Целью статьи является всесторонний анализ применения вспомогательных репродуктивных технологий в Украине, оценка их доступности и определение вклада в повышение рождаемости. Согласно статистическим данным ежегодно около 1,6% детей рождаются благодаря использованию вспомогательных репродуктивных технологий, причем этот показатель стремительно растет.
Распространение репродуктивного лечения может иметь ряд демографических последствий: откладывание рождения детей, увеличение количества многоплодных беременностей, изменение половой структуры населения по возможности избрания пола эмбриона. В работе сравнены структуры, масштабы применения и результативность использования вспомогательных репродуктивных технологий в Украине и странах Европы.
В Украине совокупное количество реализованных репродуктивных циклов в 6-8 раз меньше, чем в развитых европейских странах, но структура применения репродуктивных методов является довольно прогрессивной и приближенной к структуре в странах Европы. Однако результативность репродуктивных циклов на 15-20% ниже (в зависимости от вида репродуктивной технологии).
Исследованы особенности использования репродуктивных технологий для разных возрастных групп. Проблемой для европейской репродуктивной медицины является то, что граждане обращаются в репродуктивные клиники после 35 лет, то есть в возрасте, близком к завершению естественной рождаемости.
В Украине же 52% начатых репродуктивных циклов приходится на женщин в возрасте до 35 лет. Это может быть существенным резервом повышения эффективности использования вспомогательных репродуктивных технологий.
На основе анализа масштабов распространения женского и мужского бесплодия выявлен высокий неудовлетворенный спрос на применение вспомогательных репродуктивных технологий. Автором оценена доступность вспомогательных репродуктивных технологий в Украине на основе расчета средней стоимости рождения ребенка (для технологий ICSI и IVF).
В расчетах учтена первичная медицинская диагностика, стоимость услуг по оплодотворению и сопутствующих медицинских услуг, а также стоимость родов. Расчеты осуществлены на основе данных частных репродуктивных клиник Киева по состоянию на 01.03.2018.
Ключевые слова: рождаемость, бесплодие, вспомогательные репродуктивные технологии, очередность рождения, вековая рождаемость, аборт.
Постановка проблемы и ее актуальность. Прогнозируемое снижение численности населения в Украине, все более высокое демографическое старение, усиление экономической нагрузки на трудоспособное население актуализируют проблему сохранения репродуктивного потенциала страны и улучшение репродуктивного здоровья населения.
В Украине сохраняются низкие показатели рождаемости, суммарный коэффициент рождаемости на начало 2017 года составил 1,47. Несмотря на постепенное снижение материнской и перинатальной смертности, эти показатели до сих пор являются едва ли не самыми высокими в Европе.
Также высокими являются показатели бесплодия — по состоянию на начало 2017 года зарегистрировано более 50 тыс. случаев. Важными факторами сокращения репродуктивного потенциала населения является снижение естественной фертильности, обусловленное распространением бесплодия, а также уменьшение социальной плодовитости вследствие откладывания рождения детей и распространения сознательной бездетности.
Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) как инструмент лечения бесплодия на сегодня является одним из весомых факторов сохранения репродуктивного потенциала нации. На фоне откладывания деторождения и смещения приоритетов с родительства в сторону других социальных субститутов, ВРТ позволяют обеспечить рождение детей в семьях, которые имеют осознанную потребность в материнстве и отцовстве, но по тем или иным причинам не могут ее реализовать.
По подсчетам ученых, с использованием ВРТ в мире уже родилось более 5 млн. детей, причем ежегодно эта численность стремительно растет.
Показатели бесплодия в Украине в разы превышают возможности медицинской сферы по предоставлению вспомогательных репродуктивных услуг. Так, в 2016 г. начато чуть более 18 тыс. лечебных циклов с помощью ВРТ, причем зарегистрировано бесплодных пар почти втрое больше. Однако следует учитывать, что на один случай бесплодия довольно часто приходится несколько попыток.
Сейчас не каждая пара, у которой диагностировано бесплодие, может воспользоваться ВРТ, учитывая их высокую стоимость в частных лечебных заведениях и низкую доступность бесплатного лечения бесплодия.
Применение ВРТ может оказать следующее влияние на демографическую ситуацию: откладывание рождения детей, увеличение количества многоплодных родов, изменение половой структуры населения (по возможности выбирать пол эмбриона).
