Идентификация рисков в сфере охраны здоровья и их влияние на функционирование территориальных общин в условиях реализации современных реформ

Главный врач Ирина Гнатив, медицина, реформы

Вступление. Среди мер обеспечения благосостояния общин одно из важнейших мест занимает здравоохранение, что в украинских реалиях в значительной мере обусловлено высоким уровнем смертности, сокращением продолжительности жизни и низкой удовлетворенностью жителей общин качеством медицинских услуг.

Цели. Идентификация рисков в сфере охраны здоровья, выявление их влияния на функционирование территориальных общин и разработка комплекса мероприятий, направленных на их нивелирование.

Метод (методология). Применены методы логического обобщения, анализа, сравнения и синтеза для выделения рисков в системе здравоохранения и обоснования мер их минимизации.

Результаты. Идентифицированы организационно-институциональные, функциональные, финансовые риски в системе здравоохранения; осуществлено аналитическое исследование и выяснены особенности их влияния на функционирование территориальных общин.

Предложен комплекс мер, направленных на эффективное функционирование здравоохранения на уровне территориальной общины и минимизацию отрицательных последствий воздействия в разрезе идентифицированных рисков.

А именно:

организационно-институциональных (законодательное определение вторичного и третичного уровня оказания медицинской помощи, учета административно-территориальных особенностей оказания первичной медицинской помощи при определении капитализированной ставки и отмене лимитов в декларациях в сельской местности);

финансовых (налаживание эффективного механизма финансирования первичной медицинской помощи в территориальной общине, устранение неэффективных расходов, применение финансовых стимулов для работников учреждений здравоохранения территориальной общины);

функциональных рисков (налаживание партнерских отношений между органами местного самоуправления и с руководством учреждений оказания первичной помощи, стимулирование и поощрение органами местного самоуправления развития медицины в территориальной общине, контроль над условиями оплаты труда врачей первичного уровня по оказанию медицинской помощи).

Вступление

Функционирование территориальных общин находится под влиянием, как административно-финансовой децентрализации, так и секторальных реформ, в том числе и здравоохранения.

Как отмечают эксперты Ассоциации городов Украины насущной необходимостью и предпосылками изменений в указанной сфере были следующие факторы.

Это законодательная неопределенность гарантированных государством объемов, стандартов и нормативов бесплатной медицинской помощи; чрезмерная и неравномерно распределенная медицинская инфраструктура. Ограниченный объем и неэффективное расходование бюджетных средств; неравномерная доступность, ненадлежащее качество, низкая эффективность медицинской помощи; значительная доля «неформальных» платежей в составе финансирования медицинских услуг; отсутствие обратной связи между потребителями и поставщиками медицинских услуг.

Указанные причины привели к необходимости реформы в сфере здравоохранения, направленной на решение указанных проблем. Вместе с тем, они не лишены рисков (организационно-институциональных, функциональных и финансовых), которые сопровождают этот процесс, которые требуют осмысления и определения направлений их минимизации.

Анализ последних исследований и публикаций. Вопросам трансформации системы здравоохранения посвящены труды многих ученых, среди них: А. Р. Захидная, А. А. Коломиец, С. А. Кузниченко, Ю. И. Мидлик, М. Е. Околович, А. А. Янчук и другие.

В то же время, в современных условиях реформа здравоохранения оказывает значительное влияние на функционирование территориальных общин, что сопровождается организационно-институциональными, функциональными и финансовыми рисками. Это подтверждает актуальность научных поисков в направлении разработки мероприятий по их минимизации.

Цель статьи

Целью статьи является идентификация рисков в сфере охраны здоровья, выявление их влияния на функционирование территориальных общин и разработка комплекса мероприятий, направленных на их нивелирование.

Изложение основного материала исследования

Реформа здравоохранения предусматривает оказание медицинской помощи (первичной, вторичной и третичной). Законодательную и нормативно-правовую основу реформы составляют закон Украины «О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения» и приказ Министерства здравоохранения Украины «Об утверждении порядка выбора врача, который оказывает первичную медицинскую помощь, и формы декларации о выборе врача, который оказывает первичную медицинскую помощь».

Организационно-институциональные риски. Реализация реформы медицинской сферы началась с первичного уровня оказания медицинской помощи. В отношении вторичной (специализированной) медицинской помощи на конец 2019 г. проведен эксперимент в Полтавской области. По третичному уровню (высокоспециализированной) медицинской помощи продолжается обсуждение пакета гарантированных медицинских услуг и по условиям предоставления для пациента.

