядит достаточным, однако они неравномерно распределены по областям (от 2 в Николаевской области, до почти 26 в Киеве) и по территории областей (большинство сосредоточены в областных центрах).
Хотя НСЗУ сделала существенный шаг по внедрению междисциплинарного характера по услугам реабилитации, включила в перечень специалистов эрготерапевтов и физических терапевтов, психологов, терапевтов языка и речи – логопедов, однако междисциплинарное взаимодействие в данном секторе остается условным, поскольку в требованиях к поставщикам услуг отсутствуют такие специалисты, как социальный работник или протезист/ортезист.
В пакете первичной медицинской помощи услуги реабилитации отсутствуют. Единой базы данных, которая должна обеспечить уведомление и переадресацию информации о клиенте и его индивидуальных потребностях в услугах по месту проживания между реабилитационными учреждениями и местными социальными службами, нет. Поэтому после возвращения клиента домой он снова остается без поддержки и социальной адаптации или нужного ухода дома.
Министерство социальной политики также контрактует, поддерживает поставщиков реабилитационных услуг. Так, существует бюджетная программа «Реабилитация детей с инвалидностью», согласно объему средств реабилитации в течение года смогут единовременно пройти 5-8 тыс. детей при общем количестве детей с инвалидностью – 160 тыс. Отдельные программы финансируют санаторно-курортное лечение детей и лиц с инвалидностью.
Кроме того, в каждой области функционирует сеть учреждений по комплексной и социальной реабилитации, которые оказывают реабилитационные услуги широкого спектра – социальной, психологической, физической, трудовой, профессиональной, медицинской реабилитации. Такие учреждения и услуги финансируются из местного бюджета. Например, услуги социальной реабилитации всех направлений предоставляют около 550 заведений на территории Украины.
В дополнение существуют реабилитационные учреждения в системе Министерства обороны, которые направляют свою деятельность на предоставление услуг военным, участникам боевых действий.
Из-за отсутствия четких стандартов, протоколов, рекомендаций чаще всего реабилитационные интервенции сводятся к лечебной физической культуре, массажам, принятию ванн, озокерита, то есть мероприятий, в основном, что не имеют доказательной эффективности. А в несколько реабилитационных центров в Украине, что имеют дорогостоящее оборудование и предоставляющие специфические услуги, клиенту чрезвычайно сложно попасть.
В любом случае такая реабилитация сводится к одноразовым краткосрочным интервенциям за пределами сообщества, где проживает лицо/ребенок с инвалидностью. Соответственно эффективность таких интервенций невысокая.
Отдельная проблема – нехватка специалистов, обладающих современными знаниями и навыками в сфере реабилитации. Например, специальность эрготерапия (направленная на развитие, восстановление или сохранение способности к ежедневным активностям, например, впитывание, приготовление и прием пищи, уход, шопинг и т. д.), которая является весомой составляющей в мультидисциплинарной команде, а также в работе на уровне общин, появилась на бумаге всего несколько лет назад. Фактических специалистов пока почти нет.
Относительно терапевтов языка и речи – их нет даже на бумаге, хотя сейчас достаточно условно их могут заменить логопеды.
Таким образом, в Украине имеем не скоординированность предоставления реабилитационных услуг, низкий уровень обеспечения потребностей, громоздкую малоэффективную сеть учреждений, осуществление интервенций без доказательной базы их эффективности, отсутствие услуг на уровне общин и отсутствие долговременного устойчивого подхода к реабилитации (континуума услуг).
Решает ли эти проблемы законопроект?
11 важных изменений
Законопроект вводит несколько важных изменений в национальное правовое поле:
- Вводит новое понятие «лицо с ограничением жизнедеятельности», а также изменяет определение «лицо с инвалидностью», сведя последнее фактически к официальному статусу. На самом деле, это лишь игра слов, к которой вынуждает политическая среда. «Лицо с инвалидностью» и «лицо с ограничением жизнедеятельности» будут переведены на английский язык одинаково.
Уместнее было бы расширить срок по инвалидности или предоставить право лицам без установленной инвалидности получать реабилитационные услуги, как по факту сейчас и происходит, по крайней мере, в заведениях здравоохранения. Стоит отметить, что оба предложенных определения не соответствуют определению, которое предлагает Конвенция о правах лиц с инвалидностью.
- Вводит определение, принципы функционирования, задачи мультидисциплинарной команды.
- Вводит перечень специалистов по реабилитации, в том числе нового для Украины специалиста – терапевта языка и речи, предполагает необходимость аттестации специалистов по реабилитации, по отдельной процедуре, которая должна быть определена Кабинетом Министров Украины.
- Предусматривает отдельную процедуру обязательного лицензирования хозяйственной деятельности в сфере оказания реабилитационных услуг.
- Предусматривает предоставление реабилитационных услуг на госпитальном уровне и уровне общества, в частности, на остром, подостром и долговременном реабилитационных периодах.
