Озноб, температура, ломит все тело, слезятся глаза. Пришел коронавирус! Что делать? К семейному врачу не пробиться, ни по телефону, ни по вайберу, а под его кабинетом в поликлинике – толпа больных с кашлем, которые в придачу к Covid-19 могут наградить еще и гриппом или аденовирусом. Последствия такой «взрывной смеси» могут быть катастрофическими. Да порой в больницах мест уже не хватает…
Большинству коронавирусных больных придется лечиться дома, но желательно это делать под контролем врача, если не вживую, то хотя бы… по вайберу. Однако в таком лечении много подводных камней, о которых больные обязаны знать, чтобы уберечь себя от тяжелых последствий при неправильно выбранном алгоритме спасения.
Например, большинство врачей назначают антибиотики при вирусном поражении легких у больных Covid-19, однако в последнее время ряд известных медиков высказались категорически против этого.
«В легких может возникнуть вирусное воспаление. Оно не лечится антибиотиком, потому что антибиотики не действуют на вирусы… Профилактическое применение антибиотика – это огромная глупость. А при вирусных инфекциях это в шесть-девять раз увеличивает развитие пневмонии бактериальной… Это просто убивает кучу людей», — написал известный шоумен от медицины, автор многих популярных книг для родителей Евгений Комаровский.
Лечат ли коронавирус антибиотиками в ЕС, США, Канаде и других странах? Чтобы получить ответ на этот и другие вопросы, «Главком» обратился к известному эксперту в области доказательной медицины, врачу-реаниматологу из Израиля Борису Брылю. Его ответы помогут разобраться, как больному действовать при обнаружении коронавируса, а врачам, как назначить правильное лечение.
Следует также не забывать, что мнение этого специалиста важно еще и потому, что Израиль добился наименьшей в мире смертности от Covid-19 – примерно 0,7%. Это в разы меньше, чем в Украине. По данным главного санитарного врача, заместителя министра здравоохранения Виктора Ляшко, в Украине смертность от Covid-19 составляет 2%. Но, учитывая то, что огромное количество больных в глубинке брошены на произвол судьбы, похоже, этот показатель будет расти.
«Всегда надо спрашивать у врача, на каком основании он дает антибиотики»
Господин доктор, если человек заразился коронавирусом, сколько длится инкубационный период? На какой день проявится симптоматика и почему на 8-10 день наступает резкое ухудшение состояния?
Средний инкубационный период — пять дней. Среднее проявление симптоматики — 11 дней. Принцип Covid-19 очень похож на ход аутоиммунного заболевания, когда антитела воспринимают собственные органы за чужеродные и начинают их уничтожать. Когда у организма появляется какой-то агент, помимо аутоиммунного заболевания, возникают еще и тромбозы мелких сосудов — эта симптоматика постепенно нарастает.
И, как любое аутоиммунное заболевание, оно не выскакивает вдруг в один день, а нарастает постепенно несколько дней, поэтому и наступает ухудшение где-то на восьмой день заболевания.
У каждого инфицированного Covid-19 возникает тромбоз?
У каждого симптоматично инфицированного пациента происходит поражение легких, а также образуются мелкие тромбозы в сосудах – у кого больше, а у кого-то меньше.
Протокол лечения МОЗ предусматривает применение антикоагулянтной терапии для профилактики тромбозов. Повышение в крови показателя Д-димер (диагностирует острые тромбозы) может свидетельствовать о развитии венозной тромбоэмболии, которая приводит к смерти.
«Не стесняйтесь задавать вопросы врачу, просто надо культурно это делать»
Пандемия набирает обороты, мест в больницах в Украине уже не хватает. Поэтому большинству инфицированных приходится лечиться дома, в лучшем случае под контролем врача, не всегда семейного, чаще по вайберу, по совету знакомых. На первом этапе болезни, что, кроме обильного питья, витаминов С и Д, должен употреблять больной, чтобы предупредить тяжелое развитие?
К сожалению, лечиться по советам – это не очень хорошо, точнее, даже совсем нехорошо. Дело в том, что в странах постсоветского пространства мало людей знают правильный протокол лечения. Особенно поликлинические врачи, они до сих пор дают Арбидол или еще какие-то противовирусные препараты неясного характера и вообще бездоказательные, потому, что не прошли испытания. Поэтому стоило бы задуматься, к кому обращаешься, человек не должен впадать в панику, а если ему что-то назначили, нужно проверить информацию.