В условиях промедления с продолжением медицинской реформы агрегируют отдельные риски, нивелирование которых напрямую зависит от дальнейших трансформаций в этой сфере.

Одним из важных направлений организации предоставления медицинских услуг является состоятельная сеть медицинских учреждений, которая на уровне территориальных общин формируется областными государственными администрациями в соответствии с утвержденным планом способных сетей предоставления ПМП; функциональное объединение учреждений здравоохранения (вторичная и третичная медицинская помощь), размещенных на соответствующей территории определяются в составе госпитальных округов.

Дискуссии вокруг создания госпитальных округов продолжались довольно долго, учитывая отсутствие единого видения всех заинтересованных лиц относительно географических границ и состава медицинских учреждений. Так, во всех областях Карпатского региона, кроме Закарпатской области, было сформировано от 1 до 5 госпитальных округов.

Однако, согласно Постановлению КМУ от 27 ноября 2019 г. № 1074 «О некоторых вопросах создания госпитальных округов» определен механизм их создания, управления и функционирования, это подтверждает, что нивелирование многих рисков в сфере охраны здоровья лежит в плоскости политических решений. Среди новаций указанного порядка – создание единого госпитального округа. Соответствует действующему порядку только госпитальный округ Львовской области.

Реформированию системы оказания первичной медицинской помощи предшествовало создание Национальной службы здоровья Украины (НСЗУ) как единого администратора выплат по медицинским декларациям, преобразование КП в КНП Центр первичной медико-санитарной помощи (ЦПМСП), внедрение электронных систем ведения пациентов, декларирование и тому подобное. По итогам этих мероприятий стало возможным подписание деклараций с врачами об оказании первичной медицинской помощи.

Рейтинг областей по количеству подписанных деклараций свидетельствует, что наибольшей интенсивностью характеризуется Днепропетровская область, однако соотношение численности декларантов к численности наличного населения в области (0,74) ниже среднего значения по Украине – 0,76 (без учета временно неподконтрольных территорий Донецкой и Луганской областей).

Сравнение областей Карпатского региона по этому параметру указывает, что наивысшую степень охвата имеющегося населения подписанными декларациями имеет Львовская область (0,80). В Ивано-Франковской области значение показателя составляет 0,77. А наименьшее значение наблюдаем в Черновицкой и Закарпатской области (0,74), что ниже среднего значения по Украине.

Как свидетельствуют проведенные расчеты по распределению среди возрастных групп, наименее заинтересованы в заключении деклараций лица трудоспособного возраста в Закарпатской области, фактически 15% детей не охвачены декларациями предоставления медицинских услуг.

Такая же негативная ситуация наблюдается и в отношении лиц старше 65 лет, во всех областях Карпатского региона, не заключили декларации 13-15% пенсионеров. Так, в Черновицкой и Закарпатской области по состоянию на 1.11.2019г. доля зарегистрированных декларантов среди указанной категории постоянного населения составляла 0,67 и 0,68 соответственно, для сравнения в Львовской области этот показатель составил – 0,75. Среди детей в возрасте от 0 до 17 лет наихудшая ситуация в Закарпатской области.

Особенностью Карпатского региона является преобладание численности сельского населения над городским, что существенно влияет на общие параметры формирования и развития медицины в регионе в целом и сельских территориальных общинах, в частности.

Общие параметры заключения деклараций по типу населенного пункта свидетельствуют о превосходящей активности сельской первичной медицины в Закарпатской области и городской в Львовской области. В то же время низкий уровень и значительная вариация плотности населения между территориальными общинами, в первую очередь сельских территориальных общин, указывает на потребность функционирования большего количества ФАП, амбулаторий и других медицинских учреждений, а также большего количества врачей, учитывая большую площадь (радиус) обслуживания.

Не учитывает административных и территориальных особенностей функционирующих территориальных общин сельская местность с низкой плотностью населения и размером капитализированной ставки, ее повышенный размер с коэффициентом 1,25 определяется только для горных территорий.

Кроме того, укомплектованность врачами учреждений первичной медицинской помощи территориальных общин Карпатского региона является достаточно низкой, о чем свидетельствует превышение оптимального объема практики врачей (ООП) практически большинства ЦПМСД, которые оказывают первичную медицинскую помощь жителям территориальных общин.

