Инсульт и медицинская помощь при нем: интервью с неврологом, членом рабочей группы НСЗУ Дмитрием Лебединцем

Каждому третьему человеку может выпасть испытание инсультом. Инсульт – вторая по частоте причина смерти во всем мире. Именно поэтому ведущие страны выстраивают надежный щит для борьбы с инсультом в виде стратегических документов и программ профилактики. Планирует ли решать эту глобальную проблему Украина? Как сейчас лечат инсульт в Украине, где лучше всего и от чего это зависит?

Об этом «Украинская правда. Жизнь» поговорила с врачом-неврологом, членом рабочей группы Национальной службы здоровья Украины по вопросам инсульта Дмитрием Лебединцем.

— Как повлияла пандемия коронавируса на выживаемость пациентов с инсультом?

— По Украине данных нет. Но согласно мировым данным, около 1-2% пациентов с инсультом – это также пациенты с COVID-19. Значит, инсульт случается как осложнение коронавируса. Коронавирус приводит к интенсивному образованию тромбов, это может вызвать инфаркт миокарда и инсульт, а также тромбоэмболию легочной артерии.

Сейчас COVID-19 лечится в инфекционных больницах, где часто нет невропатологов. И если даже возникает инсульт, то может быть проблема с оказанием своевременной помощи пациенту. Если при коронавирусе у пациента возник инсульт, врачи вызывают на консультацию невропатолога, после этого отвозят пациента на КТ или МРТ, теряя драгоценное время. Маршрут пока не налажен.

Когда у пациента возникает инсульт, он должен как можно скорее быть доставлен в больницу, которая готова его принять. Если этого не сделать вовремя, состояние пациента будет ухудшаться, и он может умереть.

Министр здравоохранения Украины уже говорил, что пациенты с COVID-19 должны лечиться в многопрофильных больницах. Тогда и проблема своевременного оказания помощи пациентам с инсультом, что является осложнением коронавируса, решится. Ведь гораздо проще доставить пациента с инсультом в другое отделение в рамках одной больницы, чем транспортировать в другое медицинское учреждение.

– Перейдем к общей картине. Какова динамика заболеваемости и смертности от инсульта в Украине?  

– За период с 2017 по 2019 год мы наблюдаем неутешительную динамику увеличения общего количества случаев инсультов, которые были зарегистрированы в стационарах Украины.

в 2017 году – 119 821 случай инсульта

в 2018 году – 123 866 случаев инсультов

в 2019 году – 129 065 случаев инсультов

Но есть и немного позитива – незначительное уменьшение количества смертей от инсультов.

Существуют различные типы инсульта:

Ишемический инсульт происходит, когда кровеносный сосуд головного мозга закупоривается кровяным сгустком (тромбом). Провокаторами болезни в этом случае являются атеросклероз сосудов, которые поставляют кровь к головному мозгу, или фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия).

Геморрагический инсульт возникает в результате разрыва кровеносных сосудов, из-за чего кровь изливается в мозговую ткань и повреждает ее.

По данным международных исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет в среднем 4:1-5:1 (80-85% и 15-20% соответственно).

В Украине с 2017 года до 2019 года общая госпитальная летальность от инсульта снизилась на 0,6%, но все не так просто.

В 2019 году в стационары попало пациентов с инсультом на 10 тыс. больше, чем в 2017. Количество инсультов выросло в первую очередь вследствие учащения ишемических инсультов – их произошло на 9,5 тысяч случаев больше.

В 2017 году в стационарах Украины от инсульта умерло 23 039, в 2019 году – 23 982 человека. Но рост летальности наблюдался в первую очередь за счет ишемического инсульта: в 2017 году в результате этого типа инсульта умерло 13733 человека, в 2019 году – 15081. Количество смертей увеличилось более чем на тысячу, за два года.

В то же время от геморрагического инсульта смертность наоборот снизилась почти на 500 человек за два года: было 8600, стало 8184. В стационарах Украины от инсульта в 2017 умерло 19,2%, а в 2019 году – 18,58%.

— О чем свидетельствуют эти данные?

– В странах Западной Европы, США, Канады, Австралии и Израиля от инсультов в стационарах умирает значительно меньше людей. Происходит так потому, что в Украине население стареет, а программы для первичной профилактики на государственном уровне до сих пор не разработаны. Много людей не принимает лекарства при артериальной гипертензии и фибрилляции предсердий и не занимается профилактикой сердечнососудистых заболеваний, в том числе, и инсульта.

Вторая причина большого количества смертей от инсульта, что у нас не налажена система оказания помощи в острейший период инсульта (первые 24 часа) и острый период инсульта (первые 7 суток после появления симптомов).

— Как изменить это?