Целью статьи является всесторонний анализ применения вспомогательных репродуктивных технологий в Украине, оценка их доступности и определение вклада в повышение рождаемости.
Новизна статьи. В работе впервые проанализированы демографические перспективы применения вспомогательных репродуктивных технологий и выявлен высокий неудовлетворенный спрос на применение вспомогательных репродуктивных технологий. Установлено, что резервом повышения эффективности использования ВРТ может стать популяризация репродуктивной медицины среди лиц до 30 лет. Также на основе авторских расчетов оценена доступность вспомогательных репродуктивных технологий в Украине.
Анализ последних исследований. Учитывая углубление демографического кризиса в Украине и масштабов распространения бесплодия, ученые исследуют резервы активизации деторождения, в том числе за счет репродуктивной медицины. Вопросы применения ВРТ изучают при помощи медико-генетического ракурса, этико-правового, демографического и экономического.
Американские ученые Г. Чемберс (G. Chambers), Х. Ван Пхонг (H.Van Phuong), Э. Саливан (E. Sullivan) исследуют проблему повышения доступности репродуктивных технологий, снижение стоимости цикла для пар, а также возможности страховой медицины в этой сфере.
Ученые изучают доступность вспомогательных репродуктивных технологий в зависимости от дохода граждан через призму теории полезности. Дж. Бромер (J. Bromer), Б. Ата (B. Ata), Г. Seli и другие оценивают дополнительные расходы, связанные с многоплодными родами.
В США около 30% детей, зачатых с помощью ВРТ, родились во время многоплодных родов. 62% двойняшек и 97% тройняшек рождаются преждевременно и требуют длительного медицинского ухода. Дополнительные расходы на эти услуги составляют более 1 млрд. долларов ежегодно.
Применение ВРТ в странах со сверхнизкой рождаемостью способствует увеличению численности населения (или сокращению его убыли), однако Г. Леридон (H. Leridon) установил, что это не сможет компенсировать число рождений, потерянных из-за естественного сокращения рождаемости женщин после 35 лет. Именно отсрочка деторождения определяет сокращение естественной рождаемости.
Отдельный блок исследований составляет наследие С. Синга (S. Singh), Л. Remez и Г. Седа (G. Sedgh) в изучении потери рождаемости вследствие абортов, инфекций, передающихся половым путем, и других экзогенных факторов.
Заслуживают внимания европейские агрегированные исследования в области ВРТ. Работы А. Ферраретти (A. Ferraretti) позволяют проследить ключевые тенденции, а также прогнозировать динамику развития ситуации.
В отечественной литературе дискуссия сосредоточена на повышении эффективности использования ВРТ с целью снижения рисков не вынашивания беременности, смерти младенцев, улучшения здоровья новорожденных. Здесь фокус исследований сосредоточен на качественных аспектах применения ВРТ Ю. Сороколат (U. Sorokolat).
Вместе с тем социально-демографический срез применения ВРТ в контексте активизации деторождения исследован недостаточно: не определен количественный вклад ВРТ в увеличение рождаемости, возможность компенсации естественной потери рождаемости за счет ВРТ, резервы повышения эффективности использования репродуктивных технологий.
Информационную базу исследования составили научные источники, статьи отечественных и зарубежных ученых, данные Центра медицинской статистики МОЗ Украины, данные мульти индикаторного кластерного обследования домохозяйств (МИКС). Также использованы данные о структуре и масштабах распространения вспомогательных репродуктивных технологий в странах Европы (ESHRE).
Изложение основного материала. Для всестороннего анализа вопроса применения вспомогательных репродуктивных технологий в Украине считаем целесообразным основательное исследование масштабов естественного бесплодия, а также потери репродуктивного здоровья из-за абортов и других причин.
Для определения перспектив и выявления закономерностей в развитии ВРТ осуществлен структурный анализ применения различных репродуктивных технологий и сравнения полученных результатов с показателями ряда стран Европы.
Прямые репродуктивные потери от бесплодия. Бесплодие, по определению Международного комитета по мониторингу вспомогательных репродуктивных технологий, – это «невозможность зачать ребенка после года практики незащищенного полового акта». Вспомогательные же репродуктивные технологии определяют как все виды лечения и процедуры, направленные на обеспечение беременности.