Для примера, в Ивано-Франковской области только в Белоберезкой, Витвицкой, Печенижинской и Перерислянской объединенной территориальной общине (ОТГ) (4 из 23 ОТГ) все врачи работали в пределах оптимального объема профессиональной практики, в противовес в Дзвиняцкой ОТГ все врачи заключили декларации свыше определенного лимита.

По состоянию на 1.11.2019 г. в Закарпатской области ни один ЦПМСП на уровне территориальных общин не работал в пределах оптимального объема профессиональной практики.

Функциональные риски. В процессе реформирования первичной медицинской помощи появились новые типы функциональных взаимоотношений между ЦНПМСД и НЗСУ, ОМС, получателями медицинской помощи, медицинским персоналом, каждому из которых присущи функциональные (как имеющиеся, так и потенциальные) риски.

В вопросах способности сети учреждений первичной медицинской помощи важным фактором является численность обслуживаемого населения, в частности небольшая численность декларантов, что предопределяет значительную финансовую нагрузку на бюджет как ЦПМСД, так и ОТГ.

Среди рисков, которые возникают ввиду договорных отношений в части оплаты труда врачей и другого медицинского персонала, следует выделить неравномерное распределение средней заработной платы среди типичных учреждений первичной медицинской помощи.

В частности, в Ивано-Франковской области по итогам 2018 г. средняя заработная плата на первичном звене составила 18 тыс. грн., а в Закарпатской области – 31,7 тыс. грн. Это обусловлено, в первую очередь, новым автономным статусом больничного заведения и регулированием оплаты труда медицинских работников коллективным договором.

Следует добавить, что врачу предоставлено право выбора формы узаконивания трудовых отношений (работник больницы по коллективному договору или физическое лицо-предприниматель).

Финансовые риски. Создание способных общин почти синхронно происходит с реформированием сферы здравоохранения, первичной медицинской помощи, в частности. На сегодня, ОТГ самостоятельно подходят к организации первичных медицинских услуг, по итогам исследования можно констатировать, что есть 3 типа организации первичных медицинских услуг:

— первичная медицинская помощь оказывается Центром первичной медико-санитарной помощи (ЦПМСП) ОТГ для жителей исключительно ОТГ;

— первичная медицинская помощь оказывается районным ЦПМСП;

– первичная медицинская помощь предоставляется ЦПМСД ОТГ для жителей всего района (включая села и поселки, не вошедшие в ОТГ).

Тип избранных отношений территориальной общиной прямо определяет особенности направления финансовых ресурсов для финансирования первичных медицинских услуг. До 1.07.2018 г. общины получали субвенцию на финансирование первичной медицинской помощи, однако тратили ее по-разному.

Например, Тячевская ОТГ получив медицинскую субвенцию в размере 8,3 млн. грн. передала на районный уровень 69,4%. Остальные средства (28,1%) были направлены на финансирование первичной медицинской помощи населению, оказываемой амбулаторно-поликлиническими учреждениями (отделениями) и ФАП (коммунальные учреждения Тячевской ОТГ). А также 5,5% от субвенции на мероприятия по лечению онкологических больных, на возмещение стоимости лекарственных средств для лечения отдельных заболеваний, а также на другие программы.

Похожий бюджетный механизм финансирования здравоохранения использовали и Вильховецкая, Баранинская и Полянская ОТГ. Не налаживали финансирование на охрану здоровья собственными усилиями Иршавская и Перечинская ОТГ, которые в первом полугодии 2018 г. всю полученную субвенцию передали другим местным бюджетам для финансирования первичной медицинской помощи.

Отметим, что во второй половине 2018 г. действовал двойной механизм финансирования ОТГ в сфере здравоохранения, он заключался в возможности аккумулирования средств как с ГБУ в виде субвенции, так и с НСЗУ в виде оплаты медицинских услуг согласно заключенным договорам. По итогам 2018 г. в Закарпатской области только Вильховецкая и Полянская ОТГ получали финансовые ресурсы с НСЗУ.