- Декларирует внедрение биопсихосоциальной модели, то есть модели, которая учитывает не только биологические факторы инвалидности, но и психологические и социальные факторы.
- Вводит телереабилитацию, возможность предоставления реабилитационных услуг с помощью дистанционных средств связи.
- Предусматривает метод доказательности в реабилитации с привязкой к процедуре лицензирования, теоретически, учреждения и специалисты, которые будут предлагать реабилитационные интервенции без доказательной базы, не будут получать лицензию или лишаться ее.
- Предоставление реабилитационных услуг на всех уровнях медицинской помощи, в том числе первичном.
- Закрепляет модель Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья.
- Предусматривает координацию и обмен информацией между e-Health (медицинские услуги) и eSocial (социальные услуги).
Все эти изменения в целом являются положительными и соответствуют современным международным тенденциям.
Что не учитывается
Несмотря на целый ряд положительных элементов, законопроект не носит системного характера и имеет ряд проблемных моментов:
- Отсутствие механизмов реализации задекларированных принципов.
Хотя законопроект определяет важные принципы междисциплинарности, универсального дизайна и биопсихосоциальной модели инвалидности, однако реальные механизмы внедрения этих принципов отсутствуют.
А отдельные элементы даже противоречат этим принципам, в частности, социальный работник не входит в члены мультидисциплинарной команды, а лишь может факультативно привлекаться к ней.
- Отсутствие единого национального координатора.
Документ не способствует более высокой определенности в координации реабилитационных услуг на национальном уровне. Согласно документу МИНЗДРАВ – главный орган исполнительной власти по координации реабилитационных услуг в сфере здравоохранения.
Вместе с тем, кто будет координировать комплексную реабилитацию и, соответственно, нести ответственность – непонятно. В мире существуют разные модели, хотя ВОЗ рекомендует сосредоточить координацию в министерствах здравоохранения, однако признает, что однозначных доказательств эффективности именно такой модели не существует.
- Не закладываются предпосылки для единой системы оказания комплексных реабилитационных услуг.
Хотя законопроект декларирует, что регулирует предоставление комплексных реабилитационных услуг, однако нет ни слова о социальной или профессиональной реабилитации. Преимущественно регламентируется оказание услуг в сфере здравоохранения, иногда упоминается психологическая помощь в процессе реабилитации.
При этом отсутствуют любые упоминания о социальной составляющей реабилитации. Такая ситуация приводит к фрагментарному регулированию.
- Недостаточно гибкий механизм формирования состава междисциплинарной команды.
В частности, однозначный тезис о том, что только врач физической и реабилитационной медицины может возглавлять такую команду довольно противоречивый. Во-первых, для комплексной реабилитации такой врач не всегда нужен, особенно на уровне общины, во-вторых, фактическая нехватка таких врачей на данный момент составляет до 300 человек.
- «Консервирование» имеющихся проблем в финансировании реабилитационных услуг.
Как уже отмечалось ранее, сейчас реабилитационные услуги финансируются из различных бюджетных программ, различными главными бюджетными распорядителями, различными уровнями бюджетов (государственным, областным, городским, ОТГ), по разным механизмам (по предоставлению услуг и на содержание реабилитационного учреждения).
Такая система не способствует ни эффективности, ни качеству, ни координации предоставления реабилитационных услуг, а тем более развитию рынка и конкурентоспособности поставщиков реабилитационных услуг.
Другой проблемой является отсутствие понятного механизма финансирования междисциплинарной команды, поскольку специалисты в одну команду могут привлекаться из различных учреждений и заведений, или из самозанятых лиц, однако за предоставление реабилитационной услуги или на содержание может финансироваться только один субъект.
- Содействие сохранению современного механизма предоставления статуса человека с инвалидностью.
Включение в законопроект медико-социальных экспертных комиссий как субъекта реабилитации, означает отсутствие видения по реформированию процедуры предоставления статуса лица с инвалидностью, которое зарекомендовало себя как забюрократизированное и содержащее коррупционные риски.
- Отсутствие однозначного перехода к реабилитационной услуге как центральной составляющей управленческого процесса.
Законопроект продолжает регламентировать названия и типы юридических лиц, которые могут оказывать реабилитационные услуги. Такой подход будет консервировать содержание учреждений и заведений как таковых, несмотря на количество и качество предоставляемых ими услуг.
Кроме того, мы должны понимать, что с принятием данного законопроекта в стране будет существовать два закона – «О реабилитации лиц с ограничениями жизнедеятельности» и «О реабилитации лиц с инвалидностью», – что создаст дополнительные несогласованности и потенциальные конфликты.
Автор: Наталья Кириченко, член правления ОО «PH Capital»
Источник: «Украинская правда. Жизнь»
Перевод: BusinessForecast.by
При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.