С позиции индивида такое определение ВРТ отражает возможность получить медицинскую помощь для рождения детей. Однако использование ВРТ имеет не только индивидуальный компонент, но и социальный.
Клиническое бесплодие не учитывает так называемого социального бесплодия, связанного с ростом доли людей, приоритетом для которых является карьера или определенный образ жизни. Часто в таких случаях откладывание рождения детей происходит до момента снижения естественной рождаемости, именно тогда уже нужны ВРТ. Поэтому бесплодие следует исследовать с учетом не только медицинских, но и социальных его предпосылок.
В мире поступательно растет численность бесплодных пар. По экспертным оценкам, с 1990 по 2010 г. абсолютное число бесплодных пар выросло на 13% – с 42 млн. до 48,5 млн. соответственно. Причем растут не только абсолютные показатели (что может быть обусловлено увеличением численности населения), но и относительные.
В Украине также наблюдается негативная динамика показателей бесплодия. Ежегодно диагностируется более 13 тыс. вновь выявленных случаев бесплодия, при этом более трех четвертей зарегистрированных случаев – это женское бесплодие.
В исследовании показано сокращение абсолютных показателей бесплодия, однако для 2016 г. отсутствуют данные из АР Крым и части неподконтрольных территорий. Зарегистрированная частота бесплодия в Украине составляет 3,8 случаев на 1000 женщин фертильного возраста, среди мужчин этот показатель значительно ниже и составляет 0,9 случаев.
Значительная вариация показателей бесплодия по регионам может свидетельствовать о несовершенстве системы диагностики и учета бесплодия. Например, частота зарегистрированных случаев женского бесплодия в некоторых регионах почти пятикратно превышает средний показатель в Украине, относительно мужского бесплодия показатели разнятся более чем в 14 раз.
Предполагаем, что в Украине высокая латентность мужского бесплодия и значительная часть случаев не регистрируется. Учеными установлено, что наиболее распространенной причиной мужского бесплодия в браке являются инфекционно-воспалительные поражения мочеполовой системы – это подтверждено у 35,5% мужчин. У 12,3% пациентов снижение репродуктивного потенциала вызывают одновременно как инфекционно-воспалительные, так и не воспалительные заболевания половых органов.
Нездоровый образ жизни нарушает репродуктивную способность у 8,2% бесплодных мужчин. Такие результаты получены в ходе обследований бесплодия мужчин в Киеве и 12 областях Украины. Стоит отметить, что инфекции у мужчин обуславливают высокие риски возникновения бесплодия у партнерш, что повышают вероятность инфицирования эмбриона, внутриутробной инфекции, пороков развития плода и не вынашивания беременности.
Еще одним источником репродуктивных потерь из-за обусловленного ими бесплодия в Украине являются аборты. В результате этих травматических операций часто возникают осложнения, приводящие к бесплодию. Качество медицинских услуг в Украине существенно ниже, чем в странах Европы, особенно эта проблема актуальна для жителей сельской местности.
Уменьшение количества абортов характерно для большинства стран мира. Новейшие исследования подтверждают, что темпы снижения количества абортов в Восточной Европе являются едва ли не самыми высокими в мире. В Украине наблюдаются подобные тенденции. Несмотря на то, что абсолютные показатели количества абортов постепенно снижаются, они остаются высокими для женщин в возрасте 20-24 года.
В странах Европы частота абортов среди замужних женщин почти вдвое выше, чем у женщин, не состоящих в браке, это свойственно и Украине. В 1995-2016 гг. количество абортов в расчете на 1000 женщин фертильного возраста снизилось почти в шесть раз – с 58,2 до 9,9. Также существенно изменилось соотношение абортов и родов. Если в 1995 году на 100 родов приходилось почти 150 абортов, то в 2016 году этот показатель составлял чуть более 26.
Улучшение ситуации определяющим образом обусловлено применением контрацепции, а также доступностью ее новых методов. На этот показатель также влияет рост неспособности к оплодотворению обоих полов.
Вместе с тем не исключено, что уменьшение количества абортов обусловлено использованием медикаментозных препаратов для раннего прерывания беременности, которые есть в свободной продаже, а также регистрацией абортов частными заведениями.