В 2019 г. ситуация изменилась с учетом начала финансирования первичной медицинской помощи за счет средств НСЗУ. Следует указать, что не все медицинские учреждения, которые оказывают медицинскую помощь жителям территориальных общин, заключили договоры об обслуживании с НСЗУ, по состоянию на 1.04.2019 г. в Львовской области амбулатории и ФАП Чуквянской, Мурованская и Бабинская ОТГ полностью финансировались за счет средств местного бюджета ОТГ.

Общие параметры финансирования отрасли указывают, что традиционно наибольшую сумму расходов в здравоохранении аккумулировали г. Киев, Харьковская и Львовская области. Они, несмотря на высокие объемы поступлений в целом характеризовались более низкой суммой в расчете на численность жителей. И, наоборот – в Черниговской и Кировоградской области более низким объемам поступлений соответствовали более высокие расходы в расчете на численность жителей.

Следует выделить Волынскую, Тернопольскую и Черновицкую области, которые в 2018 г. по обоим параметрам занимали самые низкие позиции среди областей Украины. Такое распределение требует детальной характеристики финансового обеспечения как между уровнями административно-территориального устройства, так и в разрезе административно-территориальных единиц.

Незначительное влияние на дифференциацию вызвало начало прямых финансовых взаимоотношений НСЗУ с учреждениями первичной медицинской помощи. Они начались во второй половине 2018 г., в целом на финансирование первичной медицинской помощи в 2018 г. с НСЗУ было направлено 3,44 млрд. грн., при этом пятерка областей-лидеров по оказанию первичной медицинской помощи через НСЗУ (Киев, Харьковская, Винницкая, Донецкая и Полтавская области) аккумулировали около половины всех средств.

Следует также обратить внимание на непрозрачный механизм и неравномерность распределения областным уровнем дополнительной дотации на осуществление переданных из государственного бюджета расходов по содержанию учреждений здравоохранения между местными бюджетами на первичном и вторичном уровнях здравоохранения.

Нарушают децентрализационные принципы включения в расчет дополнительной дотации исключительно областные бюджеты и дальнейшее перераспределение финансовых ресурсов областными государственными администрациями по собственному усмотрению.

В условиях незавершенности медицинской реформы осложнилась проблема «конфликта интересов» работников медицинских учреждений первичного и вторичного уровней оказания медицинской помощи, где последние оказались в значительно худшем финансовом положении. Такая ситуация делает «заложниками» жителей общин, которые будут нуждаться во вторичной помощи. При таких условиях промедление с продолжением медицинской реформы недопустимо.

Выводы

Обобщение вышеизложенных утверждений позволяет сделать следующие выводы:

  1. Систематизированы функциональные, финансовые, организационно-институциональные риски в сфере здравоохранения территориальных общин Карпатского региона.

  1. Направления минимизации указанных рисков заключаются в следующем:

– организационно-институциональные: это законодательное определение вторичного и третичного уровня оказания медицинской помощи с подробным обоснованием таких параметров как пакет услуг, порядок взаимоотношений между поставщиками услуг различных уровней, между пациентом и врачом, финансовых основ функционирования учреждений. Порядка управления и подчинения и т. п.; учета административно-территориальных особенностей оказания первичной медицинской помощи при определении капитализированной ставки и отмене лимита деклараций в сельской местности;

– финансовые: налаживание эффективного механизма финансирования первичной медицинской помощи в территориальной общине, в том числе и при участии органов местного самоуправления; устранение неэффективных расходов путем развития способной сети оказания первичных медицинских услуг;

– применение финансовых стимулов для работников учреждений здравоохранения территориальной общины;

– функциональные: налаживание партнерских отношений между органами местного самоуправления и руководством учреждения оказания первичной помощи; стимулирование и поощрение органами местного самоуправления к развитию медицины в территориальной общине через принятие разного типа программ (развитие общественного здоровья и профилактики заболеваний);

– контроль над условиями оплаты труда врачей первичного уровня по оказанию медицинской помощи со стороны профсоюза, органа местного самоуправления, общественности.

Автор: Ирина Гринчишина, кандидат экономических наук, старший научный сотрудник, отдел региональной финансовой политики ГУ «Институт региональных исследований имени М. И. Долишного НАН Украины».

Источник: Сборник научных трудов «Экономический анализ», том 30, №3 (2020) (издается Тернопольским национальным экономическим университетом).

Перевод: BusinessForecast.by (читайте также канал BusinessForecast.by в Яндекс Дзене)

При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.

Читайте по теме:

Оставить комментарий