— В 2019 году была создана рабочая группа при Минздраве, которая должна была разработать нормативно-правовые инструменты для борьбы с инсультами. Эта группа подготовила несколько проектных документов. Мы передали в Минздрав адаптацию европейского плана борьбы с инсультом на 2020-2030 годы. Это тот стратегический документ, который помог бы нам начать работу в направлении улучшения помощи пациентам с инсультом, но он до сих пор не принят.

Также мы подготовили положение о создании сети учреждений, которые оказывают помощь взрослым пациентам с острым инсультом. В этом положении медучреждения, оказывающие помощь при инсульте, мы разветвили на три типа учреждений: больницы, готовые к лечению инсульта, инсультные блоки и инсультные центры. Мы прописали нормы для всех заведений и что там должно быть.

Наиболее качественную помощь пациент может получить в инсультном центре, наименее качественную – в больнице, готовой к лечению инсульта. Лишь госпитализация в оборудованный инсультный блок или центр могла бы помочь снизить летальность на 5%.

Инсультный блок — это мультипрофессиональная команда специалистов, куда входят врачи, медсестры и специалисты по реабилитации. И если эти три звена работают вместе, помощь оказывается на самом высоком уровне, а пациент выздоравливает быстрее.

К сожалению, этот документ пока не принят в работу Минздрава, поэтому сейчас в Украине нет нормативной базы, которая бы регулировала сферу борьбы с инсультом в нашем государстве. Ни в одном официально принятом документе нет определений, что такое инсультный блок или инсультный центр. Таким образом, госпитализация в инсультный блок не может осуществляться потому, что нет положения об инсультном блоке.

— Рассчитывалось ли экономическое бремя от инсульта на общенациональном уровне?

– Нет. Такие расчеты никогда не проводились. Однако стоит понимать, что 50% людей, переживших инсульт, испытывают инвалидность и теряют возможность полноценной жизни.

Согласно Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации, 70% пациентов, которые перенесли инсульт, благодаря лечению и реабилитации должны вернуться к работе в первые 3 месяца после перенесенной болезни. В Украине только 20% пациентов возвращаются к полноценной жизни и работе.

— В 2020 году медицинская помощь при инсульте вошла в пакет гарантированных медицинских услуг. Что это значит? 

— Государство гарантирует каждому человеку бесплатную медицинскую помощь при инсульте. А больницы получают за каждый пролеченный случай острого инсульта 27000 грн. Программа медицинских гарантий на 2020 год установила требования относительно лечебных заведений, которые могут заниматься менеджментом инсульта и подписывать контракт с НСЗУ.

Из НСЗУ законтрактовались 192 больницы, которые отвечают следующим критериям:

Круглосуточная доступность нейровизуализации (КТ, МРТ) и возможность ее проведения в первые 60 минут после поступления пациента.

Круглосуточная доступность либо невропатолога, либо нейрохирурга, круглосуточная доступность отделения интенсивной терапии, лаборатории и анестезиолога.

Доступ к кислороду.

Каждая кровать должна быть оборудована монитором витальных функций и инфузоматом для дозирования медицинских препаратов.

Минздрав и НСЗУ провели опрос среди больниц и выяснили, что в Украине ни одна больница не соответствует требованиям инсультного центра. А требованиям инсультного блока соответствуют до 5-ти больниц. После этого требования к больницам, которые могут оказывать помощь при инсульте, были снижены.

Когда программа медицинских гарантий на 2020 год установила минимальные, но более реалистичные ограничения для лечения пациента с инсультом, мы сделали большой шаг вперед. Ранее пациентов с инсультом доставляли в больницы, где даже не было нейровизуализации. Как пациентов лечили без нее — мы не знаем.

Для эффективной терапии врач должен знать, какой вид инсульта у пациента. Лечение ишемического инсульта отличается от лечения внутримозгового или субарахноидального кровоизлияний. Именно нейровизуализация (КТ и МРТ) помогает дифференцировать, какой это вид инсульта. Сейчас невропатолог или нейрохирург обязательно должен осмотреть пациента с инсультом. Раньше лечить такого пациента мог даже терапевт, а это – недопустимо.

— На что именно может рассчитывать пациент с инсультом?

— В гарантированный пакет услуг входит:

диагностика (компьютерная томография, МРТ, ангиография, экстренные лабораторные исследования);

проведение тромболитической терапии (ишемический инсульт);

интенсивное, включая хирургическое, лечение геморрагического инсульта;

круглосуточный мониторинг состояния пациента;

начало вторичной профилактики инсульта;

реабилитационная помощь в остром периоде.