Вспомогательные репродуктивные технологии. Статистические наблюдения свидетельствуют стремительный рост численности детей, рожденных с использованием ВРТ. Так, в течение 2008-2016 гг. в Европе число таких детей выросло почти вдвое, и составляет более 6000 детей ежегодно. К примеру, в Дании более 6% детей рождаются с использованием ВРТ. Это самый высокий показатель среди европейских стран. Довольно высокими эти показатели являются в Словении (4,9 %), Бельгии (4,6%), Эстонии (4,1%).
В Украине также стремительно растет численность детей, рожденных с использованием ВРТ. В 2016 году это около 1,6%.
Исследования доказывают, что в европейских странах эффективность вспомогательных репродуктивных технологий составляет 29-30% для женщин возрастной группы до 35 лет, причем установлена четкая негативная зависимость между возрастом женщины и успешностью применения ВРТ. Приоритетом репродуктивной медицины в европейских странах остается ранняя диагностика бесплодия и использование ВРТ женщинами в возрасте до 30-35 лет.
По данным американских исследователей, для 75% женщин, которые делают попытку забеременеть в возрасте 30 лет, эта попытка будет успешной в течение одного года и завершится рождением ребенка.
Для женщин в возрасте 35 лет этот показатель составляет 66%, в 40 лет – 44%. В течение четырех лет попытка забеременеть закончится успехом соответственно в 91,84 и 64% случаев. При условии, что женщины обращаются к ВРТ через четыре, три или два года после неудачных попыток зачатия, в среднем получают лишь половину потерянных родов из-за природного откладывания рождения с 30 до 35 лет и <30% для отсрочки деторождения с 35 до 40 лет.
Таким образом, даже достаточно эффективное использование ВРТ не сможет компенсировать число потерянных рождений за счет естественного сокращения рождаемости женщин после 35 лет.
Французские ученые доказывают, что влияние откладывания деторождения на рождаемость является существенно переоцененным. По их подсчетам, для поколений 1945 и 1975 годов откладывание деторождения выросло примерно на четыре года, причем снижение численности детей составило лишь 0,2 ребенка на одну женщину.
Также установлено, что вклад ВРТ в улучшение этого показателя составляет лишь 10%. Так происходит потому, что большинство деторождений, которые произошли с применением ВРТ, все равно бы произошли, ведь семьи, которые прибегают к лечению, имеют определенные репродуктивные проблемы, однако они не являются абсолютно стерильными.
Деторождения в таких случаях произошли бы естественным образом, однако, с определенным опозданием. А многие пары пытаются минимизировать риски от такого ожидания, поэтому начинают лечение бесплодия ранее.
В Украине почти 52% начатых циклов приходится на женщин в возрасте до 35 лет, причем каждый шестой лечебный цикл женщины начинают до 30 лет.
Данные подтверждают, что в Украине супружеские пары несколько раньше обращаются в лечебно-профилактические учреждения, лечащие бесплодие с помощью методов вспомогательных репродуктивных технологий.
Здесь репродуктивные циклы с использованием вспомогательных технологий начинают в период высокой рождаемости, что существенно повышает вероятность рождения ребенка. Лечение бесплодия в младшем возрасте также снижает его стоимость, ведь уменьшается количество попыток для успешного зачатия.
Очевидно, ранняя диагностика и лечение бесплодия могут стать резервом повышения эффективности деторождений с использованием ВРТ.
Успешность применения ВРТ зависит не только от возраста женщины, в котором она начинает лечение, но и от метода лечения бесплодия. Так, в 2015 году было начато 18 871 лечебных циклов, это почти в 16 раз больше чем в 2000 г. В структуре начатых циклов преимущество имеют ICSI циклы (интраплазматичное введение сперматозоида) и FER циклы (перенос криоконсервированных эмбрионов), затем – IVF (оплодотворение сперматозоидами путем инсеминации), ED – донация ооцитов.
В Украине довольно прогрессивная структура применения методов ВРТ. Доля применения наиболее распространенных методов ICSI и IVF, является почти такой, как во Франции, Великобритании и России.