Сейчас в мире везде есть доступ к международным протоколам лечения. Врача надо спросить, на основании какого протокола он назначил препарат. Если мы говорим о Covid-19, там есть несколько вещей, которые нужно знать, что врач не должен назначать антибиотики профилактически – их никто не назначает (не назначают в странах ЕС, США, Израиле и др.). Если люди будут это знать, то всегда надо спрашивать врача, что на каком основании вы даете антибиотики?
И если услышите в ответ «у вас пневмония», тогда надо всегда спрашивать о том, какая пневмония – вирусная или бактериальная? Антибиотики назначают только для лечения бактериальной пневмонии, а вирусную пневмонию они не лечат.
Если вам скажут, что бактериальная пневмония, тогда спросите «как можно узнать, что у меня не вирусная, а бактериальная?». Если по результатам общего анализа крови будут в норме лейкоциты и прокальцитонин, он резко повышается при тяжелых бактериальных инфекциях, то это не бактериальная пневмония.
А если кровь не взяли, то вам врач может сказать, что слышит хрипы. Но и на это существует определенный ответ: «А хрипы есть и при вирусной пневмонии. И терапия лечения антибиотиками не является терапией вирусной пневмонии».
Уже все становятся умны и знают, что в принципе при Covid-19 возникает не пневмония, а поражение легких. И не все поражения легких лечатся антибиотиками. Поэтому не стесняйтесь задавать вопросы врачу, надо просто культурно это делать.
Часто врачи рекомендуют противовирусные препараты, например, Фавипиравир, который не прошел ни одного исследования, но сейчас он очень распространен. Нужно знать, что исследования не подтвердили его эффективность. Обновленный 11 ноября протокол лечения Минздрава предлагает назначать Фавипиравир в первые пять дней появления первых симптомов заболевания Covid-19, и лечение должно быть продолжительностью 5-14 дней.
Никаких противовирусных препаратов просто не существует – люди это должны знать. И если врач назначит, то всегда можно спросить: почему вы мне это назначаете? Противовирусный препарат не подходит по той причине, что нет доказательной базы его эффективности, а опыт врача — это не доказательство.
Раз мы уже заговорили о пневмонии, приведу такой пример. Много пользователей в Фейсбуке сообщают, что некоторые врачи сначала отправляют на анализы, а некоторые и без анализов сразу назначают антибиотики (иногда одновременно 2-3 сильнодействующих препаратов).
Но чаще всего назначают общий развернутый анализ крови, С-реактивный белок, ферритин, Д-димер. И если анализ покажет очень высокий С-реактивный белок, врачи считают, что вполне возможно, что там нет бактериальной пневмонии, но есть какой-то другой воспалительный процесс, поэтому назначают антибиотики.
С-реактивный белок диагностирует уровень воспаления в организме, но не только при бактериальном воспалении – он повышается и при травмах.
Ферритин — диагностирует тяжесть заболевания. Это белок, переносящий железо. Не специфичен при Covid-19.
Д-димер диагностирует острые тромбозы (маркер внутрисосудистого свертывания крови), не специфический при Covid-19.
Это неправильно, потому что С-реактивный белок может повышаться при многих ситуациях и неправильно его связывать с бактериальной инфекцией — ничего общего с ней он не имеет, то есть это не специфический признак. Для определения бактериальной пневмонии существует четкое основание — это повышенный лейкоцитоз и прокальцитонин.
Если лейкоциты в расширенном анализе крови в норме, тогда не надо назначать антибиотики?
Не надо. Хочу сказать, что при Covid-19 очень редко присоединяется бактериальная пневмония — всего лишь у около 7% пациентов. Время от времени этот показатель может немного меняться.
«Нет смысла всех отправлять на КТ»
Нужно ли сразу бежать и делать ПЦР-тесты (для многих в Украине они недоступны и по цене, и просто физически их не делают во многих городках и селах)? К тому же наши тесты фиксируют до 20% ложноположительных результатов, тогда как в Израиле – 0,01%?