При лечении ишемического инсульта эффективной является тромболитическая терапия или тромболизис – введение специального лекарственного средства – тромболитика, который растворит тромб в мозге. Эту процедуру следует проводить в первые 4,5 часа после появления симптомов. Ранее доступ к ней был ограничен. Сейчас все законтрактованные больницы имеют возможность и должны проводить такую терапию пациентам с инсультом.

Пациент, которому провели тромболизис, имеет на 10-15% ниже риск умереть в течение следующих 5 лет. А в течение 6 месяцев — на 10-15% ниже риск стать человеком с инвалидностью. Это терапия, которая помогает уменьшить инвалидность в краткосрочном периоде и смертность в долгосрочном периоде.

В 2017 году количество тромболизисов при ишемическом инсульте составляло 0,5%, в 2018 году это число выросло до 0,9% среди всех ишемических инсультов.

В 2020 году после начала работы программы медицинских гарантий количество тромболизисов выросло до 1,3-1,4%. Это также достижение, которым можно гордиться. Ведь все больше пациентов получают доступ к тромболитической терапии.

— Какие основные проблемы в контексте терапии инсульта есть у больниц сегодня?

— Наибольшие — недостаточное обеспечение оборудованием и потребность в повышении квалификации медицинского персонала. Системе здравоохранения Украины стоит финансировать материально-техническую базу и обучать специалистов – врачей, медсестер, персонал для реабилитации.

Существует еще один тип лечения ишемического инсульта — эндоваскулярное вмешательство, или механическая тромбэктомия. Она проводится в течение 6 часов после появления симптомов. Используют ее при тяжелых инсультах вследствие окклюзии (полного закрытия) крупного мозгового сосуда, например, внутренней сонной артерии или начальных сегментов средней мозговой артерии.

Проводить механическую тромбэктомию могут лишь специальные специалисты, прошедшие подготовку и, к сожалению, в Украине таких очень мало. Пока НСЗУ не оплачивает проведение этой процедуры. На сегодня в Украине проводится не более 100-120 таких процедур ежегодно, а это очень мало. Потребность в них значительно больше. Качество лечения ишемического инсульта в государстве можно назвать хорошим, если 15% пациентам проведена тромболитическая терапия и 5% – механическая тромбэктомия.

Если в 2019-м году в Украине было почти 104 тыс. ишемических инсультов, то должно быть проведено не менее 15 тыс. тромболитических терапий и 5-5,5 тыс. механических тромбэктомий.

За 9 месяцев в Украине произвели около 1200 тромболизисов и 100 тромбэктомий. У нас проводится в 10 раз меньше тромболизисов, чем нужно, и примерно в 50 раз меньше механических тромбэктомий. Такое положение вещей и приводит к инвалидности и госпитальной летальности.

— Сколько нужно времени, чтобы научить врача делать тромболизис и тромбэктомию?

– В квалификационных характеристиках врача-невропатолога указана помощь пациенту с инсультом. А основной вид лечения пациента с ишемическим инсультом — это и есть тромболизис.

Конечно, есть врачи, которые никогда такой процедуры не проводили и даже не видели, как это делается. Для этого существуют тренировочные школы. Одна из таких школ — это Полтавский инсультный симуляционный центр, который действует на базе Полтавской областной клинической больницы имени В. Н.Склифосовского. Это – двухдневный тренинг-симуляция, во время которого слушатели обучаются основным принципам лечения инсульта в самом остром периоде, инсультным шкалам, оценке нейровизуализации (КТ и МРТ), и, собственно, проведению тромблизиса.

Эти тренинги уже прошли врачи и медсестры из 22 регионов Украины, ведь инсульт лечит не только врач, а команда — врач и медсестра.

Мы провели анализ после проведения таких школ в 2018 году и увидели, что в тех больницах, где врачи учились на базе Полтавского инсультного симуляционного центра, в 2019 году вырос процент тромболизисов на 206%.

В то время по всей Украине количество тромболизисов выросло на 90%. Это достижение, и мы видим, что это также влияет на выживаемость пациентов и качество жизни после инсультов.

Проводить механическую тромбэктомию согласно европейским рекомендациям может врач-нейрохирург, врач-радиолог или врач-невропатолог, прошедший тренировку по эндоваскулярным вмешательствам. В Украине сейчас эту манипуляцию проводят, прежде всего, интервенционные нейрохирурги, которые прошли обучение на базе НМАПО имени П. Л. Шупика. Это — трехмесячные курсы.

Я надеюсь, что в ближайшее время начнется бум на обучение специалистов такой процедуре. И мы также надеемся, что эта процедура станет стандартом лечения ишемических инсультов в Украине, как сейчас есть во всем мире.

– Назовите, пожалуйста, ТОП-5 больниц в Украине, что наиболее подготовленные к лечению пациентов с инсультом? 

— По критерию количества проведенных тромболизисов и организации медицинской помощи — это:

22 отделение Винницкой областной клинической психоневрологической больницы им. академика А. И. Ющенко.