Но стоит отметить, что во Франции в целом проводят почти в семь раз больше лечебных репродуктивных циклов, чем в Украине. В Германии – в шесть раз, в Италии, Великобритании – примерно в пять раз. Это свидетельствует о возможности развития репродуктивной медицины, ведь с учетом роста численности диагностируемых случаев бесплодия спрос на применение ВРТ также будет увеличиваться.
Вместе с тем также возрастает эффективность лечения бесплодия. Количество начатых лечебных циклов, которые закончились клинической беременностью, ежегодно увеличивается (36,56 на 100 начатых лечебных циклов в 2015 году против 21,89 в 1999 году). Этот показатель близок к показателям развитых европейских стран.
Стоимость вспомогательных репродуктивных технологий. Соотношение показателей бесплодия и масштабы применения ВРТ в Украине свидетельствуют, что существует значительный неудовлетворенный спрос на услуги лечебных репродуктивных заведений. Этот спрос преимущественно остается неудовлетворенным из-за высокой стоимости ВРТ.
На основе авторских подсчетов установлено, что стоимость искусственного оплодотворения в медицинских клиниках Киева (в зависимости от метода по состоянию на 01.03.2018) колеблется от 11 до 98 тыс. грн, услуги суррогатного материнства стоят от 95 тыс. грн. Это стоимость лишь процедуры оплодотворения, здесь не учтена стоимость медицинской диагностики, обследований, родов.
В целом все затраты для рождения ребенка с использованием ВРТ могут составить до 216 тыс. грн (средняя стоимость для ведущих репродуктивных клиник).
При условии многоплодной беременности, а это около трети случаев, стоимость вырастет почти на 15%, подорожание на 10-20% также возможно в результате необходимости родов с оперативным вмешательством. В расчетах не учтена стоимость ухода за младенцами, которые родились преждевременно.
Номинально в Украине стоимость таких услуг до 10 раз ниже, чем в США. Но для рядовых украинских супругов такая сумма является «не подъемной» и равна в среднем годовому совокупному доходу наемного работника. В 2017 году средняя заработная плата составляла 105 324 грн в год, что существенно снижает доступность ВРТ для рядовых граждан.
Конечно, есть государственные учреждения, которые осуществляют лечение бесплодия. Стоимость услуг у них существенно ниже, чем в частных клиниках, однако такие заведения обслуживают ограниченное количество пациентов, у них имеются длительные очереди и масса бюрократических процедур. Особенно затруднен доступ к таким услугам для жителей сельской местности.
Анализ применения ВРТ не ограничивается лишь форматом традиционной семьи. Однополые пары также имеют возможность воспользоваться такими услугами. Именно этот факт углубляет общественную дискуссию относительно этичности этого явления, во многих странах общество его не терпит.
Выводы. Распространение и развитие вспомогательных репродуктивных технологий имеют заметное демографическое вливание, что усиливается из года в год. В 2015 году 1,6% детей родились с применением ВРТ, тогда как в 2005 году таких было менее 0,5%. Всего за 20 лет репродуктивные технологии способствовали рождению около 50 тыс. детей.
Однако соотношение показателей зарегистрированного бесплодия и количества начатых репродуктивных циклов свидетельствует о наличии неудовлетворенного спроса на использование ВРТ.
В Украине применяются прогрессивные репродуктивные технологии, структура применения методов репродуктивного лечения приближена к европейским странам. Эффективность вспомогательных репродуктивных технологий в Украине близка к показателям в странах Европы, однако количество репродуктивных циклов остается низким.
Характерной особенностью страны является то, что более половины лечебных репродуктивных циклов женщины начинают в возрасте до 35 лет. Это является свидетельством ранней диагностики бесплодия и создает существенный резерв для повышения эффективности использования ВРТ.
На основе авторских расчетов установлено, что в Украине в среднем стоимость рождения ребенка с применением ВРТ в частной клинике примерно равна среднегодовому доходу наемного работника. На фоне роста масштабов бесплодия повышение доступности репродуктивных медицинских услуг должно стать одним из приоритетов демографической политики.
Автор: В.П. Думанская, кандидат экономических наук, старший научный сотрудник, Институт демографии и социальных исследований им. М. В. Птухи НАН Украины, E-mail: vita.dumanska@gmail.com
Источник: Журнал «Демография и социальная экономика»
Перевод: BusinessForecast.by
При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.