Да. Всегда нужно делать ПЦР-тесты, но надо стараться найти нормальную лабораторию, где используют качественные тесты.
Организм человека реагирует на присутствие коронавируса резким всплеском иммунной системы. Из-за этого поражаются все органы: печень, почки, мелкие и крупные кровеносные сосуды, легкие и т.д. Какие анализы крови должен срочно назначить врач для выявления таких поражений и должны ли результаты стать базой для назначения лечения?
Анализы – это развернутый биохимический анализ крови, Д-димер, С-реактивный белок, СОЭ и прокальцитонин, биохимический анализ крови, который включает почечные и печеночные пробы, липидный профиль, электролиты. Поликлинический врач не может назначать такие анализы как интерлейкин (медиатор воспаления и иммунитета) и в этом нет смысла.
Но основой для назначения лечения является симптоматика больного, в плане тяжести его заболевания.
Цитирую вас: «От неправильных подходов к лечению можно умереть быстрее, чем от самого вируса». Как по результатам анализа крови врач должен определить, какое лечение назначить?
По результатам анализа крови можно только посмотреть, нужно ли давать антибиотики или нет и еще сделать какие-то корректировки. Терапия зависит от тяжести больного, эта градация включает в себя: сатурацию, количество дыханий, гемодинамическую стабильность (давление, пульс), состояние сознания.
В Украине даже при легком Covid-19 врачи часто настаивают на компьютерной томографии или рентгене, а потом через выявление «матового стекла» назначают антибиотики. Какие показатели крови должны зашкаливать, если к поражению легких или других органов добавилась, например, бактериальная пневмония и тогда уже без антибиотиков действительно никак?
Когда по результатам анализа крови высокие показатели лейкоцитов и прокальцитонина, тогда это бактериальная пневмония. А если мы говорим про компьютерную томографию, то нет смысла всех туда отправлять, так как это неспецифический показатель при Covid-19. В описании снимка есть выражение «матовое стекло». Оно является признаком многих заболеваний и нет никакого смысла связывать это с подтвержденным коронавирусом. Лечение нужно обосновывать на клинике пациента.
Вы часто бываете в Украине, консультируете Киевские больницы, встречаетесь с учеными-медиками.
Я бываю в Киеве сейчас не так часто. Мы общаемся с медиками киевских больниц №3 и №4, с Валентиной Гинзбург (директор департамента здравоохранения КГГА), и со многими врачами из Львова. Встречаемся с представителями Национального медицинского университета по поводу проведенных исследований, делимся опытом.
К сожалению, не все больницы имеют такой же подход к изучению лечения Covid-19. А это в реальности люди, которые двигают на своих плечах машину медицины в сторону мировой, им реально тяжело. Исполняющий обязанности ректора университета Юрий Леонидович Кучин, врач мирового уровня, пытается внедрить образование, которое бы соответствовало мировому уровню.
Вы общаетесь с нашими врачами, учеными, но почему-то полезная информация не доходит до большинства медиков. Почему многие врачи лечат с точностью до наоборот от того, что советуете вы?
Это не я советую, как лечить. Это советуют международные протоколы, которые есть в открытом доступе – это CDC, Up To Date, университет Джонса Хопкинса, клиника Массачусетса. Это серьезные источники информации. А если бы врачи, не дай Бог, начали лечить по моим советам или по советам отдельного врача, тогда советчика надо сажать в тюрьму, потому что все нужно подтверждать исследованиями.
На сайте Минздрава есть ссылки на современные источники доказательной медицины, где размещены международные протоколы Up To Date, BMJ Clinical Evidence, Medscape from WebMD и др.
Поэтому всегда надо спрашивать врача о протоколах. И есть больницы, которые прислушиваются, используют эти протоколы. Но их, к сожалению, меньшинство. Мракобесие пока процветает.
Но еще, же нужно понять, что протокол МОЗ предполагает лечение антибиотиками, поэтому врачи не могут идти против МИНЗДРАВА (11 ноября на сайте МИНЗДРАВА поместили обновленный протокол).
Очень важно, чтобы украинские врачи, работающие с больными Covid-19, читали исследования, например, той же американской Ассоциации инфекционных болезней – CDC или другую мировую литературу.