Они проводят тромболитическую терапию, у них есть реабилитация. На протяжении многих лет это отделение является образцом организации работы именно инсультного блока в Украине. Но есть и один недостаток – в этой больнице не проводят эндоваскулярные вмешательства.

Центральная городская клиническая больница г. Сумы.

Это лидер по количеству тромболитических вмешательств, и они также проводят эндоваскулярные вмешательства и оказывают нейрохирургическую помощь.

Белоцерковская городская больница №2.

Этот центр оказывает помощь именно тромболитической терапией, и у них есть договор с эндоваскулярной службой – с Научно-практическим центром эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины.

Одесская областная клиническая больница.

Это также многопрофильная больница, где проводят все виды вмешательств.

Клиническая больница скорой медицинской помощи в Львове.

На сегодняшний день эта больница является одним из лидеров в Украине по количеству пролеченных пациентов с инсультом. Больница предоставляет полный спектр видов помощи с ишемическим и геморрагическим инсультами.

Можно сказать, что это – лидеры среди государственных (коммунальных) лечебных учреждений в лечении пациентов с инсультом.

– Зачем нужна сеть специализированных инсультных заведений? 

— Сеть инсультных учреждений — это сотрудничество инсультных учреждений по всей стране и слаженное функционирование различных уровней оказания помощи пациентам. Если все заведения будут работать одинаково качественно, то и качество оказания помощи будет в целом высоким.

В крупных городах должны быть и инсультные блоки, и инсультные центры. Инсультные центры создаются из расчета один центр на один миллион населения. А один инсультный блок — на 250 тысяч населения. Инсультный блок может оказывать те услуги, что оказывает инсультный центр, но пациентам, которым не нужны высокотехнологичные, такие как нейрохирургические или эндоваскулярные вмешательства.

Еще один уровень оказания помощи — это больницы, готовые к лечению инсульта, где соблюдаются минимальные требования к лечению пациентов, и которые должны располагаться там, где нет возможности построить инсультный центр или блок. Больницы должны гарантировать доступ к помощи всем пациентам, в том числе из сельской местности.

Инсультный центр координирует работу как инсультных блоков по региону, так и больниц, готовых к лечению инсультов. Если возникают вопросы по переводу пациента в инсультный центр для нейрохирургического или эндоваскулярного вмешательства, то инсультные блоки знают, в какой центр они могут обратиться.

Например, они могут отправить информацию о пациенте – и инсультный центр принимает этого пациента. А после того, как будет проведено вмешательство, пациент может вернуться в инсультный блок, где он находился до этого, чтобы разгрузить кровати инсультного центра.

Сеть – это активный организм, в котором пациенты могут двигаться с низшего звена к более высокому уровню. И врачи могут обмениваться опытом, а врачи инсультных центров также оказывают учебную помощь врачам из инсультных блоков и больниц, готовым к лечению инсульта.

– В каких странах такие сети специализированных инсультных центров эффективно функционируют? 

– Лучшими в мире сетями могут похвастаться Германия, Австрия и Швейцария. Однако в соседних нам странах Польше, Чехии и Словакии также очень хорошо налажена работа сети инсультных блоков и центров.

– Если будет принята нормативно-правовая база и в ней будет прописано создание такой сети инсультных центров в Украине – сколько времени это займет? 

— Примерно до 5 лет. Такие инсультные центры и блоки должны быть соответственно оборудованы, а специалисты – достаточно квалифицированными. На это нужно время.

– Несмотря на то, что нормативно-правовая база не принята, как проводится/будет проводиться оценка оказания медицинской помощи пациенту с инсультом? 

– На сегодня стандартом оценки оказания помощи пациентам с инсультом является инвалидность и смертность пациента на 90 день. Такая оценка проводится не во всех больницах Украины и не является основным требованием НСЗУ. Пока этот анализ делают больницы, которые сами хотят выяснить качество оказания помощи в своем медицинском учреждении. Это – клиническая оценка, которая показывает, как выходят пациенты после проведенного лечения.

Некоторые данные НСЗУ уже отслеживает, например, процент пациентов, которым проведена нейровизуализация в первые 60 минут после поступления человека в больницу. Чтобы оценка качества оказанной помощи пациенту с инсультом происходила объективно, НСЗУ разрабатывает более четкие критерии, которые будут использоваться уже в 2021 году.

Автор: Леся Дяк

Источник: «Украинская правда. Жизнь»

Перевод: BusinessForecast.by (читайте также канал BusinessForecast.by в Яндекс Дзене)

При использовании любых материалов активная индексируемая гиперссылка на сайт BusinessForecast.by обязательна.

Читайте по теме:

Оставить комментарий