Они обязаны читать первоисточники на английском. Или надо назначить какого-то ответственного человека в каждом госпитале или в каждом регионе. Этот ответственный будет читать мировые исследования, переводить их с английского (можно в переводчике Google) и потом рассказывать об этих исследованиях. Можно раз в неделю всем собираться, пригласить 100 врачей и рассказывать им о нововведениях. Это не проблема.
В ведущей киевской Александровской больнице палаты переполнены, при этом каждый больной там круглосуточно находится в маске при закупоренных окнах. Нужно ли быть им в маске постоянно, могут ли пациенты заражать друг друга новыми штаммами из-за того, что вирус постоянно мутирует?
Нет. Никакого смысла нет в том, чтобы люди в ковидном отделении ходили в масках … Может, это так издеваются?
Некоторые больные оттуда сразу же убегают.
Не хочется комментировать ситуацию в Александровской больнице. С одной стороны, в эту больницу сначала положили основную массу больных, а уж потом гораздо больше — в 3-ю, 4-ю и другие больницы Киева. Сейчас Александровская больница слывет как «блатная больница».
Врачи при назначении лечения Covid-19 часто применяют противовирусные препараты. Вы утверждаете, что это – лохотрон для зарабатывания денег, но в, то, же время соглашаетесь, что есть только один эффективный противовирусный препарат, его принимал Дональд Трамп – это Ремдесивир. В обновленном протоколе Минздрава Украины тоже есть это лекарство. Применяют ли его в Израиле и каковы результаты?
Да, его применяют в Израиле. Результаты лечения пока что не расходятся с результатами, о которых идет речь в литературе, опубликованной в CDC (cdc.gov) и в Лансет (thelancet.com). Это единственный противовирусный препарат, который доказал свою эффективность в борьбе с Covid-19. Все остальные не доказали в принципе свою эффективность, и при Covid-19 в частности.
Например, есть такой препарат Тамифлю, он эффективен в определенном проценте случаев при гриппе, но абсолютно не эффективен при Covid-19. Его применение абсолютно бесполезно. Поэтому я и называю лохотроном назначение противовирусных препаратов.
«Врачи должны ставить печать на назначениях, тогда появится страх, что их могут посадить…»
В Израиле показатель смертности от Covid-19 один из самых низких в мире — до 0,7%. Как этого удалось достичь, и что бы вы посоветовали для снижения смертности?
Показатель смертности часто колеблется – сейчас уже есть страны, где этот процент примерно такой же, как и в Израиле, это Япония, Южная Корея, Сингапур и еще несколько стран. В Израиле, в принципе, очень эффективная медицинская система и очень высокий уровень врачей – один из самых высоких в мире.
Большинство людей в Израиле не так придерживаются здорового образа жизни, как в Японии, и поэтому не так здоровы до очень преклонного возраста. Но благодаря эффективности медицинской системы и уровню врачей мы, в принципе, имеем то, что имеем.
Когда этого можно достичь в Украине? Вот сейчас и. о. ректора Национального медицинского университета Юрий Кучин пытается внедрить систему обучения, похожую на американскую, английскую. Чтобы студенты учились по нормальной литературе, изучали нормальные медицинские исследования. Конечно, будет трудно поломать старый менталитет, но он это делает.
Все врачи, делая назначения больным, обязательно должны ставить печать – врач должен отвечать за свое назначение. Если врач начнет отвечать, появится страх, что могут посадить в тюрьму… Поэтому врач начнет читать медицинские исследования, литературу и не будет лечить отсебятинами, а будет руководствоваться четкими исследованиями. Потому что, если в исследованиях написано, к тебе уже подкопаться нельзя. А если в назначении отсебятина, то таких врачей надо сажать в тюрьму.
Для снижения иммунного ответа у больного коронавирусом в Украине активно применяют дексаметазон. Поскольку для многих больницы уже недоступны, даже в столице скорые приезжают через 5-6 часов после вызова, а в селах – просто катастрофа. Выход один: спасать больного на дому. Что делать, когда температуру около 40 градусов, получается, сбить жаропонижающими на очень короткое время?
Как лечить человека в домашних условиях? Честно скажу, что никак. Врач не может что-то сделать, он должен везти тяжелого больного куда положено — в больницу. Дома такого человека ты не имеешь права лечить.
Многие уже не рассчитывают ни на лечение в больнице, ни на семейного врача. Поэтому обращаются к тем, кто выздоровел с просьбой рассказать, что и как делать, если поднялась температура до 37,2 и ломит тело.
Это же на самом деле катастрофа. Меня тоже во многих местах часто спрашивают, почему я не называю протокол лечения. Отвечаю, что я не имею права этого делать, потому что я вас не вижу, не слышу, я не могу вам дать протокол лечения – это на самом деле преступление.
Чтобы уберечь больного от смерти из-за тромбоза, который формируется при Covid-19, врач должен назначать антикоагулянты для разжижения крови. По каким показателям анализа крови на Д-димер, или по какому количеству тромбоцитов в общем анализе крови нужно назначать антикоагулянты?
Антикоагулянты мы назначаем в случае, если человек в средней степени тяжести. Это значит, что у него есть нарушения сатурации, нарушения дыхания. А мы не ориентируемся по анализам крови.
Сатурация – уровень насыщения крови кислородом. По норме – более 96%. Когда коронавирус поражает органы дыхания, начинает нарушаться газообмен крови. Выявить риск развития такого состояния на ранних стадиях позволяют пульсоксиметры. Если сатурация упала, она, ниже 93%, нужно срочно ехать в больницу.
Что нужно делать, если у больного сатурация упала до 90%, можно ли быстро дома остановить дальнейшее падение путем гашения аутоиммунной реакции организма на Covid-19 с помощью Дексаметазона или другого препарата из этого ряда?
Я бы не рекомендовал так делать дома, потому что может произойти катастрофа. При введении Дексаметазона человек подвергается определенным рискам. При снижении сатурации больному нужна госпитализация, потому что может быть гипоксия, ишемия и т.д.
Когда человек перестает быть заразным, то есть у него уже нет вируса и он здоров? Обязательно ли делать заключительный ПЦР-тест, учитывая, что его стоимость – это, например, почти половина украинской пенсии?
Конечно, всегда рекомендовано делать ПЦР-тесты. Я понимаю вашу катастрофическую экономическую ситуацию, понимаю, как живет основная масса украинцев. Если нет теста, то после последнего симптома должно пройти 10 дней. Значит, через 10 дней после того, как нет температуры, кашля, вы уже не заразны.
Как нужно вести себя после болезни, когда еще может появляться температура, болеть спина, сердце, сильная слабость. Или когда из-за лечения сильнодействующими антибиотиками погибла микрофлора ротовой полости, кишечника, нанесены удары по печени?
Надо заниматься спортом и вести здоровый образ жизни. Когда вы начали ходить, двигаться, у вас по-другому пошел обмен веществ, это обязательно надо делать. Надо умеренно увеличивать нагрузку, а потом каждый день ходить не менее 5 км.
Нужна ли реабилитация после Covid-19, возможно, нужно пройти обследование на выявление повреждений различных органов?
Думаю, пока невозможно выявить поражение всех органов. Надо смотреть на симптоматику, и если человек чувствует себя нормально, не надо его лечить, а то можем залечить.
«Нужно ввести ответственность политиков за высказывания о медицине»
Как вы оцениваете, нужно ли будет делать прививку от Covid-19 и как часто, учитывая, что вирус мутирует, а антитела живут всего лишь 3-4 месяца?
Пока не о чем говорить – прививки нет, а говорить о том, чего нет, считаю непрофессиональным. Загадывать не хочу.
Как вы оцениваете качество российской вакцины, которую некоторые одиозные политики упорно проталкивают в Украину?
Пока что российской прививки нет, ведутся исследования, поэтому говорить не о чем. Как можно приобрести то, чего нет? Политики – они на то и политики, чтобы говорить. Просто я считаю, что политики не имеют права что-то говорить о медицине, потому, что вводят в заблуждение людей, не понимая, о чем говорят. Надо ввести ответственность за такие высказывания.
А всем остальным надо не курить, не пить, вести здоровый образ жизни, обязательно заниматься спортом, не паниковать, следовать рекомендациям и все будет хорошо.
Автор: Наталка Прудка
Источник: Главком
Перевод: BusinessForecast.by
При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.